To ok. 1/3, a w Polsce – nawet więcej, bo aż 42 proc. wszystkich zgonów. – Kobiety umierają na serce, nie do końca mają tę świadomość i nie do końca taką świadomość mają często lekarze – mówi w rozmowie dla NewsMed dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego w UJ CM.
Anna Kopras-Fijołek, NewsMed: Nadciśnienie tętnicze to nadal jeden z najważniejszych czynników ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia u kobiet. Polska jest krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego – szczególnie u osób powyżej 40. roku życia. Kobiety postrzegane są często jako osoby o niższym ryzyku sercowo-naczyniowym...
Dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka: To największy błąd – nadciśnienie tętnicze, niezależnie od szerokości geograficznej, jest najsilniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, przyczyną prowadzącą do powikłań i zwiększającą ryzyko zgonu u kobiet. Aż 35 proc. wszystkich zgonów u kobiet jest powodowane chorobami układu krążenia, w tym chorobą niedokrwienną serca, udarem mózgu, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca. Ok. 1/3, a w Polsce – nawet więcej, bo aż 42 proc. wszystkich zgonów. Kobiety umierają na serce, nie do końca mają tę świadomość i nie do końca taką świadomość mają często lekarze. To są statystyki, które można zmienić, jeżeli my wystarczająco wcześnie rozpoznamy te czynniki ryzyka i będziemy je leczyć. Wiele czynników ryzyka bowiem podlega modyfikacji – za pomocą farmakoterapii oraz dzięki zmianie stylu życia.
Do czynników ryzyka należą nadciśnienie tętnicze, podwyższony poziom cholesterolu, brak aktywności fizycznej, otyłość, cukrzyca...
To są klasyczne czynniki ryzyka, które znamy od wielu lat. One są takie same u kobiet, jak i u mężczyzn. Tyle tylko, że – jak się okazało z badań, już ponad 20 lat temu – nadciśnienie tętnicze u kobiet jest silniejszym czynnikiem ryzyka zawału serca niż u mężczyzn. Siła oddziaływania tych klasycznych czynników ryzyka, w tym nadciśnienia, na rokowanie i ryzyko powikłań jest u kobiet większa. Zależność między paleniem tytoniu i chorobą wieńcową, zawałem serca również jest silniejsza u kobiet niż u mężczyzn.
Dużą rolę w prewencji chorób układu krążenia odgrywa aktywność fizyczna – niestety, wiele kobiet prowadzi siedzący styl życia. Gdyby można było to zapisać na receptę, to byśmy pisali właśnie: ruch, aktywność fizyczna. Jak mówił zresztą lekarz króla Stefana Batorego – Wojciech Oczko, żaden lek nie zastąpi ruchu, natomiast ruch może zastąpić nawet kilka leków. Ważna jest też redukcja ciężaru ciała. Nie jednak wystarczy powiedzieć: – Proszę mniej jeść, więcej się ruszać. To musi być zintegrowane działanie.
Mówi się również o czynnikach ryzyka u kobiet, które są mniej rozpoznane i mniej identyfikowane.
Są one związane stricte z naszą biologią – to przebieg okresu ciąży, który jest absolutnie unikalnym czasem. To jest próba wysiłkowa dla kobiety. Czas, który pozwala nam zajrzeć w przyszłość – to, w jaki sposób ta ciąża przebiega pod względem wartości ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy, jest takim spojrzeniem w trochę dalszą przyszłość. Okazuje się bowiem, że przebyte nadciśnienie ciążowe – nawet jeśli ono ustępuje po ciąży, przebyta cukrzyca ciążowa – nawet jeżeli ustępuje po ciąży, sprawia, że te pacjentki są narażone później na większe ryzyko rozwoju powikłań. Specyficznym dla kobiet schorzeniem jest także jedna z częstszych endokrynopatii, czyli zespół policystycznych jajników – on także niesie ze sobą większe ryzyko zarówno otyłości, jak i zaburzeń gospodarki węglowodanowej czy podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.
Niedoceniane czynniki ryzyka, które obecnie „doszusowują” do tych wspomnianych, to: stres, napięcie, depresja, przemoc domowa. To są psychospołeczne czynniki, które coraz częściej identyfikujemy jako te związane z zachorowalnością sercowo-naczyniową.
Nadciśnienie tętnicze ma dużą zależność również od wieku. Jakie są obserwacje w tym zakresie?
Młodzi ludzie myślą, że nadciśnienie dotyczy tylko osób w starszym wieku. Tymczasem w tej grupie ono także się zdarza – u młodych kobiet rzadziej niż u mężczyzn, natomiast specyfika okresu rozrodczego nakłada na nas obowiązek rozpoznawania tej choroby i odpowiedniego leczenia. Byłoby optymalnie rozpoznać chorobę przed ciążą i wdrożyć odpowiednie postępowanie.
U kobiet w wieku średnim następuje zmiana wartości ciśnienia. Tempo tego wzrostu jest znacznie większe po okresie menopauzy, a więc w ok. 50 – 52 roku życia. Tracimy pewną ochronę, którą dają kobiecie estrogeny, wzrasta ciśnienie tętnicze, wzrasta ryzyko sercowo-naczyniowe, duże zmiany następują także w lipoproteinach.
Powyżej 75. roku życia dominuje fenotyp izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego – kiedy mamy duże ciśnienie tętna, duże różnice między skurczowym i rozkurczowym – to jest związane ze wzrostem sztywności tętnic u kobiet i większą prędkością fali tętna. Tutaj wytyczne leczenia wskazują często na potrzebę prowadzenia terapii skojarzonej od początku. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze leczymy, ale nie kosztem rozkurczowych wartości. Musimy pamiętać, że przepływ w tętnicach wieńcowych zachodzi w rozkurczu i tutaj szczególnie przydatne są leki z grupy antagonistów wapnia.
U kobiet zauważalna jest też większa częstość występowania przewlekłej choroby nerek...
U kobiet rzeczywiście częściej w przebiegu nadciśnienia tętniczego dochodzi do przewlekłej choroby nerek. Nerki są jakby wrażliwsze. U kobiet też częściej dochodzi do przerostu koncentrycznego lewej komory, który stanowi preludium do rozwoju niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową.
Kontrola ciśnienia tętniczego na wcześniejszych etapach życia być może zmniejszyć ryzyko rozwoju niewydolności serca czy choroby nerek, ale z pewnością przewlekła choroba nerek, sztywność tętnic są elementami utrudniającymi kontrolę ciśnienia. Koniecznie trzeba odpowiednio dobrać leczenie diuretyczne, sięgać po leki, które są neutralne metabolicznie i mają działanie nefroprotekcyjne. Warto podkreślić, że ten efekt nefroprotekcyjny może wykraczać poza samą kontrolę ciśnienia i nie jest efektem klasy. Znamienną redukcję białkomoczu oraz wzrost klirensu kreatyniny obserwowano w badaniach po dołączeniu do podstawowej terapii hipotensyjnej z użyciem inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów – lerkanidypiny. Dzięki swej unikalnej budowie lerkanidypina ma zdolność blokowania zarówno kanałów wapniowych typu L, które dominują w tętniczce doprowadzającej, jak i kanałów wapniowych typu T, które występują zarówno w tętnicze doprowadzającej, jak i odprowadzającej. Odróżnia ją to od większości antagonistów wapnia, które mają zdolność rozkurczania tętniczek doprowadzających bez wpływu na tętniczki odprowadzające. Skutkiem takiego mechanizmu działania jest obniżenie ciśnienia tętniczego i zwiększenie przesączania kłębuszkowego. Jednak długotrwałe zwiększenie napływu do kłębuszka nerkowego prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego i hiperfiltracji pojedynczego kłębuszka z jego uszkodzeniem i nieodwracalnym włóknieniem. Zdolność lerkanidypiny do jednoczesnego rozkurczania tętniczki doprowadzającej i tętniczki odprowadzającej zapobiega długotrwałej hiperfiltracji.
U kobiet występują też znacznie częściej działania niepożądane leków przecinadciśnieniowych. Leczenie pacjentek bywa wyzwaniem?
Kobiety są bardzo często traktowane jako osoby, które lepiej stosują się do zaleceń lekarskich i bardziej dbają o swoje zdrowie. W kontekście ostatnich badań jest to trochę mylące, bo pacjentki są leczone częściej, ale rzadziej – jak się okazuje – uzyskują cele terapeutyczne. To może być związane z jednej strony z objawami niepożądanymi leków przeciwnadciśnieniowych, których kobiety doświadczają więcej, mają blisko dwukrotnie częściej obrzęki po lekach z grupy antagonistów wapnia, dwu-, trzykrotnie częściej doświadczają kaszlu – po lekach z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, częściej także prezentują zaburzenia elektrolitowe, hiponatremię czy hipokaliemię przy stosowaniu diuretyków. Leczenie pacjentek bywa więc wyzwaniem. Te same wartości ciśnienia tętniczego u kobiet i u mężczyzn mają różną siłę oddziaływania na narządy docelowe. Trwa nawet dyskusja w literaturze, czy nie byłoby uzasadnione trochę zróżnicować progi rozpoznania nadciśnienia tętniczego u kobiet i u mężczyzn. Ale to na razie jest w sferze debaty naukowej.
Co jest ważne w stosowanej terapii?
Mamy teraz w armamentarium farmakologicznym bardzo różne preparaty, ale musimy o tym pamiętać, przepisując leki, żeby zwracać uwagę na działania niepożądane, które mogą się zdarzyć. Rozwiązaniem jest stosowanie leczenia skojarzonego. Tak jak mówią nam wytyczne już od 2018 roku – już na pierwszym kroku leczenia przeciwnadciśnieniowego sięgamy po skojarzenia leków z różnych grup, często w małych dawkach, w uzupełniających się mechanizmach, komplementarnych, synergistycznych, które mogą dawać większe efekty. Mechanizm nadciśnienia pierwotnego jest bowiem bardzo różny u różnych osób.
Mamy też pewne leki, które wyróżniają się na tle swojej klasy – właściwościami farmakokinetycznymi czy farmakodynamicznymi. Cechuje je lepsza tolerancja albo mają mniej działań niepożądanych – tak jak w przypadku antagonistów wapnia. Lerkanidypina znacznie rzadziej – o 46 % – powoduje obrzęki kostek, znacznie rzadziej – o 53 % – bóle głowy i – o 51 % – uderzenia gorąca. Powoduje mniej obrzęków, ponieważ rozszerza zarówno tętniczkę doprowadzającą, jak i odprowadzającą, na poziomie mikrokrążenia. Tak samo jak działa w nerce. Warto podkreślić, że w razie wystąpienia obrzęków podczas terapii antagonistami wapnia –nie będzie skuteczne zastosowaniu leku moczopędnego, gdyż nie dzieję się to w związku z nadmiarem sodu lub przewodnieniem. Lerkanidypina jest lekiem lipofilnym, długodziałającym, co więcej, wykazano, że lerkanidypina ma również plejotropowe działanie przeciwmiażdżycowe, niezależne od efektu hipotensyjnego.
W prowadzonej przez nas terapii najważniejsze jest uzyskanie kontroli ciśnienia, ale nigdy nie kosztem jakości życia. Pacjent leczony na nadciśnienie ma się dobrze czuć i ma mieć dobre ciśnienia. Dlatego warto i należy sięgać po długodziałające, neutralne metabolicznie, skuteczne i dobrze tolerowane leki.