Drobnokomórkowy rak płuca to naj bardziej agresywna postać nowotworu płuc. Jak wygląda jego epidemiologia?
Rak płuca możemy podzielić zasadniczo na dwa typy: niedrobnokomórkowy, który stanowi około 85 proc. przypadków, oraz drobnokomórkowy – ok. 15 proc. W Polsce co roku diagnozuje się blisko 23 tys. nowych przypadków raka płuca, a więc kilka tysięcy dotyczy właśnie postaci drobnokomórkowej. Jest to nowotwór wyjątkowo agresywny, szybko postępujący, który bardzo często rozpoznajemy dopiero w stadium rozsiewu. Typowe są przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, co dodatkowo pogarsza rokowanie.
Rak drobnokomórkowy płuca często rozpoznawany jest zbyt późno…
To jest nasz największy problem. Większość pacjentów trafia do nas z chorobą uogólnioną, gdy nie ma już możliwości leczenia radykalnego. Wówczas możemy jedynie spowolnić rozwój choroby i poprawić komfort życia pacjenta. Jednak u części chorych udaje się wykryć raka w tzw. stadium ograniczonym – wtedy możliwości leczenia są zupełnie inne. W takich przypadkach stosujemy jednoczasową chemio radioterapię, czyli połączenie chemioterapii i radioterapii, prowadzone równolegle. To leczenie z intencją radykalną, którego celem jest trwałe wyleczenie chorego.
Jakie są obecnie najnowsze możliwości leczenia w tym stadium?
W ostatnich latach dokonano ogromne go postępu. Pojawiła się nowa opcja terapeutyczna – immunoterapia konsolidująca po jednoczasowej chemioradioterapii. Ba danie ADRIATIC wykazało, że podawanie durwalumabu przez okres dwóch lat po zakończeniu leczenia znacząco wydłuża medianę przeżycia całkowitego – z około 30 do ponad 50 miesięcy. To niemal dwukrotne wydłużenie życia i przełom, jakiego w tej grupie pacjentów nie widzieliśmy od dekad. Co najważniejsze, to leczenie daje realną szansę na wyleczenie części chorych, a nie tylko wydłużenie ich życia.
Czy takie leczenie dla drobnokomórkowego płuca jest dostępne dla polskich pacjentów?
Tak, ale w ograniczonym zakresie. Terapia jest refundowana w programie lekowym dla pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuca w stadium rozsiewu, natomiast nie dla chorych z postacią ograniczoną, którzy mogliby odnieść z niej największą korzyść. Przez pewien czas dzięki inicjatywie firmy możliwe było prowadzenie leczenia w ramach programu wczesnego dostępu – to bardzo ważne, bo część pacjentów zyskała możliwość terapii, zanim jeszcze była ona refundowana. Firma wzięła na siebie ciężar finansowania, ale liczba miejsc była ograniczona. Istnieje także możliwość zastosowania tej terapii w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Medycznych (RDTL), jednak każdorazowo decyzja zależy od konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej.
Ścieżka pacjenta z rakiem płuca jest często długa. W przypadku raka drobnokomórkowego liczy się każda chwila.
W tej chorobie czas jest kluczowy. W odróżnieniu od raka niedrobnokomórkowego, w przypadku drobnokomórkowego rozpoznanie histopatologiczne wystarcza do rozpoczęcia leczenia, nie trzeba wykonywać dodatkowych badań molekularnych. Wystarczą badania obrazowe, które pozwolą określić stopień zaawansowania choroby. Niestety, często musimy czekać tygodniami na opis ba dań radiologicznych, co opóźnia decyzję o leczeniu. A tu każdy dzień zwłoki działa na niekorzyść chorego. W ciągu tygodnia stan pacjenta może się pogorszyć tak bardzo, że nie będzie już kwalifikował się do terapii.
Rak płuca przez długi czas nie daje objawów.
Tak, bo płuca nie są unerwione – dlatego rak może się rozwijać, nie powodując dolegliwości. Objawy, takie jak duszność, kaszel czy ból, pojawiają się dopiero wtedy, gdy guz jest duży, nacieka ścianę klatki piersiowej albo daje przerzuty do kości lub ośrodkowego układu nerwowego. Zdarza się, że choroba zostaje wykryta przypadkowo – np. podczas badań okresowych. Dlatego tak ważny jest program wczesnego wykrywania raka płuca z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej (LDCT). Badanie to pozwala wykryć raka na wczesnym etapie, zanim pojawią się objawy. W Polsce program obejmuje osoby powyżej 50. roku życia z wieloletnim nałogiem palenia. Wyniki dużych badań amerykańskich i europejskich potwierdzają, że LDCT zmniejsza śmiertelność z powodu raka płuca o ok. 20 proc.
Wspomniał Pan Profesor o potrzebie tworzenia Lung Cancer Units. Czy mogłyby one realnie poprawić opiekę nad pacjentami?
Zdecydowanie tak. Lung Cancer Units (LCU) to ośrodki wyspecjalizowane w kompleksowej diagnostyce i leczeniu nowotworów płuca. W ich skład wchodzą nie tylko onkolodzy kliniczni, torakochirurdzy i radioterapeuci, ale także pulmonolodzy, patolodzy, radiolodzy, dietetycy i psycholodzy. Takie zespoły funkcjonują już w wielu krajach Europy Zachodniej i przynoszą wymierne efekty – chorzy żyją dłużej, szybciej uzyskują diagnozę i dostęp do terapii. W Polsce powinniśmy dążyć do tego, by w każdym województwie działał przy najmniej jeden taki ośrodek. Nie chodzi o to, by wszystkie przypadki leczyć w jednym miejscu, ale by najbardziej zaawansowane, wymagające interdyscyplinarne go podejścia terapie – jak jednoczasowa chemioradioterapia czy kwalifikacja do immunoterapii okołooperacyjnej – były prowadzone tam, gdzie jest doświadczenie i pełne zaplecze diagnostyczne.
W raku niedrobnokomórkowym również obserwujemy duży postęp.
Zgadza się. Ostatnio w raku niedrobnokomórkowym przełomem stało się za stosowanie immunoterapii w tzw. leczeniu okołooperacyjnym chorych zakwalifikowanych do radykalnego usunięcia guza. W takim przypadku leczenie immunoterapią rozpoczyna się nawet przed operacją, a potem jest kontynuowane po zabiegu. Warunkiem jest wcześniejsze postawienie diagnozy raka płuca i wykonanie dodatkach badań. Możliwe jest również podawanie immunoterapii u chorych, którzy zostali radykalnie zoperowani bez rozpoznania nowotworu przed zabiegiem operacyjnym. Oczywiście taka ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna jest dłuższa, ale chorzy prowadzeni przez zespół wielodyscyplinarny – onkologa, torakochirurga, radioterapeutę i pulmonologa – mają zdecydowanie lepsze rokowanie. Wymienione rodzaje postępowania zmniejszają ryzyko nawrotu i wydłużają całkowity czas przeżycia.
Rak płuca to dziś nie jedna choroba, lecz wiele odrębnych jednostek...
„Rak płuca” to pojęcie bardzo ogólne – w rzeczywistości mamy do czynienia z wieloma podtypami, różniącymi się zaburzeniami genetycznymi i sposobem leczenia. To sprawia, że opieka nad pacjentem musi być zindywidualizowana. Wymaga współpracy specjalistów, sprawnego przepływu informacji i odpowiedniego zaplecza diagnostycznego. Samodzielna chemioterapia odchodzi do lamusa– dziś leczenie jest precyzyjnie dopasowane do pacjenta dzięki ocenie ekspresji PD-L1 i badaniom molekularnym. Oznaczenie PD-L1, mutacji EGFR, ALK, ROS1 czy KRAS pozwala dobrać terapię skuteczniejsze niż klasyczna chemioterapia. Cieszy fakt, że w Polsce mamy dziś do stęp do większości nowoczesnych terapii – zarówno leków celowanych, jak i immunoterapii w ramach programów lekowych. Możemy skutecznie leczyć pacjentów na poziomie porównywalnym z krajami Europy Zachodniej. Warunek jest jeden: chorzy muszą być szybko, dobrze diagnozowani i trafiać do właściwego ośrodka. W raku płuca czas jest kluczowy – tygodniowe opóźnienie może zdecydować o tym, czy pacjent będzie kwalifikował się do leczenia.