- W Polsce już dwa lata funkcjonuje rządowy program leczenia in vitro. Dzięki programu urodziło się już ponad 15 tys. dzieci.
- Poważnym brakiem programu jest brak rejestru oraz systemu kontroli i oceny jakości pracy klinik, co pokazałoby, jak pracują kliniki i ułatwiłoby wydawanie publicznych pieniędzy. Rejestry są tworzone nie po to, żeby karać, ale po to, żeby poprawić efekty leczenia, bo wszyscy mogą uczyć się na błędach.
- Niedawne pomylenie zarodków w Szpitalu Południowym mogło nie być jedynym takim przypadkiem w Polsce. W Wielkiej Brytanii, gdzie są dostępne wszystkie dane, notuje się co roku kilka tego typu incydentów, przy czym pomylenie komórek rozrodczych to najpoważniejsza pomyłka, która może się zdarzyć się w laboratorium embriologicznym – mówi prof. Rafał Kurzawa.
Katarzyna Pinkosz, NewsMed: Pomylenie zarodków przy procedurze in vitro: niedawno opinię publiczną zbulwersowała kolejna afera związana ze Szpitalem Południowym, gdzie pacjentce wszczepiono nie jej zarodek. Tak poważne błędy zdarzają się podczas in vitro?
Prof. Rafał Kurzawa, kierownik Katedry i Zakładu Ginekologii i Zdrowia Prokreacyjnego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii: Tego typu zdarzenia powinny być analizowane bardzo merytorycznie i w swoistej ciszy, dopóki nie zostanie ustalona przyczyna. Taka sytuacja nie powinna mieć miejsca, a jej rzetelne sprawdzenie powinno służyć przede wszystkim poprawie jakości leczenia. Wszyscy powinniśmy się uczyć na błędach.
Nie dysponujemy w Polsce wiarygodnymi danymi pokazującymi, jak często dochodzi do tego rodzaju pomyłek, a mówimy w tym przypadku o bardzo poważnych zdarzeniach.
Mogę posłużyć się przykładem Wielkiej Brytanii, bo tam takie dane są dostępne: tego typu incydenty zdarzają się z częstością kilku rocznie, przy czym pomylenie komórek rozrodczych to najpoważniejsza pomyłka, która może się zdarzyć się w laboratorium embriologicznym.
Rządowy program in vitro: brak rejestru to poważny mankament
Czyli pomylenie zarodków przy in vitro to nie jest wyjątek? To znaczy, że kilka razy rocznie w Polsce też tak może się zdarzyć?
Prawdopodobieństwo jest naprawdę bardzo niewielkie, ale nie mamy żadnych wiarygodnych danych na ten temat.
Nie mamy danych na ten temat? Dlaczego?
Szpital Południowy nie ukrył tego i znalazł rozwiązanie, które w zaistniałej sytuacji mógł zastosować. Można dyskutować, czy była to optymalna droga wyjścia, ale z punktu widzenia pacjentki na pewno tak. Nie zmienia to faktu, że do tego błędu w ogóle nie powinno dojść. Najważniejsze jest jednak transparentne rozwiązanie problemu w tak trudnej sytuacji.
Niestety, w Polsce nie funkcjonuje system gromadzenia danych pozwalający monitorować jakość leczenia niepłodności. To poważna luka systemowa.
Mamy przepisy regulujące leczenie niepłodności. Mamy program finansowany ze środków publicznych, który znacząco zwiększył dostępność terapii. Brakuje jednak tego, co jest równie istotne – rejestru oraz systemu kontroli i oceny jakości pracy klinik. To szerszy problem, bo nie dotyczy tylko programu leczenia niepłodności. Najlepszym narzędziem do kontroli prawidłowości finansowania i – w pewnym stopniu – uzdrowienia finansów publicznych powinna być kontrola jakości leczenia i kierowanie środków do ośrodków zapewniających najwyższą jakość opieki. W każdej dziedzinie medycyny, w każdej procedurze, istnieją metody pozwalające monitorować jakość leczenia i wykorzystywać te dane do systematycznej poprawy standardów opieki. A za tym powinien iść pieniądz publiczny.
Jest więc rządowy program leczenia niepłodności metodą in vitro, kliniki otrzymują pieniądze, ale do końca nie wiemy, czy dostają je na pewno te, które leczą najlepiej. Bo nie wiemy, jaka jest efektywność programu, czyli czy te pieniądze są zawsze dobrze wydane?
Uważam, że rządowy program jest ogromną wartością – z punktu widzenia pacjenta, dostępu do leczenia, rozwiązywania problemu par, które cierpią z powodu niepłodności. Jest to też element odpowiedzi na wyzwania demograficzne, przed którymi stoi Polska.
Jednak jako Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii od samego początku, gdy tylko rozpoczęliśmy rozmowę na temat regulacji prawnych związanych z leczeniem niepłodności, zaczęliśmy zwracać uwagę, że niezbędne jest utworzenie krajowego rejestru. Powinien on obejmować wprowadzanie danych embriologicznych i danych klinicznych. I jeszcze jedna ważna rzecz: rejestr powinien być prowadzony przez ośrodki w trybie rzeczywistym.
W trybie rzeczywistym – to znaczy?
To znaczy – nie można do rejestru wpisywać danych retrospektywnie, po zakończeniu leczenia: na przykład wprowadzając kilkadziesiąt danych kilka dni później. Dane powinny być wprowadzane do rejestru w trakcie leczenia, na etapie, na którym w danej chwili jest ono realizowane w ośrodku. To w nieprawdopodobny sposób zwiększa bezpieczeństwo leczenia i zmniejsza ryzyko pomyłki. To jest też narzędzie do kontroli jakości leczenia, gdyż dane te zawierają pewne kluczowe parametry, po których można obiektywnie zweryfikować, czy dana klinika leczy „dobrze”.
Można sprawdzić, czy klinika leczy dobrze, nie patrząc na liczbę dzieci urodzonych z in vitro?
Poród jest oczywiście najważniejszym miernikiem skuteczności leczenia, bo ostatecznym celem jest urodzenie dziecka. Trzeba jednak uważać, by nie oceniać klinik wyłącznie na podstawie liczby porodów w danym momencie. Rządowy program działa od połowy 2024 roku, więc dopiero teraz zaczynamy widzieć jego pełniejsze efekty — najpierw jest leczenie, potem ciąża, która trwa około dziewięciu miesięcy.
Poza tym nie każda pacjentka ma transfer zarodka od razu. Czasem trzeba to odroczyć ze względów bezpieczeństwa, na przykład przy ryzyku zespołu hiperstymulacji jajników. Innym razem zarodki są najpierw badane genetycznie, np. w ramach genetycznej diagnostyki preimplantacyjnej, albo pacjentka wymaga dodatkowego przygotowania specjalistycznego, jak na przykład w endometriozie. To oznacza, że część porodów pojawi się w statystykach później. Sama ich liczba jest więc bardzo ważna, ale nie mówi jeszcze wszystkiego o jakości leczenia. To pokazuje też jak trudno oceniać jakość leczenia niepłodności metodą in vitro.
W tym bardzo pomógłby rejestr, który gromadzi bardzo wiele istotnych danych równocześnie. Brak rejestru to poważny mankament naszego programu. Nie możemy dobrze kontrolować jakości leczenia, a więc mamy też problemy i nieporozumienia, w tym dotyczące rozdziału środków finansowych dla ośrodków.
Są prowadzone prace nad stworzeniem takiego rejestru? Bardzo potrzebnego, skoro to rządowy program i publiczne pieniądze?
Na pewno są plany stworzenia rejestru i po ostatnim spotkaniu Rady do spraw Leczenia Niepłodności wiem, że są one dość priorytetowe w Ministerstwie Zdrowia.
W mojej opinii pieniądze powinny iść za pacjentem i powinny trafiać do ośrodków, które rzeczywiście osiągają dobre i bardzo dobre wyniki, a nie tych, które najskuteczniej promują się w mediach społecznościowych i mają najbardziej atrakcyjny sposób prezentacji „skuteczności” na Instagramie. Pacjenci powinni mieć dostęp do obiektywnych, publicznych danych pokazujących, jak skutecznie konkretny ośrodek leczy. Jeśli dane byłyby wprowadzone w trybie rzeczywistym, to byłyby odporne na błędy i manipulacje.
Stworzenie krajowego rejestru to moje marzenie, lecz mimo wielu dyskusji nie udało nam się jako środowisku jeszcze tego wdrożyć. Nie wiem, dlaczego. Może też ktoś boi się politycznego wybrzmienia słowa „rejestr”?
Tak jak mówiłem wcześniej, rejestr w istotny sposób zwiększyłby bezpieczeństwo leczenia. Jego wprowadzenie zmniejszyłoby ryzyko jakiegokolwiek błędu, w tym laboratoryjnego.
Efekty rządowego programu in vitro: 15 tysięcy dzieci urodzonych w ciągu 2 lat
Powiedzmy o plusach. Dzięki programowi urodziło się już ponad 15 tysięcy dzieci. I to jest niewątpliwy sukces.
To świetny program, który jak najbardziej powinien być realizowany. Jest skuteczny, a efektywność leczenia niepłodności w Polsce jest dobra w porównaniu do innych krajów europejskich, łącznie z tymi wiodącymi. Program ma dużą zaletę: jest bardzo szeroki, dostępny, również dla par o nieco gorszym rokowaniu, bo nie widzę powodów, dla których mielibyśmy różnicować dostęp do programu dla tych osób, które mają większą i mniejszą szansę na ciążę.
Program oferuje dostęp do leczenia niepłodności również w sytuacjach, które są rzadko w Europie refundowane, takich jak możliwość skorzystania z gamet od dawców: dotyczy to (w przypadku komórek jajowych) kobiet do 45. roku życia. Druga rzecz to kwestia zabezpieczenia komórek w przypadku leczenia onkologicznego, czyli tzw. onkopłodność. Sam fakt objęcia tych procedur finansowanie publicznym jest olbrzymią promocją zabezpieczenia płodności osób, u których rozpoznano chorobę onkologiczną.
Onkopłodność: zabezpieczenie płodności w rządowym programie in vitro
W Polsce jest jednak duży problem zarówno w kwestii niedoinformowania lekarzy, jak i pacjentów, że takie możliwości istnieją. A przecież w leczeniu choroby onkologicznej chodzi o to, żeby chorobę leczyć, ale jednocześnie jednak nie pozbawić pacjenta możliwości posiadania dziecka. Niestety, świadomość pacjentów jest niewielka, wciąż pokutuje mit, że lecząc raka „uciekam przed śmiercią”. A przecież w większości przypadków choroba nowotworowa staje się dziś chorobą przewlekłą: mamy w tym obszarze ogromny postęp. Wyleczenie powinno polegać na życiu w pełnym dobrostanie, którego płodność jest częścią.
Bardzo ważne jest, żeby pacjenci zrozumieli, że mają prawo do zachowania płodności, że odpowiednio zaplanowane procedury jej zabezpieczenia nie wpływają negatywnie na skuteczność leczenia onkologicznego, ani na rokowanie i szanse przeżycia. Niektórzy lekarze wciąż jednak opierają swoje myślenie na stereotypach, nie kierują pacjentów na ścieżkę zabezpieczenia płodności.
Mimo że program funkcjonuje, lekarze i pacjenci onkologiczni nie zawsze o tym wiedzą?
A wie pani, ile procent osób chorych onkologicznie zabezpiecza płodność? To zależy od województwa, ale średnio jest to od 2 do 5 procent!
Lekarze nie informują o tym pacjentów, czy pacjent z chorobą nowotworową jest tak przerażony, że nie myśli o tym, że po leczeniu onkologicznym może normalnie żyć?
Sam chciałbym poznać wyniki badania socjologicznego, które odpowiedziałyby na pytanie, dlaczego tak jest. Chylę czoła przed tymi ośrodkami onkologicznymi, które taką wiedzę promują. To jednak wciąż dość rzadkie przypadki. A przecież dotyczy to wielu młodych kobiet, które np. zachorowały na raka piersi. Często też na choroby nowotworowe (nasieniaka) zapadają młodzi mężczyźni. Rokowanie w wielu sytuacjach jest dobre, można myśleć o dziecku po leczeniu onkologicznym, są zresztą bardzo dobre dane naukowe, które to potwierdzają. Bardzo byśmy chcieli, żeby więcej młodych osób, które zapadają na chorobę nowotworową, wiedziało o tym, że po leczeniu onkologicznym mogą starać się o dziecko i że warto zabezpieczyć płodność.
Niepłodność to w Polsce choroba cywilizacyjna
Niepłodność jest uznawana przez WHO za chorobę cywilizacyjną, również w Polsce jest ona coraz większym problemem. Z czego to wynika i jak ocenia Pan zdrowie prokreacyjne Polaków?
Niepłodność to dziś jedno z najważniejszych wyzwań zdrowia publicznego. Dotyczy około 15-20 proc. par w wieku rozrodczym i wynika z wielu nakładających się czynników, takich jak odkładanie decyzji o rodzicielstwie na później, stylu życia czy szeroko rozpowszechnionych chorób cywilizacyjnych, na przykład otyłość.
Z jednej strony dysponujemy coraz lepszą diagnostyką i nowoczesnymi metodami leczenia, a dzięki publicznemu finansowaniu programu in vitro poprawił się dostęp do terapii. Z drugiej – nadal brakuje powszechnej edukacji dotyczącej seksualności i płodności człowieka oraz działań profilaktycznych, które pozwalałyby wcześniej rozpoznawać problem i skuteczniej mu zapobiegać.
Wierzę, że zdrowie reprodukcyjne powinno być traktowane jako integralny element zdrowia publicznego, a nie wyłącznie problem osób starających się o dziecko.
Czytaj też:
Prof. Zembala: Zacznijmy płacić za jakość w ochronie zdrowia