Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: W leczeniu raka piersi dokonała się w ostatnich latach „kosmiczna” rewolucja, leczy się go zupełnie inaczej niż 2-3 lata temu: tak mówiła Pani w niedawnej rozmowie. Faktycznie ostatnie 2 lata to taka rewolucja?
Dr n. med. Katarzyna Pogoda, onkolog kliniczny, Narodowy Instytut Onkologii: To efekt tego, że bardzo wiele leków zostało zarejestrowanych w ostatnich latach. Mamy też w Polsce możliwość ich stosowania.
Zacznijmy jednak od statystyk: rak piersi to dziś pierwszy nowotwór u kobiet, jeśli chodzi o liczbę zachorowań, a drugi, gdy patrzeć na liczbę zgonów. Są prognozy, że zachorowań będzie coraz więcej. Każda kobieta musi oswoić się z myślą, że może to dotknąć właśnie jej?
Musimy liczyć się z tym, że możemy zachorować; liczby będą rosły, to wpływ cywilizacji. Nie chciałabym jednak, abyśmy wzbudzały nadmierny niepokój, ale traktowały te fakty jako uświadomienie. I dlatego muszę podkreślić, że trzeba przede wszystkim stawiać na badania profilaktyczne. W krajach, gdzie jest duża zgłaszalność na mammografię, wiele diagnoz jest stawianych na wcześniejszych etapach.
W Polsce nadal zdarzają się diagnozy w trzecim, czwartym stopniu zaawansowania; w krajach zachodnich takich późnych rozpoznań jest znacznie mniej.
Oczywiście, ważna jest aktywność fizyczna, prawidłowa masa ciała, zdrowa dieta, jednak nawet kobiety szczupłe, aktywne fizycznie chorują na raka piersi. Zatem badania profilaktyczne to podstawa!
Wracając do rewolucji w leczeniu: największe przełomy w leczenia raka piersi to…?
Na pewno pierwszym przełomem było rozpoznanie receptora HER2 i pierwsze terapie ukierunkowane na ten receptor. Jeśli chodzi o chorych na hormonozależnego raka piersi, to dużą zmianą było wprowadzenie inhibitorów CDK 4/6 w leczeniu choroby przerzutowej. To leczenie przewlekłe, tabletkowe. Sprawdziło się w chorobie przerzutowej, ale jest już zarejestrowana pierwsza terapia we wczesnym stadium choroby, a kolejny lek znajduje się w procesie rejestracyjnym w UE.
Obecnie mamy erę terapii celowanych; sprawdzamy obecność mutacji BRCA1, 2, mutacji PIK3CA. Ogromną zmianą było wprowadzenie koniugatów, czyli leków, które w zupełnie inny sposób atakują komórkę nowotworową. Sprawdziły się w chorobie przerzutowej, ale toczą się też bardzo ciekawe badania kliniczne w przypadku wczesnych stadiów choroby. Dziś już wiemy, że rak piersi to nie jest jedna choroba, ma różne oblicza.
Do tej pory mówiliśmy o trzech głównych podtypach raka piersi, ale ostatnio pojawiła się idea, żeby raka piersi, z uwagi na intensywność cechy HER2, dzielić jeszcze inaczej. To znaczy wyodrębniać nie tylko na grupy chorych z nowotworami HER2- dodatnimi i HER2- ujemnymi, ale pokusić się o wychwycenie także grupy pośredniej HER2-low, czyli takiej, gdzie ekspresja receptora HER2 jest na niskim poziomie.
Wyodrębnienie HER2-low zostało przyjęte owacjami podczas kongresu ASCO w 2022 roku. Czy obecnie można już mówić o kolejnym podtypie raka piersi – HER2-low?
Może nie nazwałabym tego kolejnym podtypem; ale raczej cechą, która dotyczy pacjentek chorujących na raka potrójnie ujemnego i raka luminalnego (hormonozależnego). Do niedawna mówiliśmy, że jest to HER2-ujemny rak piersi. Dzisiaj w tych dwóch grupach szukamy pacjentek, które mają niską ekspresję receptora HER2 – to ważne bowiem w chorobie zaawansowanej możemy zaproponować im nową skuteczną formę leczenia koniugatem.
HER2-low występuje u ok. połowy pacjentek z rakiem piersi.
Już w 2022 roku mówiono o przełomowych wynikach badań dotyczących jednego z koniugatów. Czy te doniesienia się sprawdziły? Jak zmienia on rokowania pacjentek?
Wydawało się, że trastuzumab derukstekan to klasyczna terapia na nowotwory HER2-dodatnie. Natomiast w badaniu Destiny Breast-04 wykazano, że zastosowanie tego koniugatu u pacjentek z niską ekspresją HER2 (HER2-low), redukuje o połowę ryzyko progresji lub zgonu i prawie dwukrotnie wydłuża czas bez progresji choroby. U tych pacjentek już wcześniej przeprowadzano badania z innymi koniugatami, np. trastuzumabem emtazyny; okazywało się, że takie leczenie nie działało u pacjentek z HER2-low. Wydawało się, że musi być bardzo duża ekspresja receptorów HER2, żeby te terapie działały, jednak w przypadku trastuzumabu derukstekanu tak nie jest. To taki bardziej „sprytny” koniugat, który działa też w nowotworach piersi o niskiej ekspresji receptora HER2.
Co to właściwie znaczy: koniugat?
Koniugat to taka „sprytna” terapia łącząca przeciwciało, czyli w tym przypadku trastuzumab (który do tej pory był wykorzystywany w nowotworach HER2 dodatnich) z cząstką chemioterapii (derukstekan). Ten lek przyłącza się do komórek nowotworowych, które mają na swojej powierzchni receptory HER2, a cząstki chemioterapii wchodzą do środka komórki, niszcząc ją.
Z powodu tego intrygującego mechanizmu działania koniugat często nazywany jest „koniem trojańskim”. Jest to terapia celowana; działa nie na wszystkie komórki – jak klasyczna chemioterapia – tylko na komórki nowotworowe, mające receptory HER2.
W praktyce klinicznej też się sprawdza? Stosuje go Pani u pacjentek?
Tak, i powiem szczerze: czasem jesteśmy wręcz zadziwieni wynikami. U wielu pacjentek, które dostawały inne terapie, a teraz otrzymują nowoczesny koniugat w chorobie przerzutowej, zmiany nowotworowe cofają się. Bardzo poprawia się też jakość życia. U dużej części chorych widać ogromną zmianę. To bardzo efektywna terapia.
Wydaje się, że koniugaty coraz szerszą ławą wchodzą do leczenia. Inny koniugat, sacituzumab gowitekan, który dziś jest refundowany w raku potrójnie ujemnym, okazał się też aktywny w rakach luminalnych. Co prawda wyniki były nieco słabsze niż w przypadku trastuzumabu derukstekanu, jednak lek też działa. Tak więc widać, że koniugaty mogą leczyć wszystkie podtypy raka piersi. Te dwa nowoczesne koniugaty mają też wyjątkowe działanie, gdyż mogą zabijać także sąsiednie komórki nowotworowe, które nie mają receptorów HER2. To bardzo ważne, ponieważ nowotwór nie jest zbudowany tak samo – jedne komórki mają nieco więcej receptorów HER2, inne nieco mniej. Dlatego tak ważny jest efekt zabijania sąsiednich komórek, bez receptorów HER2.
Leczenie personalizowane jest możliwe dzięki temu, że można wykonać bardzo dokładną diagnostykę u pacjentek?
Dziś już standardem jest to, że gdy w chorobie przerzutowej dochodzi do wznowy, wykonuje się biopsję, żeby sprawdzić, czy receptory nie zmieniły się. U części pacjentek dochodzi do tzw. konwersji receptorów: gdy pacjentka chorowała na raka hormonozależnego, to może mieć nawrót, który jest rakiem potrójnie ujemnym. Biologia nowotworu potrafi się zmieniać. Dlatego zawsze przy pierwszym nawrocie staramy się na nowo oznaczać obecność receptorów.
Mówimy o przełomach, ale statystyki nadal pokazują, że wiele kobiet z powodu raka piersi umiera…
Tak, ale wracam do tego, że podstawą jest wyjściowy stopień zaawansowania, gdyż nawet dołączając bardzo nowoczesne leki, choroba najczęściej nawraca, gdy była wykryta późno. Nowoczesne terapie są pomocne, jednak niesamowicie ważne jest, żeby wykryć chorobę wcześnie. Jeśli nie będzie dobrej i skutecznej profilaktyki, to nie da się później wszystkiego nadgonić nowoczesnymi terapiami. Ważne jest zarówno wczesne wykrycie, jak i stosowanie nowoczesnych terapii, do których w Polsce mamy już bardzo dobry dostęp.
Medycyna nie stoi jednak w miejscu, wciąż się rozwija, tak więc mamy nadzieję, że będą się pojawiały kolejne terapie.
Onkologia jest trudną dziedziną medycyny, brakuje onkologów – a jak to się stało, że Pani wybrała właśnie onkologię i leczenie raka piersi?
W życiu trzeba mieć trochę szczęścia – trafiłam na znakomity zespół. Onkologia to dziedzina, w której widzi się efekty swojej pracy, a ja lubię być osobą sprawczą. Gdy można wielu osobom pomóc, daje to ogromną satysfakcję. Rak piersi jest dziś nowotworem, który bardzo dobrze się leczy. Onkologia to wymagająca dziedzina medycyny, ale też z wielkim potencjałem, bo postęp jest ogromny. Dzięki pracy w dużych ośrodkach, w breast unitach, mamy dostęp do badań klinicznych, do nowoczesnych terapii, które później są rejestrowane, to naprawdę zmienia perspektywę.
Onkologia jest trudna, wymagająca, ale też dająca nadzieję?
Bardzo dużą. I satysfakcję, że można wielu osobom pomóc. Nie ma drugiej dziedziny medycyny, która tak szybko by się rozwijała.
Elżbieta Kozik, Stowarzyszenie Ruch Onkologiczny PARS: Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet. Mimo że mamy bardzo rozbudowany program leczenia chorych z rakiem piersi i wydawałoby się, że już wszystkie ich potrzeby zostały zabezpieczone, to jednak wciąż istnieje grupa osób dla których leczenie pozostaje ogromnym wyzwaniem w fazie przerzutowej choroby. Do mnie, do stowarzyszenia PARS, bardzo często zgłaszają się pacjentki, u których pojawiła się oporność na zastosowane leczenie hormonalne i którym pozostała już tylko chemioterapia. Te pacjentki szczególnie dramatycznie poszukują nowych możliwości leczenia. Są to kobiety, które mają rodziny, są matkami, żonami, córkami, dla których każdy dodatkowy miesiąc życia ma kolosalne znaczenie. Gdy dowiadują się, że jedyne co im pozostaje to chemioterapia i pojedyncze miesiące życia, to tracą nadzieję. A one chcą żyć jak najdłużej i pełnić role społeczno-zawodowe.
Jakże inne doświadczenia z leczeniem mają kobiety, które dziś mogą stosować koniugat. To dalece niesprawiedliwe, że jednym się udaje i mają dostęp do leku w ramach ścieżki RDTL, a inne nie mają tej szansy. Łut szczęścia nie powinien decydować o tym, czy pacjentka ma szanse na lepsze leczenie czy nie. Czy jej życie zostanie wydłużone czy nie… Powinno być ono zagwarantowane w programie lekowym.
Dwie dekady temu sama byłam świadkiem ogromnego przełomu w medycynie, kiedy pojawił się lek na HER2-dodatniego raka piersi. Wtedy zaistniało nawet paradoksalne zjawisko – pomimo złych rokowań, prawie każda pacjentka chciała być HER-dodatnia – bo na horyzoncie pojawił się lek, który dawał szansę na o wiele dłuższe życie. Dziś mogę powiedzieć, że odkrycie sprzed lat postawiło pomost do kolejnego przełomu. Dziś przesuwamy granicę postępu i wyróżniamy nie tylko HER2-dodatniego raka piersi, ale również raka piersi o niskiej ekspresji HER2 (HER2-low). Jeszcze do niedawna medycyna grupie pacjentek z mniejszą ekspresją HER2, nieodpowiadających na dotychczasowe leczenie, nie dawała dużych szans na dłuższe życie w dobrej jakości. Teraz już wiemy, że taka szansa się pojawiła w postaci specyficznego koniugatu.