Prof. Grzegorz Kopeć, Oddział Kardiologiczny Chorób Serca i Naczyń Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Św. Jana Pawła II: Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to jedna z rzadkich postaci nadciśnienia płucnego o szczególnie złym rokowaniu. Polega na postępującym zwężaniu, a następnie zamykaniu się małych tętniczek płucnych, co prowadzi do utrudnionego przepływu krwi przez płuca. Nieleczone prowadzi do zgonu średnio w ciągu 2-3 lat.
W przeciwieństwie do nadciśnienia tętniczego, które rozpoznajemy w prosty sposób przez pomiar za pomocą mankietu umieszczonego na ramieniu, nadciśnienie płucne można rozpoznać jedynie poprzez bezpośredni pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej, do czego służą specjalne cewniki.
Badanie, w którym rozpoznaje się nadciśnienie płucne nazywa się cewnikowaniem prawostronnym serca.
Tętnicze nadciśnienie płucne często jest nazywane chorobą niewidzialną. Jak długo można tej choroby nie zauważyć? Dlaczego diagnoza pada tak późno?
Objawy choroby nie są swoiste. Głównie występuje zmęczenie i nietolerancja wysiłku fizycznego, stale postępująca. Często pacjenci wiążą ją z brakiem wytrenowania, przybraniem na wadze, przepracowaniem, przez co odkładają na później wizytę u lekarza. Jeśli już pacjent trafi do lekarza, to w pierwszej kolejności jest diagnozowany w kierunku częstych chorób, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc. Dopiero gdy wyniki badań w kierunku tych chorób są negatywne lub leczenie nie jest skuteczne, pojawia się myśl o rzadkich chorobach, jak np. tętnicze nadciśnienie płucne.
Ciężkość TNP określamy często za pomocą czterostopniowej klasyfikacji WHO – im większy stopień tym choroba jest bardziej zaawansowana.
W klasie czwartej duszność występuje przy najmniejszym wysiłku. W momencie, kiedy występują pierwsze objawy choroby, pacjenci zazwyczaj są w klasie II, tzn. mogą wejść po schodach na drugie piętro, ale przed dalszym wysiłkiem muszą odpocząć. Niestety rozpoznanie jest stawiane zwykle kilkanaście miesięcy później, kiedy pacjent znajduje się w III klasie WHO – już wejście na drugie piętro musi być poprzedzone odpoczynkiem.
Jak wygląda życie pacjenta z tętniczym nadciśnieniem płucnym?
Główne objawy to nietolerancja wysiłku fizycznego, łatwe męczenie się, osłabienie. Te objawy stopniowo się nasilają i uniemożliwiają uprawianie sportu, wykonywanie pracy zawodowej. Następnie niemożliwe staje się wykonywanie codziennych aktywności, aż wreszcie nawet podstawowych czynności jak mycie się, spożywanie posiłków czy rozmawianie. Wraz z postępem choroby tworzą się obrzęki na kończynach dolnych, czasem dochodzi do wodobrzusza. Nieraz dochodzi do nawracających omdleń.
Jak przebiega opieka nad pacjentem, który trafia do Pana ośrodka w Krakowie i słyszy diagnozę tętniczego nadciśnienia płucnego?
Pacjenci kierowani są do szpitala, w którym pracuję (Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Św. Jana Pawła II), przez lekarzy różnych specjalności. Część pacjentów jest kierowana do poradni, a niektórych chorych, zwłaszcza gdy występują bardzo niepokojące objawy, lekarze kierują bezpośrednio na oddział. Ważna jest współpraca ośrodka nadciśnienia płucnego ze szpitalami w regionie umożliwiająca bezpośredni kontakt. W wielu przypadkach pacjenta trzeba przyjąć do ośrodka referencyjnego niezwłocznie i rozpocząć leczenie jak najszybciej. Diagnostyka jest dosyć szczegółowa, obejmuje między innymi badanie EKG, echokardiografię, scyntygrafię płuc (w celu poszukiwania zatorowości płucnej), tomografię komputerową płuc i wreszcie cewnikowanie serca, które jest niezbędne do postawienia rozpoznania.
Obecnie opiekujemy się w Krakowie blisko 250 pacjentami z TNP, każdy przypadek jest trochę inny, wymaga nieco innego podejścia.
Charakterystyczne jest to, że pacjenci jeszcze przed rozmową z lekarzem dużo wiedzą na temat tej choroby, korzystając z zasobów internetowych. Informacje z Internetu budzą w nich duży niepokój. My staramy się zawsze mówić o nadziei zwłaszcza, że mamy nowe leki.
Oceniamy też nowe cząsteczki w ramach badań klinicznych. Pacjenci, którzy do takiego badania się zakwalifikują, czasem dostają szansę na znaczną poprawę.
Z perspektywy klinicysty, który pracuje z osobami chorymi na tętnicze nadciśnienie płucne: jakie systemowe zmiany mogłyby im pomóc?
Dostępność leków swoistych dla TNP zapewnia program lekowy NFZ. Przełomowy dla naszych chorych był rok 2018, kiedy udało się wprowadzić refundację terapii maksymalnej złożonej z trzech leków. Ale postęp medycyny biegnie w zawrotnym tempie i program musi ten rozwój uwzględniać, łącznie z refundacją najnowocześniejszych terapii, również tych bardzo drogich. W przypadku tętniczego nadciśnienia płucnego, liczba potencjalnych beneficjentów leczenia jest nieduża, ponieważ TNP to choroba rzadka. W Polsce mamy ok. 1300 dorosłych z TNP.
Należy jednak podkreślić, że leki to nie wszystko. Ważne jest też wsparcie socjalne i psychologiczne pacjentów. Niezbędny jest też dostęp do rehabilitacji. Tego program lekowy nie obejmuje. Tu jest potrzeba opieki skoordynowanej.
TNP jest chorobą nieuleczalną, ale są terapie, dzięki którym pacjenci mogą czuć się lepiej i dłużej żyć. Na czym one polegają? Które z nich są dostępne w Polsce?
Potwierdzam, dotychczas tętnicze nadciśnienie płucne to choroba nieuleczalna, poza sytuacją, kiedy u chorego wykonuje się przeszczepienie płuc. Wówczas jest wyleczony z nadciśnienia płucnego, ale pojawiają się dodatkowe obciążenia związane z posiadaniem przeszczepionego narządu.
Obecnie w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia mamy leki z trzech grup terapeutycznych. Większość jest podawana w tabletkach, ale jeśli nie są one skuteczne, konieczne jest zastosowanie leków z grupy prostacykliny podawanych dożylnie lub podskórnie w sposób ciągły. Dwie tabletki plus „lek w pompie” to dotychczas terapia maksymalna.
Niestety u większości pacjentów nie jest ona wystarczająca. Nową terapią, obecnie dostępną tylko na zasadzie terapii ratunkowej, jest sotatercept, który najpewniej zmieni oblicze tej ciężkiej choroby.
Za nami badanie Zenith 3 z udziałem pacjentów, którzy przyjmowali sotatercept. O tym badaniu zrobiło się głośno z powodu bardzo dobrych wyników. Czy może Pan opowiedzieć więcej o tym badaniu? Czym ta nowoczesna terapia różni się od leczenia starszej generacji, biorąc pod uwagę możliwą poprawę stanu pacjenta?
Za nami cała seria badań z „uniwersum” sotaterceptu. Wszystkie mają ciekawe akronimy kojarzące się – chyba nie bez przyczyny – z kosmosem: SPECTRA, PULSAR, STELLAR, ZENITH, HYPERION.
Czy oznacza to, że lek ten jest kosmicznie skuteczny? Tak, wszystkie te badania pokazały jednoznacznie, że sotatercept dodany do już stosowanego leczenia silnie obniża ciśnienie w tętnicach płucnych, zwiększa tolerancję wysiłku, poprawia jakość życia, zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zgonu.
Jest skuteczny nawet u pacjentów, u których choroba trwa długo i u których standardowe leczenie okazało się nieskuteczne. Przykładowo, w badaniu STELLAR, które doprowadziło do rejestracji sotaterceptu w Europie i USA, średni czas trwania choroby u pacjentów wynosił 8 lat. Duża część pacjentów włączonych do tego badania otrzymywała już terapię maksymalną składającą się z dwóch tabletek i leku podawanego w sposób ciągły przez specjalną pompę, podskórnie lub dożylnie. W części przypadków jedyną opcją dla tych chorych było przeszczepienie płuc.
Badanie ZENITH dotyczyło najciężej chorych pacjentów, najbardziej zagrożonych wczesnym zgonem. Tak jak w innych badaniach otrzymywali oni sotatercept lub placebo.
W ostatnich tygodniach dostaliśmy informację, że badanie to przerwano w związku z bardzo pozytywnymi wynikami analizy cząstkowej i w związku z tym wszyscy chętni pacjenci, także ci, którzy otrzymywali placebo, otrzymają terapię sotaterceptem.
Niedawno zakończono także badania HYPERION, które również porównywało sotatercept z placebo. Naukowcy uznali, że nie jest już etyczne kontynuowanie podawania chorym placebo i – podobnie jak w badaniu ZENITH – pacjenci mogą otrzymać aktywną terapię.
Sotatercept jest ważną terapią dla pacjentów, u których maksymalna terapia nie jest skuteczna. Będzie też istotną opcją dla pacjentów, u których leczenie za pomocą dwóch lub trzech tabletek nie dało rezultatu. U tych chorych będziemy wybierać między lekami podawanymi w postaci ciągłej infuzji a sotaterceptem podawanym w postaci zastrzyku podskórnego raz na trzy tygodnie. To ogromna wygoda, tym bardziej, że zastrzyk może wykonać przeszkolony pacjent samodzielnie, w warunkach domowych.