„Wprost”: Polki umierają częściej na raka piersi niż kobiety w innych krajach Europy. Co zrobić, by to zmienić? Co jeszcze jest potrzebne, oprócz wczesnego wykrywania?
Dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld: Najważniejsze jest to, że pacjentki powinny być leczone w kompleksowych ośrodkach leczenia raka piersi, tzw. Breast Cancer Units (BCU). Widzimy ogromną różnicę, jeśli chodzi o rokowanie.
W przypadku raka piersi, podobnie jak innych nowotworów, niezwykle ważne jest to, żeby od samego początku leczyć pacjentkę optymalnie. Jeśli zostanie wykonana nie taka operacja, jak to powinno być, nie zacznie się od leczenia neoadiuwantowego (przedoperacyjnego), które często jest konieczne, to tych decyzji nie da się już cofnąć.
Ok. 75 proc. pacjentek, które przychodzą do mnie z powodu nawrotu raka piersi, wcześniej było leczonych w przypadkowych ośrodkach, które niestety nie zawsze oferują kompleksową, optymalną terapię.
Ich rokowanie byłoby inne, gdyby od początku trafiły do BCU? A jeśli tak, to gdzie szukać informacji, który ośrodek jest właśnie kompleksowym?
Szansa na wyleczenie jest zdecydowanie większa, jeśli pacjentka jest leczona w BCU. Informację, gdzie się leczyć, powinien przedstawić pacjentce lekarz, który podejrzewa nowotwór. Niestety problem polega na tym, że często on sam dobrze tego nie wie.
Takie informacje można oczywiście znaleźć w internecie czy w organizacjach pacjenckich, problem polega na tym, że gdy kobieta dowiaduje się o diagnozie, to nie zawsze szuka informacji, gdzie się leczyć, tylko chce, żeby jak najszybciej ją operowano, najlepiej blisko miejsca zamieszkania.
Oczywiście, czas w leczeniu choroby nowotworowej jest ważny, ale tydzień to nie jest znacząca różnica. Ważniejsze jest to, żeby od początku leczenia trafić do odpowiedniego ośrodka.
Czytaj też:
Rak piersi. Naukowcy zbadają „krążące po organizmie” komórki nowotworowe
Czy na leczeniu raka piersi odbiły się skutki pandemii?
Na początku pandemii było to bardzo widoczne: pacjentki często zgłaszały się w dużo bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu. Przede wszystkim dotyczyło to kobiet powyżej 65.-70. roku życia, które często bały się wychodzić z domu, unikały kontaktu ze służbą zdrowia.
Teraz jest lepiej, kobiety wiedzą, że nie można zwlekać z przyjściem na leczenie.
Sposób leczenia raka piersi zależy od podtypu tego nowotworu. Jednym z najbardziej agresywnych jest rak piersi HER2+ (HER2-pozytywny). Jak go się leczy?
Dopóki nie było leczenia nakierowanego na receptor HER2, to był rak najgorzej rokujący. Zmianę przyniosło pojawienie się leczenia anty HER2, czyli herceptyny (trastuzumabu). Dziś rokowanie pacjentek z tym nowotworem jest znacznie lepsze. Nadal jednak jest to choroba dużo bardziej agresywna niż raki piersi luminalne, HER2-negatywne.
Nowe leki zmieniły jednak rokowanie pacjentek, zarówno z rozsianym, jak miejscowo zaawansowanym rakiem piersi HER2+?
Tak, rokowanie bardzo się poprawiło. Nawet w przypadku niewielkich nowotworów powinniśmy zacząć od terapii neoadiuwantowej, czyli przedoperacyjnej. W zależności od tego, na ile choroba jest zaawansowana i jaki jest to podtyp biologiczny, czy są dodatnie receptory estrogenowe, czy nie, stosujemy albo tzw. podwójną, albo pojedynczą blokadę anty HER2, w połączeniu z chemioterapią. Następnie wykonujemy operację.
U pacjentek, u których udało się osiągnąć całkowitą remisję patomorfologiczną, po operacji kontynuuje leczenie herceptyną; musi ono w sumie trwać ok. roku.
U części kobiet nie udaje się jednak osiągnąć całkowitej remisji patomorfologicznej. Oznacza to, że „podwójna blokada” nie spełniła swojej roli, czyli herceptyna nie będzie również skuteczna w leczeniu uzupełniającym. Należałoby ją zmienić na inny lek: transtuzumab emtanzyny i kontynuować nim leczenie uzupełniające. Dzięki temu większa grupa pacjentek miałaby szansę na wyleczenie. Nie dojdzie do nawrotu choroby.
„Niecałkowita odpowiedź” na leczenie oznacza, że pacjentka ma chorobę resztkową? To znaczy, że komórki nowotworowe przetrwały i choroba wróci?
Tak, wiemy, że taka pacjentka ma gorsze rokowanie, większe ryzyko nawrotu choroby, czasem nawet po kilku czy kilkunastu latach. Chcemy tego uniknąć, by jak najwięcej pacjentek było wyleczonych z choroby nowotworowej. Dlatego warto zastosować inny lek.
Trastuzumab emtanzyny działa w nieco inny sposób: również łączy się z receptorem HER2 na powierzchni komórki. Do herceptyny jest jednak dołączona cząsteczka emtanzyny, czyli chemioterapia. Emtanzyna wnika do komórki nowotworowej i niszczy ją od wewnątrz.
Można porównać działanie tego leku do „konia trojańskiego”: wprowadzamy zabójczą emtanzynę do komórki nowotworowej, co powoduje, że nowotwór jest niszczony od środka.
Trastuzumab emtanzyny ma za zadanie „wybić” pozostałe komórki nowotworowe, co znacznie poprawia rokowania pacjentek.
Obecnie ten lek nie jest jeszcze w Polsce refundowany?
W tym wskazaniu nie. Niestety jest na tyle drogi, że niewiele kobiet jest w stanie zdecydować się na jego samodzielne kupowanie. Jest refundowany w leczeniu przerzutowego raka piersi, w ramach programu lekowego.
Logika wskazuje, że lek powinny otrzymać również kobiety, które dzięki temu można byłoby wyleczyć?
Tak, jest wtedy zdecydowanie mniejsza szansa, że dojdzie do rozsiewu choroby nowotworowej. Warto dać tym pacjentkom szansę na wyleczenie, zamiast czekać na pojawienie się przerzutów i dopiero stosować lek. Zwłaszcza, że potrzebowałaby go niewielka grupa chorych, ponieważ wiele kobiet ma całkowitą remisję patomorfologiczną, czyli nie ma choroby resztkowej.
Czytaj też:
Rak to nie wyrok. Ale to mit, że gdy kobieta dostanie bardzo silną chemioterapię, to rak zginie
Marzeniem nas wszystkich jest wyleczenie pacjentki z nowotworu. Często są to młode kobiety, które będą mogły normalnie funkcjonować, wrócić do pracy. Inaczej żyje osoba, która jest wyleczona i może wrócić do zdrowia, a inaczej osoba, która zmaga się lękiem, gdy nowotwór nawraca.
Nowe terapie są w stanie spowodować wydłużenie życia, a nawet wyleczenie?
Jeśli chodzi o raka HER2 dodatniego, to muszę powiedzieć, że obecnie jest niemal „wysyp” nowych terapii. Oprócz trastuzumabu emtansyny pojawił się trastuzumab deruxtecan, na razie mający zastosowanie w leczeniu choroby rozsianej (to połączenie trastuzumabu z innym cytostatykiem), a także tucatynib, szczególnie dla pacjentek, które mają przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego.
Bardzo obiecujące są też leki o podobnym działaniu, jak pyrotynib. Dużo dzieje się też w ramach tzw. badań wczesnych faz, więc prawdopodobnie pojawią się kolejne leki. W raku trójnegatywnym nadzieją jest sacityzumab govitecan, który działa na receptor TRAP; w kolejnych liniach terapii wykazano wydłużenia przeżycia chorych.
Czytaj też:
Raport: Polka (prawie) jak Europejka. 9 mało znanych faktów o zdrowiu Polek
Okazało się też, że korzyści przynosi zastosowanie immunoterapii: pembrolizumab w leczeniu neoadiuwantowym, stosowany łącznie z chemioterapią, powoduje wydłużenie przeżycia pacjentek. Z kolei w przypadku wczesnych stadiów raków luminalnych możemy wyleczyć więcej pacjentek dzięki dodaniu w leczeniu uzupełniającym abemacyklibu.
Nowe leki to nowe nadzieje dla pacjentek. Jednak w Polsce bardzo istotna jest też poprawa organizacji leczenia.
Dzięki lepszej organizacji leczenia możemy dużo poprawić. Bardzo ważną kwestią jest również to, że w Polsce więcej kobiet w podeszłym wieku umiera z powodu raka piersi niż w innych krajach. Prawdopodobnie jedną z przyczyn jest to, że te pacjentki mają wiele chorób współistniejących, które nie są optymalnie leczone, np. nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Są „mniej zdrowe” niż kobiety w innych krajach.
Podanie im chemioterapii powoduje o wiele większe toksyczności, niż gdyby były w dobrej kondycji. Podobna może być przyczyna tego, że Polacy częściej umierają z powodu COVID-19.
Niestety, ogólny poziom zdrowia społeczeństwa jest gorszy niż w krajach zachodnich. Dlatego szanse osoby, która zachoruje na COVID-19, są mniejsze niż gdyby miała choroby dobrze opanowane. Podobnie jest w przypadku chorób nowotworowych, w tym raka piersi.
Jeśli więc chcemy poprawić wyniki leczenia nowotworów, to oprócz nowych terapii, które poprawiają rokowanie, i lepszej organizacji leczenia, trzeba też pamiętać o dobrym zdrowiu ogólnym i leczeniu chorób współistniejących.
Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld – onkolog, kieruje Oddziałem Zachowawczym w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii