Prof. Żurowska: Liczymy, że lek dla chorych z zespołem hemolityczno-mocznicowym pojawi się w tym roku

Jakie objawy występują u chorych na zespół hemolityczno-mocznicowy? (aHUS)?

Schorzenie zalicza się do grupy mikroangiopatii zakrzepowych, które ujawniają się trzema dość łatwo rozpoznawalnymi objawami: niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością i uszkodzeniem nerek. Jeżeli choroba ma ciężki przebieg i istnieje poważne uszkodzenie nerek, pacjent trafia do szpitala z powodu ostrej niewydolności nerek, dziś nazywanej ostrym uszkodzeniem nerek. Stan ten wymaga pilnej dializoterapii. Ostra niewydolność nerek jest łatwa do rozpoznania przez lekarza, gdyż wymaga jedynie sprawdzenia poziomu kreatyniny w surowicy. Przy rozpoznaniu ostrej niewydolności nerek zawsze bierze się pod uwagę zespół hemolityczno-mocznicowy. Rozpoznanie może być opóźnione, jeżeli na początku choroby przeważają objawy ze strony centralnego układu nerwowego (np. nagła utrata przytomności, drgawki). Wówczas dopiero po wykonaniu badań funkcji nerek i stwierdzeniu niedokrwistości hemolitycznej oraz małopłytkowości lekarz pomyśli o zespole hemolityczno-mocznicowym lub innej chorobie z grupy mikroangiopatii zakrzepowych.

Zespół hemolityczno-mocznicowy to choroba rzadka…

Wszystkie choroby nazwane zbiorczo mikroangiopatiami zakrzepowymi są chorobami rzadkimi. Natomiast atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, który jest związany z genetycznymi zaburzeniami białek układu dopełniacza i dla którego istnieje znakomite leczenie, jest uważany za chorobę ultrarzadką. Jego szybkie rozpoznanie nastręcza pewnych trudności. U osób dorosłych kombinacja wspomnianych trzech objawów: niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości i uszkodzenia nerek, może towarzyszyć różnym chorobom. Wyodrębnienie chorych, u których objawy się rozwinęły z powodu podłoża genetycznego, czyli którzy mają tzw. atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy i którzy dobrze zareagują na celowane leczenie, jest niełatwe i powoduje, że leczenie może być rozpoczęte późno, kiedy są już nieodwracalne zmiany w nerkach.

U dzieci rozpoznanie choroby jest łatwiejsze. Liczba chorób, które wywołują tę triadę objawów, jest znacznie mniejsza.

Jak jest „dopasowywana” terapia?

Dziś pacjent, u którego rozpoznaliśmy mikroangiopatię zakrzepową, wymaga szybkiej diagnostyki poszukiwania przyczyny choroby. Przede wszystkim należy szybko rozpoznać postać genetyczną, nazywaną atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym, dla której jest skuteczny lek. Wszystkie mikroangiopatie naczyniowe leczone są objawowo między innymi dializami, intensywnym leczeniem nadciśnienia, przetaczaniem preparatów krwi. Jedynie dla postaci genetycznej istnieje dodatkowa skuteczna broń, jaką jest ekulizumab, przeciwciało skierowane przeciwko białku C5 układu dopełniacza.

Aby lek podać, musimy być pewni, że chory nie ma innego tła mikroangiopatii zakrzepowej. U dzieci jest to najczęściej infekcja wywołana przez szczepy Escherichia coli wywołujące krwistą biegunkę. Niektóre z nich produkują werotoksynę (VTEC). Jest to niezwykle silna toksyna, która uszkadza śródbłonek w drobnych naczyniach w nerkach i daje takie same objawy jak genetyczny atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy. Co roku we wszystkich Klinikach Nefrologii Dziecięcej hospitalizujemy takie dzieci.

U dorosłych najczęstszą chorobą dającą podobne objawy co atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy jest TTP – zakrzepowa plamica małopłytkowa, która jest chorobą nabytą, spowodowaną powstaniem autoprzeciwciał przeciw proteazie ADAMTS13. Aby ją rozpoznać, wykonujemy badanie aktywności ADAMTS13 i obecności przeciwciał anty ADAMTS13. Są to badania mało dostępne, które wykonują pojedyncze ośrodki w Polsce. Chorzy z tą chorobą nie potrzebują ekulizumabu, ale plazmaferezy oraz leczenia immunosupresyjnego.

Wszystkie opisane choroby są chorobami ostrymi, które wymagają szybkiego rozpoznania, zróżnicowania przyczyny wywołującej podobne objawy mikroangiopatii zakrzepowej i niezwłocznego rozpoczęcia leczenia objawowego, a w przypadku tła genetycznego celowanym leczeniem ekulizumabem.

Jak pani profesor ocenia dostępność nowoczesnych leków? Jakie są potrzeby zarówno pacjentów, jak i specjalistów zajmujących się tymi chorymi?

To już jest piąty rok trwania programu leczenia ekulizumabem w Polsce. Byliśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który wprowadził leczenie. Obecnie dostęp do tej skutecznej terapii, o które walczyli środowisko lekarzy, rodzice oraz organizacje pacjenckie, jest pełny. Od momentu zgłoszenia chorego do leczenia w programie lekowym kwalifikacja jest szybka. Dziesięcioosobowy zespół kwalifikacyjny, składający się z nefrologów dorosłych i dziecięcych, jest w stanie przegłosować kwalifikację chorego w ciągu paru godzin od otrzymania o nim informacji. Opóźnienie leczenia jest związane z późną kwalifikacją do programu, która wynika z trudności dostępu do wysokospecjalistycznych badań aktywności ADAMTS13, PCR dla VTEC czy badań układu dopełniacza i badań genetycznych. Obecnie w Centrum Chorób Rzadkich w Gdańsku trwają rozmowy o stworzeniu całościowego pakietu diagnostycznego wysyłanego pod jeden adres, co znacznie przyspieszyłoby ten proces. W ramach Planu dla Chorób Rzadkich trwają ponadto prace nad sposobami akredytacji laboratoriów, które wykonują unikalne badania diagnostyczne dla chorób rzadkich, mające ułatwić i ujednolicić dostęp do tych badań.

Co jeszcze jest do zrobienia, jeśli chodzi o dostępność terapii?

Poza poprawą dostępności do wysokospecjalistycznych badań, które przyspieszą kwalifikację do leczenia, jest wiele do zrobienia w sferze leczenia. To nie jest tak, że jeden lek wszystko załatwia. Jest jeszcze mnóstwo pytań dotyczących leczenia tych chorych. Tło genetyczne choroby nie jest jednorodne i jedynie 50-60 proc. rodzin z tą chorobą ma poznane tło genetyczne. Nie wiemy, czy u wszystkich leczenie powinno być prowadzone zgodnie z zaleceniami przez całe życie. W ostrym okresie choroby cieszymy się, że lek przerywa dalsze uszkodzenie narządów i chory zdrowieje. Przy dalszym leczeniu profilaktycznym, które zapobiega nawrotom choroby, pojawia się problem uciążliwości leczenia. Chory czuje się zdrowo, natomiast musi przyjeżdżać raz na dwa tygodnie do szpitala na wlew przeciwciał. Spędza w szpitalu co najmniej pół dnia, a jak mieszka daleko – traci cały dzień, opuszcza pracę lub szkołę. Perspektywa uzależnienia od szpitala i konieczność przyjazdu raz na dwa tygodnie przez całe życie pogarsza jakość życia dla całej rodziny. Wszyscy zastanawiają się, jak bezpiecznie przerwać to leczenie lub ograniczyć uciążliwość jego częstego podawania. Nadal nie wiemy, u kogo leczenie można przerwać bezpiecznie, aby włączyć ponownie w przypadku nawrotu. Wiemy jednak, że kolejne nawroty choroby dalej uszkadzają nerki – chory może całkowicie stracić funkcję nerek i wymagać stałej dializoterapii lub przeszczepu nerki, co jest związane z jeszcze większymi ograniczeniami i pogorszeniem jakości życia. Decyzje takie są trudne i chory musi być świadomy ryzyka oraz wyrazić na nie zgodę.

Nadzieją na przyszłość są leki podawane podskórnie. Obecnie trwają badania kliniczne nad wprowadzeniem podskórnej postaci przeciwciał anty-C5 do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego. Jeżeli lek zostanie zarejestrowany, to za parę lat chorzy będą mogli go sobie podawać w domu. Osoby z tą chorobą będą mogły swobodnie się poruszać, wędrować i wyjeżdżać bez konieczności powrotu raz na dwa tygodnie do szpitala. Dzieje się dużo, ale niestety – jak to w chorobie rzadkiej, kiedy pacjentów jest niewielu – postęp ten wymaga czasu. Pacjentów do nowych badań klinicznych poszukuje się po całym świecie. Trzeba się więc niestety uzbroić w sporą cierpliwość.

Pacjenci bardzo czekają też na dostępność leku, który może być podawany raz na dwa miesiące…

Obecnie najbliższym marzeniem chorych jest rawulizumab, który od niedawna jest dostępny w Europie, a w Polsce trwają rozmowy nad jego wprowadzeniem. Lek ten znacznie poprawia chorym jakość życia, gdyż podawany jest u osób >20 kg raz na 8 tygodni, a u dzieci <20 kg raz na 4 tygodnie. Czekamy od roku na jego wprowadzenie w postaci programu lekowego. Rzadsze podawanie jest również związane z oszczędnościami dla systemu opieki zdrowotnej w postaci czterokrotnego zmniejszenia kosztów obsługi chorego, w tym kosztów wizyt, podań leku czy zaangażowania personelu medycznego. Chorzy i personel medyczny bardzo liczą na to, że rawulizumab pojawi się w tym roku w Polsce.

Rozmawiała Anna Kopras-Fijołek

Okiem pacjenta – naszej choroby nie widać

Miałam objawy jelitówki, ale dziwnej: trwała pół dnia i przechodziła. Tak się ciągnęło przez dwa tygodnie, miałam też wysokie ciśnienie. Byłam u trzech lekarzy, każdy leczył mi grypę jelitową– opowiada Adrianna Badowska.

Gdy trzech lekarzy nie było w stanie postawić diagnozy, zdesperowana pojechała do lekarza w innym mieście. Dostała skierowanie do szpitala. Wyniki były bardzo złe.

Cały czas czuła zmęczenie – w zasadzie tylko pracowała i spała. Nie przywiązywała większej wagi również do innych objawów – często pojawiających się siniaków, krótkotrwałych krwotoków z nosa.

Miała 20 lat, kiedy usłyszała diagnozę: atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy. Biopsja nerki potwierdziła mikroangiopatię zakrzepową. Leczono ją plazmaferezami, kilka miesięcy spędziła w szpitalu. – Którejś nocy obudziła mnie pani profesor i powiedziała, że znalazła lek, który można byłoby sprowadzać z zagranicy, i że to jedyna szansa. Wtedy to była jedyna opcja – mówi.

Przyjmowała nowy lek przez pół roku. Sytuacja zdrowotna się ustabilizowała. Niestety, choroba zniszczyła nerki. Musiała być poddawana dializom. Przeszła kwalifikację do przeszczepu. W 2018 roku, po ponad dwóch latach czekania, przeszła przeszczep. Niestety, choroba się uaktywniła. – Trafiłam z powrotem do szpitala, z gorączką. Biopsja znowu potwierdziła mikroangiopatię zakrzepową. Miałam szczęście w nieszczęściu, bo od 2018 roku pojawiła się refundacja leku – mówi. Udało się jej przystąpić do programu lekowego. – Lek mam do dziś i – Bogu dzięki – przeszczep też. Cieszę się, bo i tak miałam wiele szczęścia. Wiele osób z tą chorobą nie doczekało możliwości leczenia…

Co dwa tygodnie musi się zgłaszać do szpitala na wlewy. – Ciężko jest tak wszystko poukładać, żeby to nie było kosztem pracy. Chcę normalnie funkcjonować, zarabiać. Nie chcę brać zwolnień. Mam szczęście, że mój pracodawca rozumie sytuację. Wiele osób nie może na to liczyć – mówi. – Mam też ten komfort, że przeprowadziłam się do miasta, w którym mam wlewy.

Często odczuwa zmęczenie, więcej śpi niż kiedyś, ma świadomość ograniczeń. Każda infekcja stanowi dodatkowe zagrożenie. – Naszej choroby nie widać. Nawet gdy mówię, że jestem zmęczona, mam problemy z koncentracją i potrzebuję przerwy, to nie każdy to rozumie, bo fizycznie nie wyglądam na chorą– podkreśla.Wie, że się pojawił – i częściowo jest dostępny w Europie – nowy innowacyjny lek o długotrwałym działaniu, podawany co 8 tygodni, który nie jest w Polsce refundowany. – Byłoby cudownie, gdyby był. Co dwa tygodnie chodzić do szpitala to obciążenie. Dla nas, dla rodziny, to też obciążenie w pracy. Dużo łatwiej byłoby raz na dwa miesiące być w szpitalu. To zaoszczędziłoby nam dużo cierpienia. Każdy z nas chce żyć normalnie Byłoby świetnie, gdybyśmy jako chorzy mieli możliwość wyboru leczenia. Dostosowania leczenia do naszego organizmu–podkreśla.

Wysłuchała Anna Kopras-Fijołek

Okiem pacjenta – nawet 400 transfuzji na osobę

Ilona Roszkowska-Rzemieniecka zmaga się z nocną napadową hemoglobinurią od ok. 10 lat. Jednak diagnozę usłyszała w 2018 roku.

– Byłam chronicznie zmęczona. Spałam po 12 godzin, ale nie wstawałam wypoczęta. Miałam siniaki na ciele, później anemię, małopłytkowość. Codziennie bolały mnie brzuch i głowa. Lekarz pierwszego kontaktu, widząc moje kiepskie wyniki, stwierdził, że to pewnie z przepracowania.

Zmieniła pracę, wyniki nadal były słabe. Padały różne teorie, co może jej dolegać. Prawidłowa diagnoza została postawiona wtedy, kiedy zaszła w ciążę. Wyniki jeszcze się pogorszyły. – Wtedy byłam już transfuzjozależna. Cała pierwsza ciąża przebiegała głównie na oddziale hematologicznym. Ciąża jakby uruchomiła demona. Pokazała mi, jak ta choroba może wyglądać. Wiem, że moje koleżanki i koledzy, którzy chorują na nocną napadową hemoglobinurię od lat, tak funkcjonowali. Jedna z koleżanek, nieco po pięćdziesiątce, miała ok. 400 transfuzji.

Transfuzja przywraca do życia, do w miarę normalnego funkcjonowania, o ile nie trzeba sobie radzić z powikłaniami. – W naszym przypadku największym ryzykiem tej choroby jest zakrzepica. Zanim wprowadzono program lekowy, u wielu osób występowała zakrzepica i wywołała już zmiany w organizmie. Były także przypadki śmiertelne.

Wszystko zmieniło się w 2018 roku, kiedy do refundacji został wprowadzony ekulizumab. – Miałam trochę szczęścia, moje koleżanki, koledzy – trochę ulgi. Ich życie się zmieniło, wszystko stało się przewidywalne. Fakt jest taki, że musimy być często w szpitalu, co dwa tygodnie– mówi.

Dziś jest już mamą dwójki dzieci. Nadal jest aktywna zawodowo, choć choroba wykluczyła ją z możliwości wykonywania poprzedniej pracy. – Branie zwolnień nie było dobrze widziane. Nie zawsze pracodawca jest wyrozumiały. Teraz często jadę na oddział z komputerem, nie chcę brać zwolnień, ale są oczywiście osoby w Polsce, które „zużywają” urlop, co jest straszne, bo mimo leczenia jesteśmy zmęczeni i obciążeni. Jeżeli pojawi się jakaś poważniejsza infekcja, nadal może się skończyć transfuzją –mówi Ilona Roszkowska-Rzemieniecka.

Święta, rodzinne uroczystości, spotkania z bliskimi są często przerywane przez konieczność pojechania do szpitala na wlew. – Staramy się żyć w miarę normalnie, ale dla wielu osób są ogromnym problemem, zwłaszcza jak trzeba dojechać z różnych części kraju. Dla moich koleżanek, które muszą dojechać do Warszawy, dzień wlewu zaczyna się o czwartej nad ranem. Potrzebują też po wlewie pomocy, nie wrócą same do domu.

Zna osoby, które przerwały leczenie – ze względu na dojazdy (nieraz to np. 300 km).

Jest członkinią zarządu stowarzyszenia „Jedni na milion”. Należą do niego osoby w wieku od 25. do ok. 55. roku życia, w większości w przedziale 25-40 lat. – Ta choroba uznawana jest za ultrarzadkie schorzenie. Postanowiliśmy założyć stowarzyszenie, zebrać się, by mieć oparcie, móc ze sobą porozmawiać. Uznaliśmy, że powinniśmy się „sformalizować” jako pacjenci. Teraz chcielibyśmy się bardziej zająć kwestiami związanymi z jakością życia, z doradztwem, wsparciem psychologicznym, bo nie każdy dobrze sobie radzi z tą chorobą – dodaje. Podkreśla, że są dwa leki, które bardzo by pacjentom pomogły. Jeden to rawulizumab, podawany co 8 tygodni. – Dla pacjentów, którzy dobrze znoszą aktualne leczenie, oznaczałby gigantyczną zmianę. Teraz zgłaszamy się na wlewy co 2 tygodnie, dzięki nowemu lekowi mielibyśmy 8 tygodni wolności. Chcielibyśmy, żeby pojawiła się szansa na dostęp do tego leku, apelujemy do osób decyzyjnych, żeby dały nam tę możliwość. W większości jesteśmy młodymi osobami, dwie koleżanki dzięki temu leczeniu urodziły dzieci, kolega ze stowarzyszenia niedawno został ojcem. Studiujemy, pracujemy, chcemy normalnie funkcjonować.

Drugi lek – pegcetacoplan – byłby pomocą dla tych pacjentów, którzy nie odpowiadają optymalnie na aktualne leczenie. Ten preparat nie wymaga wizyt w szpitalu – pacjent dostaje fiolki z lekiem i samodzielnie, poprzez pompę, aplikuje je dwa razy w tygodniu.

„Jedni na milion” współpracują ze stowarzyszeniem skupiającym chorych na PNH z całej Europy – PNH Global Alliance. – Wiemy, jak wygląda leczenie w innych krajach. Preparaty, o których wspomniałam, zwłaszcza rawulizumab, od jakiegoś czasu są z powodzeniem stosowane w Europie. Wiemy, jak reagują na nie nasze koleżanki, koledzy, z zazdrością na to spoglądamy – przyznaje Ilona Roszkowska-Rzemieniecka.

Wysłuchała Anna Kopras-Fijołek