Zastosowanie eteru do znieczulenia w latach 40. XIX rozpoczęło jedną z największych rewolucji w medycynie: dzięki zniesieniu bólu można było wykonywać bardziej skomplikowane operacje. A jak anestezjologia i wyrosła z niej intensywna terapia zmieniły się w ostatnich latach?
Dr Konstanty Szułdrzyński: To dziedziny, które w największym stopniu korzystają dziś z postępu technicznego. Bardzo szybko rozwija się zarówno anestezjologia – której celem jest bezpieczne i bezbolesne wykonanie zabiegów – jak intensywna terapia, specjalizująca się w podtrzymywaniu czynności życiowych, kiedy organizm nie daje już sobie rady sam i trzeba pacjenta nie tylko leczyć przyczynowo, ale też podtrzymywać funkcjonowanie organizmu.
Intensywna terapia w zasadzie narodziła się i „wyszła” z anestezjologii. Anestezjologia z jednej strony dysponowała narzędziami, które pozwalały na monitorowanie czynności życiowych podczas znieczulenia ogólnego – to np. kardiomonitory monitorujące EKG, puls, ciśnienie krwi, wysycenie krwi tlenem. Z drugiej strony aparaty, które służyły do znieczulania, mają konstrukcję bardzo podobną do respiratorów: zastępują oddech pacjenta. Można więc powiedzieć, że było wspólne źródło rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii. Obecnie losy tych dziedzin zaczynają się dzielić: w Polsce i dużej części Europy nadal intensywną terapią zajmują się anestezjolodzy, ale w niektórych krajach, np. w Hiszpanii, Wielkiej Brytanii, intensywna terapia zaczyna być oddzielną specjalizacją. Ilość wiedzy, jaka jest potrzebna, zaczyna już być tak duża, że stworzono z tego osobną specjalizację.
O tym, jak ważna jest intensywna terapia, wszyscy przekonaliśmy się w czasie pandemii COVID-19.
Na pewno sytuacja pacjentów covidowych miała wpływ na rozwój świadomości, jak ważna jest intensywna terapia. Większość pacjentów, u których rozwinęły się ciężkie postaci zapalenia płuc w przebiegu COVID-19, wymagała przebywania w oddziale intensywnej terapii. Intensywna terapia ma metody, które pozwalają na utrzymanie pacjenta przy życiu, gdy jego stan jest bardzo ciężki.
Słyszeliśmy wtedy o tzw. łóżkach respiratorowych, których brakowało…
„Łóżko respiratorowe” to nieszczęśliwe sformułowanie, anestezjolodzy je zwalczali, słusznie zresztą, bo nie leczy „łóżko”, ani „łóżko z respiratorem”, tylko leczą ludzie, którzy posługują się respiratorem i innymi urządzeniami.
W wielu krajach na świecie intensywna terapia przeżyła renesans w trakcie pandemii, która pokazała społeczeństwu, jak ta dziedzina jest potrzebna. To bardzo interdyscyplinarna dziedzina medycyny: niezależnie od tego, z jakiej specjalności problem ma pacjent, trafia na oddział intensywnej terapii, gdy jego stan się pogorszy.
Na oddziale intensywnej terapii krzyżują się drogi wszystkich pacjentów: kardiologicznych, onkologicznych, pulmonologicznych, z chorobami metabolicznymi, po operacjach chirurgicznych, po przeszczepach. Niezależnie, co pacjentowi jest, jeśli jego stan się pogorszy, trafia na oddział intensywnej terapii.
Specjalista intensywnej terapii musi mieć ogromną wiedzę nie tylko, jak podtrzymywać czynności życiowe, ale też na temat innych chorób pacjentów?
Intensywna terapia jest fascynująca, ale też bardzo trudna: na OIT nie ma dwóch takich samych pacjentów. Są bardzo ciężko chorzy, a z drugiej strony każdy ma inną chorobę. Bez wiedzy na temat tego, jak leczy się chorobę pacjenta, nie da się dobrze mu pomóc. Lekarz na intensywnej terapii musi mieć ogromną wiedzę, ale też musi współpracować z innymi specjalnościami. Oddział intensywnej terapii nie może funkcjonować w oderwaniu od całego szpitala. Jest na bardzo dobrym poziomie, gdy może korzystać z wiedzy specjalistów innych dziedzin, którzy pracują w szpitalu. Dlatego dobre oddziały intensywnej terapii są najczęściej w dużych, wielospecjalistycznych szpitalach.
Pandemia COVID-19 spowodowała jeszcze większy rozwój intensywnej terapii?
Na pewno zwiększyła się świadomość tego, że dobra intensywna terapia jest warunkiem skuteczności bardzo skomplikowanych i często drogich metod leczenia.
Można mieć najdroższe programy lekowe, najwspanialsze metody chirurgiczne, wykonywać transplantacje, ale jeśli stan pacjenta pogorszy się, to jego przeżycie jest uwarunkowane tym, czy zostanie uratowany na oddziale intensywnej terapii. W tym sensie intensywna terapia warunkuje skuteczność innych metod leczenia.
Jeśli chodzi o rozwój intensywnej terapii w Polsce, to są dwa poważne problemy. Pierwszy: leczenie na intensywnej terapii kiedyś było nielimitowane; obecnie jest limitowane. Upraszczając: im lepiej leczymy, tym szybciej wyczerpujemy ryczałt szpitala i wchodzimy w zakres świadczeń ponadryczałtowych, które nie są finansowane przez NFZ. W związku z tym szpitale nie są zainteresowane tym, żeby rozwijać intensywne terapie. Drugim problemem jest to, że w polskim systemie opieki zdrowotnej generalnie nie ocenia się jakości. Nie ma znaczenia, jak leczymy pacjenta, bo zawsze dostajemy tyle samo pieniędzy za leczenie. W związku z tym inwestowanie w intensywną terapię, która poprawia jakość leczenia, ale jest bardzo kosztowna, w aktualnym systemie ochrony zdrowia jest niestety dla szpitali finansowo nieopłacalne. Mówiąc brutalnie: dla zarządzających szpitalem nie ma znaczenia, czy pacjent wychodzi w dobrej formie po zabiegu, operacji czy leczeniu, czy nie, bo finansowanie jest takie samo.
Czytaj też:
Sepsa gorsza niż zawał. Zabija częściej niż cztery najczęstsze nowotwory
Brak oceny jakości nie sprzyja rozwojowi intensywnej terapii. Jakość to jedyny ważny parametr, który nie podlega ocenie i wynagrodzeniu w polskim systemie ochrony zdrowia.
W czasie pierwszych fal COVID zdarzało się, że kilka miesięcy pacjenci byli leczeni na oddziałach intensywnej terapii…
Oznaczało to ogromne koszty dla szpitali, by tych ludzi ratować. Intensywna terapia jest piękną dziedziną, niezwykle szybko się rozwijającą, podobnie jak anestezjologia. Są fascynujące, związane z jakością życia pacjenta i jego szansami na przeżycie, ale są bardzo kosztowne. Niestety, nasz system ochrony zdrowia tego nie wspiera. Mamy bardzo duży niedobór łóżek intensywnej terapii: UE mówi, że 4-5 proc. łóżek szpitalnych to powinny być łóżka intensywnej terapii. W Polsce jest ich ok. 2 proc. Intensywna terapia w Polsce jest bardzo zaniedbana.
Część pacjentów nie jest leczona tak, jak powinna?
W Polsce mamy bardzo dobry sprzęt, lekarze mają umiejętności. Tylko system finansowania, zastosowanie limitów i ryczałtów powodują, że nie możemy leczyć tak, jak to jest możliwe. Albo szpitale publiczne leczą, coraz bardziej się zadłużając. Im lepiej leczą, tym bardziej się zadłużają, bo trudno pacjentowi odmówić opieki, leczenia bez bólu czy intensywnej terapii.
Dużym wyzwaniem na oddziałach intensywnej terapii są pacjenci ze wstrząsem septycznym. Jak do niego dochodzi i czym on grozi?
Wstrząs septyczny to najcięższa postać sepsy. W przypadku sepsy, odpowiedź układu immunologicznego – z różnych, nieznanych nam do końca przyczyn – zaczyna być szkodliwa dla organizmu. Układ immunologiczny nie tylko zwalcza infekcję, ale też zaczyna szkodzić sam sobie. Sepsa to rozregulowana odpowiedź immunologiczna organizmu na zakażenie. Najcięższym przypadkiem jest wstrząs septyczny, czyli stan, w którym z różnych przyczyn do tkanek i narządów zaczyna docierać zbyt mało krwi, substancji odżywczych i tlenu w stosunku do potrzeb. Na skutek rozwijającej się sepsy serce, układ naczyniowy nie pracują prawidłowo.
Konieczne jest z jednej strony leczenie infekcji, a z drugiej: ustabilizowanie układu krążenia za pomocą leków, które nie są specyficzne dla samego wstrząsu septycznego – te same leki stosuje się w niewydolności krążenia z innych przyczyn. Leczenie wstrząsu septycznego wymaga leczenia podtrzymującego. Pacjent potrzebuje leczenia, które utrzyma czynność narządów, czyli zapewni odpowiednie ciśnienie krwi, odpowiednią ilość tlenu, będzie podtrzymywać lub zastępować pracę nerek, a także leczenia przyczynowego infekcji, która leży u podłoża sepsy. Leczenie i dostęp do leków są bardzo ważne, jednak najważniejszy problem polega na tym, żeby pacjenci zagrożeni sepsą byli wcześnie diagnozowani i trafiali do szpitali, gdzie mogą uzyskać właściwe leczenie.
W przypadku sepsy najważniejsza jest wczesna diagnoza?
Rozpoczęliśmy akcję, którą obecnie kontynuujemy z Fundacją Urszuli Jaworskiej: niedawno zorganizowaliśmy konferencję na temat sepsy i kierunków w interdyscyplinarnym podejściu do sepsy. Problem polega na tym, by pacjentów zagrożonych sepsą wcześnie wykryć; powinni być leczeni bez zbędnej zwłoki w szpitalu, który dysponuje SOR-em, oddziałami specjalistycznymi oraz intensywną terapią. Niestety, często sepsa nie jest rozpoznawana szybko na etapie przedszpitalnym, a potem zdarza się, że pacjent czeka w kolejce na SOR, podczas gdy powinien być jak najszybciej leczony.
Z sepsą jest trochę tak, jak z zawałem serca czy udarem mózgu: wiemy, że jeśli zbyt długo będziemy odwlekać leczenie, to zniszczenia będą nieodwracalne: pacjent umrze albo będzie ciężko okaleczony chorobą. Z sepsą jest tak samo: jeśli chcemy ją leczyć skutecznie, to musimy to robić w sposób prawidłowy i jak najszybciej. W przypadku zawału serca czy udaru jest taka świadomość; w przypadku sepsy – nie zawsze. Z jednej strony są bzdurne informacje, że np. sepsą można zarazić się w supermarkecie, albo że można ją leczyć dużymi dawkami witaminy C. A z drugiej strony nie ma świadomości tego, że ratuje życie nie witamina C tylko szybkie rozpoznanie i leczenie.
Dr n. med. Konstanty Szułdrzyński, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, zastępca dyrektora Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA ds. medycznych.
Źródło: Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia