Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Migotanie przedsionków jest jedną z najczęstszych chorób sercowo-naczyniowych na świecie. Jak istotny jest to w Polsce problem epidemiologiczny?
Prof. Zenon Huczek, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Zapadalność na migotanie przedsionków jest w Polsce podobna jak w innych krajach wysoko rozwiniętych. Choruje coraz więcej osób, co jest spowodowane m.in. starzeniem się społeczeństwa. Szacuje się, że migotanie przedsionków dotyka ponad 1,25 mln osób po 65. roku życia, występuje też jednak u osób młodych. Osoby starsze mają też inne choroby towarzyszące, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, nowotwory, co stanowi dodatkowy problem.
Pacjenci z migotaniem przedsionków są w grupie ryzyka udaru mózgu. Czy wiemy, jak identyfikować pacjentów zagrożonych udarem i jak mu zapobiegać?
Pacjenci z migotaniem przedsionków są wyjątkowo narażeni na udar mózgu, a ściślej mówiąc – na niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego. Oczywiście, przyczyną udaru mózgu nie musi być migotanie przedsionków, jednak osoby z tym schorzeniem w większości przypadków powinny stosować profilaktykę udaru mózgu. Znacząca większość naszych pacjentów wymaga stosowania leków przeciwzakrzepowych.
Kiedyś dysponowaliśmy tylko tzw. starymi lekami przeciwzakrzepowymi, czyli tzw. antagonistami witaminy K. Obecnie jest wiele nowych preparatów, tzw. nowych leków przeciwkrzepliwych (NOAC). Nie u wszystkich pacjentów można je jednak stosować – wielu pacjentów starszych ma przeciwwskazania do takiego leczenia. A nawet, jeśli teoretycznie nie mają przeciwwskazań, to po rozpoczęciu terapii niejednokrotnie dochodzi do powikłań krwotocznych.
Jak leczyć pacjentów, u których leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane?
W ich przypadku dużą rolę odgrywa inny sposób leczenia: przezcewnikowe zamknięcie uszka lewego przedsionka – LAAC (Left Atrial Appendage Closure). Podawanie leków przeciwzakrzepowych to farmakologiczna prewencja udaru mózgu. W przypadku pacjentów, którzy nie mogą stosować leków przeciwkrzepliwych, konieczna jest również prewencja – zabiegowa.
To dość rzadkie zjawisko w medycynie, że wykonujemy zabieg prewencyjnie. On nie leczy bezpośrednio pacjenta z migotania przedsionków, jego celem jest zapobieganie udarowi mózgu, a efekt ma być widoczny w następnych latach.
Na czym polega zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka?
Jest to zabieg przezcewnikowy, przezskórny. Z dostępu przez żyłę udową pacjenta dostajemy się do lewego przedsionka. Po drodze musimy przekłuć się przez przegrodę międzyprzedsionkową. Jest tam ciekawa anatomicznie struktura – bardzo zmienna, heterogeniczna, o różnym kształcie u poszczególnych osób, zarówno jeśli chodzi o wielkość, jak kształt uszka lewego przedsionka. Gdy traci on kurczliwość, to u pacjentów z migotaniem przedsionków tworzą się skrzepliny. Z prądem krwi mogą one popłynąć w stronę mózgu i zatkać ważne tętnice mózgowe, co spowoduje udar mózgu.
Gdy u pacjenta z migotaniem przedsionków dochodzi do udaru mózgu, to w ponad 90 procentach jest on spowodowany właśnie ta przyczyną. Dlatego pojawiła się idea wyłączenia uszka lewego przedsionka z krążenia. Chodzi o to, żeby go zatkać, zamknąć okluderem. Na tym polega idea prewencji zabiegowej udaru.
Czy jest to leczenie bezpieczne i skuteczne? U jakich pacjentów warto je stosować?
Obecnie wskazaniem do zabiegu jest nietolerancja leków przeciwzakrzepowych lub poważne powikłania związane z ich stosowaniem – takie są zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
W Stanach Zjednoczonych taki zabieg można wykonać u szerszej populacji chorych – wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych są nieco szersze: tam wręcz pacjent decyduje, czy woli przyjmować leki, czy mieć wykonany zabieg. W Europie jesteśmy bardziej konserwatywni, jeśli chodzi o wykonywanie zabiegów, zalecenia są oparte na wynikach badań randomizowanych, które obecnie dopuszczają takie leczenie u pacjentów z nietolerancją lub przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego.
Pacjentów, których możemy zakwalifikować do tego zabiegu jest jednak wielu i będzie coraz więcej. Społeczeństwo starzeje się, a z powodu wieku i chorób towarzyszących, stosowanie leków przeciwzakrzepowych często jest przeciwwskazane albo obarczone ryzykiem powikłań krwotocznych.
Czy w przyszłości ta procedura zabiegowa będzie mogła być rozważana u większej liczby pacjentów?
Myślę, że tak; zmierzamy w tym kierunku. Niedawno opublikowano wyniki dużego randomizowanego badania CHAMPION-AF, w którym bezpośrednio porównywano dwie metody leczenia: doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) oraz zabiegowe zamknięcie uszka lewego przedsionka (LAAC). To bardzo duże badanie, w którym zastosowano jeden z najczęściej wykorzystywanych okluderów do zamknięcia uszka lewego przedsionka: WATCHMAN FLX. Wykazano, że zabieg nie ustępuje leczeniu przeciwkrzepliwemu w zakresie prewencji udaru mózgu, a jednocześnie wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawień. Można więc powiedzieć, że skuteczność w zapobieganiu udarom jest porównywalna, natomiast profil bezpieczeństwa pod względem krwawień jest korzystniejszy.
Wygląda na to, że przyszłość leczenia zapobiegającego udarom mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków to może być właśnie leczenie zabiegowe?
Wszystko jest uzależnione od wyników badań randomizowanych. Wyniki tego badania były długo oczekiwane, zostały opublikowane wiosną tego roku. Obecnie czekamy na wyniki drugiego dużego badania klinicznego, toczą się również kolejne, mniejsze badania. Czekamy na ich publikację oraz na uwzględnienie ich wyników w nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego – z nadzieją, że będzie się rozszerzać populacja pacjentów, dla których ta metoda leczenia będzie rekomendowana.
Jak z Pana doświadczeń, osoby przeprowadzającej takie zabiegi, wygląda bezpieczeństwo i skuteczność takiego leczenia profilaktycznego?
W naszym ośrodku w WUM wykonujemy te zabiegi od 10-11 lat. Jak każda metoda zabiegowa, wymaga ona doświadczenia operatora. Bardzo ważne jest doświadczenie, sprawność zespołu operatorów. Jak każda metoda zabiegowa, z każdym rokiem jest ona ulepszana, sprzęt jest coraz lepszy, coraz bardziej przyjazny zarówno dla pacjenta, jak dla operatora. Technologia rozwija się, a z drugiej strony – rośnie doświadczenie ośrodków. Na pewno konieczne jest wykonywanie tego typu zabiegów, żeby utrzymywać doświadczenie i sprawność ręki – to zupełnie inna kwestia niż w przypadku leczenia farmakologicznego. Jest to zabieg, bez rozcinania klatki piersiowej, ale wymagający sprawności i dużego doświadczenia.
Wielu pacjentów zapewne wybrałoby taką metodę leczenia?
W Europie jeszcze takich możliwości nie ma, nie pozwalają nam na to wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dlatego jeśli pacjent nie ma wskazań do zamknięcia uszka lewego przedsionka, to tego zabiegu nie wykonamy. Jednak czasem słyszymy głosy od pacjentów, że chętnie takiemu zabiegowi by się poddali.
W przypadku zabiegu zawsze mówimy o ryzyku okołozabiegowym; jeśli jednak operuje doświadczony zespół, to ryzyko jest dużo mniejsze. Występuje ono jednorazowo. Natomiast ryzyko istotnych powikłań krwotocznych w przypadku stosowania leków jest rozłożone w czasie., ale ono nie maleje, wręcz przeciwnie – będzie z czasem rosnąć, również z powodu coraz bardziej zaawansowanego wieku pacjenta i chorób towarzyszących. Wychodząc z tego założenia, można zrozumieć chęć pacjenta do poddania się takiemu zabiegowi.
Jak rozwija się ta metoda leczenia w Polsce? Czy są jakieś przeszkody?
Metoda rozwija się, liczba zabiegów rośnie rok do roku. Jest to procedura, na której ośrodki nie tracą finansowo – co też jest istotne.
Czynnikiem limitującym szerszy rozwój tej metody leczenia w Polsce jest konieczność prawna wykonywania zabiegów wyłącznie w ośrodkach, w których funkcjonuje również oddział kardiochirurgiczny. Jeśli w szpitalu nie ma oddziału kardiochirurgii, nie można tego zabiegu wykonywać. Ma to pewne uzasadnienie, ponieważ – jeśli doszłoby do poważnych powikłań (co zdarza się wyjątkowo) – to obecność kardiochirurga może zwiększać szanse na uratowanie pacjenta. Ale z drugiej strony bardzo limituje to liczbę ośrodków, w których zabiegi przezcewnikowego zamknięcia uszka lewego przedsionka są wykonywane, ze względu na to, że w Polsce jest niewiele ponad 30 oddziałów kardiochirurgicznych.
W większości krajów Europy Zachodniej takiego wymogu nie ma. Na pewno stwarza to maksymalne bezpieczeństwo dla pacjenta, natomiast liczba oddziałów kardiochirurgicznych limituje rozwój tej metody leczenia i możliwość zaproponowania jej szerszej grupie chorych.
Jakie innowacje technologiczne, kliniczne najprawdopodobniej zmienią tę metodę leczenia w najbliższej przyszłości? Mają one na celu dalsze zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta i ułatwienie przeprowadzenia zabiegu?
Mamy na rynku dwóch wiodących producentów tych urządzeń i systemów doprowadzających. Są one stopniowo ulepszane. Idealnym byłoby urządzenie łatwe do wprowadzenia przez żyłę udową, jak najmniej urazowe, pozwalające na jak najskuteczniejsze zamknięcie uszka lewego przedsionka, żeby nie pojawiły się np. przecieki po zamknięciu i nie wytworzyła się skrzeplina. Jest to związane z różnorodnością anatomiczną tej struktury: okluder powinien być na tyle „inteligentny”, by dobrze tę strukturę „wyłączał” z krążenia.
Postęp technologiczny dotyczy również urządzeń wykorzystywanych do uzyskania dostępu przez przegrodę międzyprzedsionkową. Mamy na przykład specjalne systemy ułatwiające przejście przez przegrodę, takie jak VersaCross RF Transseptal Solution, wykorzystujący energię o częstotliwości radiowej do kontrolowanego nakłucia przegrody. Pokonanie przegrody międzyprzedsionkowej jest bardzo ważnym elementem dojścia do uszka lewego przedsionka. Jak wspominałem, jego anatomia bywa trudna, dlatego istotne są rozwiązania, które pozwalają na precyzyjne wykonanie nakłucia przy użyciu niewielkiej siły.
Bardzo ważne jest również to, że zabiegi wykonuje się w asyście echokardiografisty, który prowadzi operatora pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej. Można powiedzieć, że echokardiografista jest „oczami” operatora – pokazuje mu wszystkie struktury w sercu i pomaga bezpiecznie przeprowadzić kolejne etapy zabiegu. Ogromne znaczenie ma jakość obrazowania, a także precyzyjne zobrazowanie i wymiarowanie uszka lewego przedsionka.
Dlatego w wykonywaniu tych zabiegów bardzo ważny jest doświadczony, dobrze współpracujący zespół. Dzięki innowacjom technologicznym możemy również stopniowo skracać czas zabiegu, ograniczać ilość podawanego kontrastu oraz zmniejszać ekspozycję zarówno pacjenta, jak i personelu na promieniowanie rentgenowskie.