Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: Co roku w Polsce jest 70-90 tys. udarów mózgu. Nawet 85 proc. z nich to udary niedokrwienne, o których mówimy najczęściej, a także o ich leczeniu za pomocą tzw. leczenia trombolitycznego. Czymś zupełnie innym, ale równie niebezpiecznym, a może nawet bardziej, są udary krwotoczne. Jaka jest przyczyna udarów krwotocznych?
Prof. Bartosz Karaszewski: Epidemiologicznie przyczyny udarów krwotocznych tylko częściowo pokrywają się z niedokrwiennymi, ale patofizjologicznie to nierzadko wyjściowo ta sama choroba, która z określonych powodów raz zamanifestuje się przerwaniem ciągłości naczynia – i wynaczynieniem krwi, innym razem jego zamknięciem – i niedokrwieniem mózgu.
O udarach niedokrwiennych mówimy częściej, gdyż jest ich więcej, mamy tu też więcej terapii przyczynowych do dyspozycji. Jednak również w przypadku udarów krwotocznych sposobów leczenia jest coraz więcej.
W Polsce co roku ok. 12 tys. osób zachorowuje na udar krwotoczny, jednak pojęcie to jest bardzo szerokie. Wśród krwawień wewnątrzczaszkowych – mówiąc jeszcze szerzej – mogą występować krwawienia przymózgowe (często związane z urazami), śródmózgowe (do miąższu mózgu), dokomorowe, podpajęczynówkowe (często związane z pęknięciem tętniaka). Przyczynami krwawień wewnątrzczaszkowych mogą być np. urazy, rozmaite patologie naczyń krwionośnych (to tzw. przyczyny makronaczyniowe, np. rzeczone tętniaki, z którymi pacjent może żyć lata, najczęściej nie wiedząc o tym), zaburzenia krzepnięcia krwi, inne patologie mózgu, na przykład nowotwory. Bardzo dużą część stanowią jednak krwawienia samoistne.
Ważnymi przyczynami udarów krwotocznych – nie dlatego, że jest ona częsta, tylko dlatego, że mamy tu specyficzne narzędzia terapeutyczne – są te związane z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych. Chcę jednak podkreślić, że leczenie przeciwkrzepliwe to jedna z najważniejszych form terapii, jakie mamy w dyspozycji w kontekście prewencji udarów niedokrwiennych, dlatego jeśli pacjent ma wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, powinien je stosować.
Bilans między korzyściami a ryzykiem jest zdecydowanie na rzecz tych pierwszych.
U jakich pacjentów konieczne jest leczenie przeciwkrzepliwe?
To metoda prewencji udarów niedokrwiennych u pacjentów mających określone czynniki ryzyka, wśród których najważniejszym w tym kontekście jest migotanie przedsionków. Niestety, przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych, które masywnie obniżają ryzyko udaru niedokrwiennego, w pewnym stopniu zwiększa ryzyko krwawień, w tym udaru krwotocznego. Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych u prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów zmniejsza nie tylko ryzyko udaru niedokrwiennego, ale najpewniej także trwałej niepełnosprawności, kiedy już on wystąpi.
Czytaj też:
Choroby serca i mózgu – jak poprawić ich leczenie. Debata na Wizjonerach Zdrowia
Na szczęście są już pewne, specyficzne metody leczenia pacjentów, u których dojdzie do udaru krwotocznego przy stosowaniu leków przeciwkrzepliwych.
Udar krwotoczny w przypadku leków przeciwkrzepliwych powinien być zupełnie inaczej leczony?
Ogromne znaczenie ma czas – tak samo duże, jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Upraszczając, w udarach niedokrwiennych naszym celem jest zmniejszenie deficytu neurologicznego, do którego już doszło z powodu zamknięcia albo krytycznego zwężenia tętnicy poprzez jej udrożnienie. W przypadku udarów krwotocznych chcemy nie dopuścić do powiększania się tego deficytu poprzez ograniczenie powiększania się ogniska krwotocznego. Otóż u około połowy pacjentów, którzy otrzymują leczenie przeciwkrzepliwe, ognisko krwotoczne będzie się powiększać przez wiele godzin.
W przypadku pacjentów przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe najważniejsze jest podanie leków, które odwracają działanie terapii przeciwkrzepliwych? Jakie są w tej chwili możliwości leczenia w takim przypadku?
Dużo zależy od tego, jakie leczenie przeciwkrzepliwe stosował pacjent przed udarem. Jeśli była to warfaryna lub jej pochodne (stare, dobrze znane leki, coraz rzadziej, ale wciąż jeszcze stosowane), możemy zastosować tzw. 4F-PCC – czteroskładnikowy koncentrat czynników zespołu protrombiny. W przypadku pacjentów przyjmujących dabigatran podajemy idarucizumab: lek bezpieczny, niewykazujący tzw. wewnątrzpochodnej aktywności pro- ani przeciwzakrzepowej, działający w sposób – nazwijmy to – celowany.
Największa grupa pacjentów przyjmuje jednak tzw. ksabany; najczęściej rywaroksaban i apiksaban. Antidotum dla tych leków jest andeksanet alfa, lek szybko i skutecznie przywracający pożądane w tej sytuacji parametry układu krzepnięcia, który jednak – ze względu na określone ryzyka – musi być ordynowany ostrożnie. Wielu pacjentów odniesie korzyści z takiego leczenia, jednak u niektórych ryzyko powikłań może być większe niż korzyści.
W przypadku pacjenta z udarem krwotocznym przyjmującego leki przeciwkrzepliwe ważna jest szybka kwalifikacja do podania antidotum?
To niesłychanie ważne, ale to też duży problem logistyczny. Pamiętajmy, że celem jest jak najszybsze ograniczenie powiększania się ogniska krwotocznego. Pacjent powinien trafić jak najszybciej do ośrodka udarowego, a każdy z nich miałby posiadać w dyspozycji bardzo drogie leczenie, z drugiej zaś strony pacjentów wymagających takiej terapii będzie stosunkowo niedużo.
Czy wielu pacjentów potrzebuje takiego leczenia?
Szacujemy, że leczenia andexanetem alfa z powodu krwawienia wewnątrzczaszkowego może wymagać tylko ok. 100 pacjentów rocznie w całej Polsce.
Krwawienia, które mogą wystąpić jako działanie niepożądane stosowania leków przeciwkrzepliwych, to nie tylko krwawienia do mózgu?
Całość mojej wypowiedzi dotyczyła części neurologicznej problemu, jednak większość krwawień związanych z przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych to krwawienia do przewodu pokarmowego. Część z nich także stanowi zagrożenie życia, choć często jest ono związane nie tylko z leczeniem przeciwkrzepliwym, ale też współistniejącymi patologiami naczyń. Bardzo dużą rolę w leczeniu tych krwawień odgrywają metody endoskopowe.
W przypadku udarów krwotocznych u pacjentów przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe, najważniejsze jest jak najszybsze podanie antidotum?
Tak, choć warto pamiętać, że jednocześnie wdrażać trzeba rozbudowany protokół postępowania w innych domenach – np. odpowiednie prowadzenie pacjenta w kontekście wartości ciśnienia tętniczego może także spowolnić powiększanie się ogniska krwotocznego i również powinno się jak najszybciej podejmować takie leczenie.
Jest znacznie więcej składowych postępowania poprawiającego rokowanie w udarach, tym razem niezależnie od jego typu; wymieńmy tu choćby odpowiedni monitoring i postępowanie w przypadkach wystąpienia neurogennych zaburzeń połykania, hiperglikemii, podwyższonej ciepłoty ciała, napadów padaczkowych, czy obrzęku mózgu.
Prof. dr hab. Bartosz Karaszewski jest krajowym konsultantem w dziedzinie neurologii, kierownikiem Katedry Neurologii i Kliniki Neurologii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
- Rocznie ok. 1-4% pacjentów stosujących leczenie przeciwkrzepliwe doświadcza poważnych i zagrażających życiu krwawień w trakcie trwania leczenia. Szczególnie niekorzystnym rokowaniem cechuje się wystąpienie krwotoku śródczaszkowego: 4 na 10 chorych umiera z tego powodu w ciągu 30 dni.
- Leczenie przeciwkrzepliwe jest czynnikiem ryzyka niekorzystnego rokowania dla udarów krwotocznych: aż u 73% pacjentów, u których doszło do udaru krwotocznego, dochodzi do rozwoju ciężkiej niepełnosprawności lub zgonu.
- Eksperci rekomendują refundację andekasnetu alfa w ramach nowego świadczenia w lecznictwie szpitalnym. W czerwcu 2023 do Ministerstwa Zdrowia została złożona Karta Świadczenia Zdrowotnego dla andekasnetu alfa przez ówczesną konsultant krajową w dziedzinie neurologii prof. Agnieszkę Słowik oraz konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej prof. Jerzego Ładnego. W czerwcu 2024 r. Karta została zaktualizowana o nowe dane oraz perspektywę gastroenterologów i złożona do MZ przez prof. Agnieszkę Słowik, prof. Jerzego Ładnego oraz prof. Jarosława Regułę, konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii.
Czytaj też:
Eksperci: Coraz więcej Polaków ma problemy neurologiczne