Katarzyna Pinkosz: Co roku morfologia jest konieczna? Nawet jeśli nie mamy żadnych objawów choroby?
Prof. Piotr Kuna, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi: Morfologia pozwala błyskawicznie – w ciągu kilku godzin – wskazać na groźne choroby. Takie jak niedokrwistość, gdy mamy obniżony poziom hemoglobiny we krwi; niedobory żelaza i niedobory kwasu foliowego, gdy krwinki mają nieprawidłowy kształt; zaburzenia krzepnięcia krwi – jeśli mamy małą liczbę płytek krwi, które są odpowiedzialne za to, żeby krew prawidłowo krzepła. Obecność nieprawidłowych form komórek immunologicznie kompetentnych, jak limfocyty, może wskazywać na rozwój chorób nowotworowych, np. chłoniaków czy białaczek. Z kolei podwyższona liczba eozynofilów może świadczyć o chorobach alergicznych, astmie oskrzelowej, czy chorobach eozynofilowych. Zbyt mała liczna liczba limfocytów może wskazywać na zespoły niedoborów odporności czy HIV, z kolei ich zbyt duża liczba wskazuje często na stany zapalne.
Liczba informacji, jaką możemy uzyskać z morfologii, jest ogromna. Przynajmniej raz w roku każdy z nas powinien wykonać takie badania. Jest jednak jeden warunek: zawsze powinna być wykonana ocena składu komórkowego, czyli tzw. rozmaz.
Jednym z takich parametrów, które można zbadać w morfologii, są eozynofile. Dlaczego są tak ważne?
Eozynofile to komórki tzw. kwasochłonne. Odgrywają one kluczową rolę w wielu procesach biologicznych – są m.in. odpowiedzialne za utrzymanie prawidłowej odporności, odporność przeciwnowotworową, prawidłowy przebieg ciąży ale też za wiele chorób zapalnych, jak astma, POChP, zapalenie zatok z polipami nosa, choroby alergiczne, zapalenie przewodu pokarmowego, stany zapalne skóry, choroby pasożytnicze.
Podwyższona liczba eozynofilii powinna skłonić lekarza do poszukiwania przyczyn i leczenia przyczyn podwyższonej eozynofilii, by nie doszło do powikłań. Eozynofile zawierają silnie toksyczne ziarnistości – uwalniają je do tkanek. Gdy jest ich wiele – uszkadzają tkanki. Może dojść do uszkodzenia płuc, serca, przewodu pokarmowego, nerek, skóry, a nawet ośrodkowego układu nerwowego, czyli mózgu.
Nie można lekceważyć podwyższonego poziomu eozynofilii?
Nie wolno tego lekceważyć. Trzeba poznać przyczynę. Może się zdarzyć, ze jest to po prostu czynnik idiopatyczny, czyli – taka czyjaś cecha. Jednak na 100 pacjentów, będzie może pięciu, u których podwyższona liczba eozynofilów nie będzie związana z żadną chorobą. U pozostałych 95 proc. podwyższona liczba eozynofilii będzie miała przyczynę chorobową.
Najczęściej jest nią alergia i astma?
Obecnie tak – alergia jest najczęstszą przyczyną podwyższonej liczby eozynofilów.
Jak dziś powinno się leczyć alergię i astmę?
Współczesne nowoczesne leczenie jest przede wszystkim leczeniem kompleksowym; składa się z podstawowych kwestii, jak edukacja pacjenta – musi on zrozumieć, na czym polega jego choroba, że jest ona przewlekła, na dziś nieuleczalna, zmienna w przebiegu, to znaczy – mogą być okresy lepsze, z mniejszą ilością objawów, i gorsze.
Konieczne jest unikanie tego, co szkodzi – jeśli to tylko możliwe. Przykład: alergia na orzeszki – nie wolno ich jeść. Gorzej w przypadku alergii na kurz, gdyż nie da się go całkowicie uniknąć. Dlatego taką alergię trzeba leczyć i są różne sposoby leczenia. Pierwszy to leczenie immunologicznie, poprzez podawanie szczepionek, które powodują, że mając alergię na kurz zaczniemy go tolerować.
Druga droga to leczenie farmakologiczne – składa się ono z różnych metod. Jest leczenie objawowe, leczenie przeciwzapalne i – najnowszy rodzaj –modyfikujące przebieg choroby, czyli terapie biologiczne.
Czy nieleczona alergia przejdzie w astmę?
Mamy na ten temat dobre dane – u ok 30 proc. pacjentów nieleczona alergia przechodzi w astmę.
W Polsce mamy dostęp do nowoczesnych metod leczenia astmy – jesteśmy jednym ze światowych liderów w leczeniu. Są to leki bardzo skuteczne. Problem polega na tym, że gdy pacjent te leki przyjmuje, to objawy mijają. Wielu pacjentom wydaje się, że gdy nie ma już objawów, to można przestać przyjmować leki. Niestety, nie – leki trzeba nadal przyjmować, choć w minimalnej skutecznej dawce.
Podobnie gdy pacjent ma cukrzycę i wyrówna poziom cukru – nie może przecież przestać przyjmować leków przeciwcukrzycowych. Również jeśli pacjent ma nadciśnienie, i je unormuje, to też nie może przestać przyjmowania leków na nadciśnienie. Podobnie jest w astmie. Jeśli astma wejdzie w okres dobrej kontroli objawów, to zmniejszamy dawki leków do tzw. minimalnej dawki kontrolującej chorobę.
Powiem, jak to wygląda: mam grupę pacjentów, którzy od lat przyjeżdżają do mnie co ok. 3 miesiące na kontrolę, nawet jeśli nie mają żadnego zaostrzenia choroby. Modyfikuję leczenie, sprawdzam ich stan i widzę, że choroba nie postępuje, gdyż jest leczona. A są też tacy pacjenci, którzy przyjdą raz, dostaną leki, ich stan poprawia się i… wracają dopiero po kilku katach – w stanie o wiele gorszym, bo choroba nie była leczona.
Często stosowanymi lekami w astmie są sterydy wziewne. Zdarza się, że pacjenci je odstawiają, z obawy przed skutkami ubocznymi.
Jak wspomniałem, jedną z grup leków stosowanych w alergii i astmie są leki przeciwzapalne – przede wszystkim miejscowo działające sterydy. Podajemy je do nosa (gdy pacjent ma nieżyt nosa, zapalenie zatok) lub w postaci inhalacji w przypadku astmy oskrzelowej. Jeśli te leki są stosowane w zaleconych dawkach, to pacjentom tylko pomagają, nie szkodzą. Na pewno nie wolno stosować długotrwale sterydów doustnych, domięśniowyh, dożylnie – zwiększają one 3-5 razy ryzyko zgonu.
Pacjenci steroidów wziewnych często nie lubią, za to wielu z nich chętnie stosuje leki rozszerzające oskrzela..
Bo są to leki, które błyskawicznie pomagają. Ale nie zawsze to, co od razu pomaga, jest dobrym rozwiązaniem. Przykład: boli nas głowa. W większości przypadków jest to naczynioruchowy ból głowy, który mija po przyjęciu leku przeciwbólowego. Jeśli jednak przyczyną bólu głowy jest glejak, to gdy przyjmiemy lek przeciwbólowy, ból może minąć, ale nie wyleczy to glejaka.
Podobnie jest w przypadku astmy. Jeśli w oskrzelach toczy się przewlekły proces zapalny, mamy utrwaloną chorobę, to musimy ją leczyć. Leki objawowe, rozszerzające oskrzela, są fantastyczne, bo pomagają natychmiast. Czasem to jest konieczne. Astma jest jednak reakcją obroną organizmu przed tym, co znajduje się w powietrzu, a nam szkodzi: w wyniku tego dochodzi do skurczu i zwężenia oskrzeli. Jeśli podamy lek rozkurczowy, to rozszerzymy oskrzela, czyli będzie jeszcze większe obciążenie oskrzeli tym, co nam szkodzi. Doprowadzi to w końcu do przełomu, bardzo poważnego zaostrzenia choroby i pogorszenia. Dlatego konieczne jest przyjmowanie przewlekle leków przeciwzapalnych, by wyciszyć stan zapalny toczący się oskrzelach.
Nie ma dziś jeszcze metody, by wyleczyć stan zapalny toczący się w oskrzelach?
Być może takim sposobem leczenia będzie wczesne zastosowania terapii biologicznych w niektórych typach astmy, po jej dokładnym rozpoznaniu i zbadaniu endotypu. Myślę, że to jest kwestia najbliższych 20 lat. Za 20 lat będziemy mieli o wiele szersze możliwości skutecznego leczenia astmy.