Katarzyna Pinkosz: Dla kardiologów związek między cholesterolem a miażdżycą jest oczywisty, ale wciąż są osoby, które go podważają. Co dziś wie medycyna: czy miażdżyca rzeczywiście bierze się ze zbyt wysokiego cholesterolu? A jeśli tak, to dlaczego zawał może mieć osoba z niskim cholesterolem?
Prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii PIM MSWiA: Nie ma jednej prawdy. Cholesterol odgrywa kluczową rolę w rozwoju miażdżycy, ale im młodszy lekarz, tym większa szansa, że spotkał się z wynikami nowych badań, które pokazują różne oblicza tej choroby.
Miażdżyca jest spowodowana trzema głównymi procesami zachodzącymi w obrębie blaszki miażdżycowej. Pierwszy to zaburzenia gospodarki lipidowej, w której kluczową rolę odgrywa wysoki cholesterol. Trzeba jednak pamiętać, że w ostatnich latach coraz więcej mówi się o tzw. lipoproteinie(a) – niezależnym czynniku ryzyka sercowo-naczyniowego, który niekorzystnie wpływa na przebudowę ścian naczyń krwionośnych w procesie miażdżycowym. Wiemy też o innych cząsteczkach wśród lipoprotein, jak apolipoproteina B (ApoB), które również mają negatywny wpływ na rozwój tej choroby.
Przez lata skupialiśmy się na cholesterolu jako najważniejszym czynniku ryzyka. Mieliśmy leki, których liczba i skuteczność rosły z roku na rok, więc nic dziwnego, że właśnie cholesterol stał się centrum zainteresowania lekarzy.
Musimy o nim pamiętać, ale jednocześnie umieć odpowiedzieć pacjentom, którzy mówią: „W rodzinie nikt nie ma wysokiego cholesterolu, a są zawały i udary”. Okazuje się, że rolę odgrywają inne zaburzenia gospodarki lipidowej. Dopiero od niedawna możemy oznaczać jeden z nich – wspomnianą lipoproteinę(a), w ramach programu Moje Zdrowie.
Pacjenci często o tym nie wiedzą, dlatego trudno im zrozumieć, że zawał może wystąpić mimo prawidłowego cholesterolu. Do tego dochodzi niechęć do leków – głównie statyn – podsycana przez tzw. lobby antystatynowe, które wyrządziło wiele szkód. Dziś wiemy, że w rzeczywistości miażdżyca to proces bardzo złożony.
Czyli wpływ na rozwój miażdżycy ma nie tylko wysoki cholesterol, ale też inne czynniki?
Tak. Poza zaburzeniami lipidowymi ważną rolę odgrywa proces zapalny, który nie zawsze uwidacznia się podwyższonymi parametrami ogólnoustrojowego stanu zapalnego, a jest odpowiedzialny za to, co dzieje się w obrębie blaszki miażdżycowej. Procesy zapalne przyspieszają budowę blaszki, sprzyjają jej niestabilności, pękaniu, powstawaniu zakrzepów. Prowadzą do ostrej niedrożności tętnic, a w konsekwencji do martwicy mięśnia sercowego lub tkanki mózgowej.
Trzecim mechanizmem powstawania miażdżycy są procesy immunologiczne. Wszystkie te mechanizmy są powiązane: zaburzenia gospodarki lipidowej wiążą się ze stanem zapalnym, a jeśli ten występuje, to zmienia się też immunologia. Dlatego duże nadzieje wiążemy z terapiami biologicznymi i lekami nowej generacji, które mają stabilizować blaszkę miażdżycową i ograniczać ostre incydenty sercowo-naczyniowe, w tym mózgowe.
Wciąż wiele osób mających wysoki cholesterol nie chce przyjmować leków – głównie statyn. Bo dobrze się czują, to „po co się leczyć”.
To bardzo podobna sytuacja do cukrzycy typu 2. W początkowej fazie choroba przebiega bezobjawowo – pacjent czuje się świetnie, mimo że proces chorobowy już trwa. Pacjent nie ma świadomości, że powoli ulegają uszkodzeniu kolejne narządy (nerki, serce, mózg) czy naczynia krwionośne. Często dopiero przypadkowe badania pokazują, że cukier jest bardzo wysoki.
Z cholesterolem jest podobnie. W przypadku miażdżycy liczy się czas przekroczenia norm. Blaszkę miażdżycową „budujemy” przez lata – to iloczyn czasu i poziomu niekorzystnych parametrów lipidowych. Im dłużej to trwa, tym większe ryzyko epizodów sercowo-mózgowych.
Pacjenci często nie chcą się leczyć, bo to „nie boli” i „po co się truć”. Organizm wypracował wiele mechanizmów adaptacyjnych, które pozwalają mu długo funkcjonować mimo choroby. Dlatego tak ważne są badania profilaktyczne – by działać, zanim pojawią się objawy. W przypadku cholesterolu mamy jasno określone jego progi. Jeśli po maksymalnie 3 miesiącach (chociaż ostatnio skraca się ten czas do 6–8 tygodni stosowania diety, aktywności fizycznej i próby redukcji masy ciała) nie widać efektów, trzeba włączyć leki. Dzięki temu można znacznie zmniejszyć ryzyko powikłań. Im dłużej utrzymuje się wysoki cholesterol, tym większe ryzyko incydentów sercowo-mózgowych.
Mimo to wciąż można przeczytać w Internecie wiele negatywnych opinii o statynach. Co dziś wiemy o ich bezpieczeństwie?
Wiele złego zrobiła błędna komunikacja na początku wprowadzania statyn. Pierwsze generacje tych leków rzeczywiście były bardziej toksyczne, a jednocześnie drogie i trudno dostępne. Pamiętam, że gdy mieszkałem i pracowałem w Szczecinie, pacjenci realizowali recepty w Niemczech, bo w Polsce tych leków po prostu nie było. Przy pierwszych statynach nierzadko pojawiały się działania niepożądane – bóle mięśni, podwyższone poziomy kinazy kreatyninowej czy enzymów wątrobowych. Dziś występują one niezwykle rzadko, ponieważ z biegiem lat leki te zostały udoskonalone, powstały nowe generacje, a badania długoterminowe jednoznacznie potwierdziły ich skuteczność i bezpieczeństwo.
Przez lata brakowało jednak edukacji – zarówno pacjentów, jak i lekarzy. W mediach i na forach internetowych powielano stare informacje, nieuwzględniające wyników nowych badań na dużych grupach pacjentów. Problemem było też to, że po wygaśnięciu patentów statyny zaczęły być produkowane przez wiele mniejszych firm, a duże koncerny wycofały się z edukacji lekarzy. Dopiero kilka lat temu, wraz z pojawieniem się nowoczesnych leków, wrócono do intensywnej edukacji lekarzy i pacjentów.
Nowe leki – takie jak inhibitory PCSK9 i inklisiran?
Tak. Okazało się, że konieczne jest szkolenie lekarzy, edukacja pacjentów oraz intensywne leczenie, by zidentyfikować grupę chorych, którzy wymagają wzmocnienia terapii lekami nowej generacji. Nowe badania obaliły nieprawdziwe informacje o statynach – wiemy, że są bezpieczne i skuteczne, a działania niepożądane zdarzają się bardzo rzadko.
A jak na to reagują pacjenci? Wierzą w nowe dane?
W ostatnich latach zauważam, że pacjenci są bardziej otwarci na rozmowę i chętniej słuchają zaleceń. Kiedyś samo słowo „statyna” wywoływało bunt – pacjent jeszcze tabletki nie wziął, a już mówił, że go mięśnie bolą, niejednokrotnie słyszałem, że „zmuszam do trucizny”. Nie docierało do niego to, że ma za sobą trzy zawały, ma by-passy, a kolejnych stentów nie ma już u niego jak zakładać.
Wciąż zdarzają się osoby przekonane, że lekarze „biorą pieniądze od firm” i na siłę zapisują statyny. Niestety, wiele osób z tzw. grup anty¬statynowców czerpie realne zyski z „alternatywnych” specyfików, nieskutecznych i często kosztownych. To jest największa nieuczciwość.
Jeszcze 3–4 lata temu opinie pacjentów były skrajne. Dziś jest lepiej – coraz więcej osób rozumie problem. Nadal jednak część leków nie jest wykupywana, a jeszcze większy problem stanowi nieregularne ich przyjmowanie. W Polsce dużym wyzwaniem jest wielochorobowość – wielu pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i niewydolnością serca przyjmuje nawet 7–10 tabletek dziennie. Dlatego dobrym kierunkiem są tzw. leki złożone – kilka substancji w jednej tabletce. To ułatwia przestrzeganie wielolekowych terapii.
Wprowadzenie badań cholesterolu u dzieci to dobry krok?
Zdecydowanie tak. Choć wprowadzanie tego programu zajęło kilka lat, to jednak się udało. Dzięki temu możemy wcześniej identyfikować dzieci z rodzinnymi zaburzeniami lipidowymi i uczyć je zdrowych nawyków.
To inwestycja w przyszłość – młodzi ludzie, którzy od dziecka wiedzą, że mają podwyższone ryzyko, będą bardziej świadomi i odpowiedzialni za swoje zdrowie. Państwo powinno też monitorować wyniki badań, a także np. wpływać polityką cenową na wybory żywieniowe – obniżać podatki na zdrowe produkty, a podwyższać na te szkodliwe.
Gdyby miał Pan – jako kardiolog – wskazać produkty, które powinny być droższe (lub tańsze) ze względu na zdrowie, to co by to było?
Nie chcę wskazywać konkretnych produktów, ale z pewnością należałoby promować żywność bliższą diecie śródziemnomorskiej, a wyższym podatkiem obłożyć produkty bogate w tłuszcze nasycone i cukry proste. To uderza w przemysł, ale firmy muszą szukać rozwiązań, które przyniosą im zysk, a społeczeństwu – korzyść zdrowotną. Państwo powinno prowadzić politykę wspierającą lepsze wybory żywieniowe. To się po prostu opłaca – mniej chorób to mniejsze wydatki na leczenie.
Wróćmy do lipoproteiny(a). Dlaczego warto to badanie wykonać, skoro nie ma jeszcze leków obniżających jej poziom?
Oznaczenie lipoproteiny(a) może być jednorazowe w czasie życia. Jej poziom jest w praktycznie stały. Nie mówię tutaj o stanach patologicznych, które niejako z automatu podwyższają jej wartość. Oczywiście nie wiemy jeszcze wszystkiego o lipoproteinie(a), ale wiadomo, że jej podwyższony poziom zwiększa np. ryzyko zwężenia zastawki aortalnej, dlatego pacjent powinien częściej wykonywać echo serca. To również niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, nawet przy prawidłowym cholesterolu. Stad w moim przekonaniu każdy powinien sobie jej poziom oznaczyć.
Na razie nie mamy leków obniżających ten parametr, choć pierwszy może pojawić się w ciągu najbliższych dwóch lat. Najważniejsze jest, by pacjent znał swoje ryzyko – jeśli nie może wpływać na ten czynnik ryzyka, powinien szczególnie zadbać o likwidację innych, w tym wysokiego cholesterolu.
Miażdżyca to także proces zapalny. Czy można sprawdzić, czy toczy się w organizmie?
Badaniem stosowanym u pacjentów w ramach prewencji epizodów sercowo-naczyniowych jest CRP (białko C-reaktywne). Można też oznaczać mediatory stanu zapalnego, np. interleukiny. Jeśli chodzi o czynniki zapalne i immunologiczne, to badania wciąż trwają. W przypadku lipidów wiemy dziś znacznie więcej – lipidologia w 2024 roku została uznana za jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny.
Czekamy na nowe leki celowane w mechanizmy zapalne i immunologiczne. Rozwój biologii molekularnej i sztucznej inteligencji daje nadzieję, że w najbliższych latach uda się opracować terapie dopasowane indywidualnie do pacjenta. W tej kwestii wciąż uczymy się, postępujemy ostrożnie, bo ingerując w jeden szlak, możemy zaburzyć inny. Leczenie zaburzeń immunologicznych wydaje się znacznie trudniejsze niż leczenie zaburzeń lipidowych, a firmy farmaceutyczne długo omijały ten obszar. Na pewno jednak za kilka-kilkanaście lat leki działające na szlaki immunologiczne i zapalne w procesach miażdżycowych będą dostępne dla pacjentów.
Dziś wiemy, że konieczny jest rozwój terapii kardiologicznych, indywidualizowanych dla pacjenta, stopnia rozwoju miażdżycy oraz uwarunkowań genetycznych.
Nowoczesna medycyna będzie się rozwijać, ale podstawa to jednak zawsze będzie zdrowa dieta, aktywność, niepalenie papierosów, sen?
Zdrowy styl życia: właściwa dieta, aktywność fizyczna, niepalenie papierosów to podstawa.
Ale do niedawna nie zwracaliśmy uwagi na to, że np. deprywacja snu czy zaburzenia psychiczne depresyjno-lękowe przyspieszają procesy zapalne i miażdżycowe, skracając życie.
Jeszcze 20-30 lat temu uważano, że to niemożliwe, bo jak nieprawidłowy sen czy stany depresyjne mogą wpływać na powstawanie blaszki miażdżycowej? Dziś wiemy, że organizm to system naczyń połączonych, a dobrostan psychiczny ma realny wpływ na odporność, jakość i długość życia.
Czytaj też:
Kardiolog: Serca Polaków nigdy nie były łatwe. „Jesteśmy dobrzy, ale w sprincie”