- Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC, ang. progressive familial intrahepatic cholestasis) to grupa rzadkich, dziedzicznych chorób o podłożu genetycznym. W wyniku mutacji określonych genów dochodzi do zaburzeń wydzielania i transportu kwasów żółciowych, które w efekcie gromadzą się w wątrobie (cholestaza), stopniowo uszkadzając jej komórki. Dotąd opisano 12 typów genetycznych PFIC.
- Choroba ta ma charakter postępujący – u nieleczonych lub nieskutecznie leczonych pacjentów może prowadzić do schyłkowej niewydolności wątroby wymagającej transplantacji, a nawet do zgonu. Szacuje się, że w Polsce każdego roku rodzi się około 2-3 dzieci z PFIC.
- Kluczowy jest dostęp do diagnostyki genetycznej – szybkiej dla niemowląt oraz realnie dostępnej dla pacjentów z podejrzeniem genetycznie warunkowanych cholestaz, w tym PFIC. Istotny jest również moment przejścia pacjenta z opieki pediatrycznej do ośrodka dla dorosłych – mówią eksperci: prof. dr hab. n. med. Piotr Socha z Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” oraz dr n. med. Maciej Janik z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Agnieszka Fedorczyk, Wprost, NewsMed: Jakie są objawy PFIC? Czy łatwo je rozpoznać?
Prof. Piotr Socha: Najbardziej charakterystyczną cechą tego zaburzenia jest ciężki świąd skóry, który utrudnia codzienne funkcjonowanie pacjenta, a nawet może prowadzić do próby samobójczej. Inne objawy to: żółtaczka, ciemny mocz, niekiedy odbarwiony stolec, utrata apetytu i ogólne osłabienie, a także słaby przyrost masy ciała i spowolnienie wzrostu. U wielu pacjentów powikłaniem jest niskorosłość, u części chorych krzywica, cechy osteoporozy lub osteopenii. Z niektórymi typami genetycznymi PFIC związane jest zwiększone ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego w marskiej wątrobie. Wczesna diagnoza jest bardzo istotna dla szybkiego wdrożenia odpowiednich metod leczenia. To ważne, żeby rozpoznanie było stawiane w pierwszym półroczu życia, nie później. Świąd skóry często bywa mylnie rozpoznawany jako alergia. Lekarz musi mieć świadomość i wiedzę, jak rozpoznać cholestazę, a na dalszych etapach należy szukać jej przyczyn.
Na czym polega proces diagnostyczny?
P. Socha: Wstępną diagnozę można postawić bazując na wywiadzie i badaniach laboratoryjnych – stężenia kwasów żółciowych (jest podwyższone) i bilirubiny bezpośredniej oraz aktywności enzymu wątrobowego GGT. Czasami pomocna jest biopsja wątroby. Ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badań genetycznych metodą NGS (ang. next-generation sequencing), czyli sekwencjonowania nowej generacji.
I tu pojawiają się problemy – ograniczony dostęp i zbyt długi czas oczekiwania na wykonanie i wynik badań genetycznych, a także brak ich finansowania w ramach opieki hepatologicznej, co znacznie obciąża budżet szpitali. Poradnie genetyczne mogą zlecić odpowiednie badania, ale ograniczona dostępność nie pozwala na szybką diagnostykę, tym bardziej że choroby te są domeną gastroenterologii. Podobnie laboratoria zazwyczaj nie wydają wyników odpowiednio szybko, a brak centralizacji badań molekularnych wydłuża czas oczekiwania na wynik i czyni koszt takich badań bardzo wysokim.
Należy zwrócić uwagę, że wycena świadczenia badania genetycznego w przypadku konieczności poszerzenia badań np. o zaawansowany test genetyczny metodą WES (ang. whole exome sequencing), analizujący wszystkie kodujące białka odcinki genów (egzom) w celu wykrycia m.in. podłoża chorób rzadkich, zaburzeń rozwoju, czy wad wrodzonych jest stanowczo niewystarczająca. Niewątpliwie potrzebne są zmiany systemowe w tym zakresie.
Prof. Michał Janik: Z perspektywy ośrodków hepatologicznych dla osób dorosłych dostęp do diagnostyki genetycznej jest jeszcze bardziej ograniczony, wręcz iluzoryczny. To racja, że choroba, o której dziś rozmawiamy, to domena opieki pediatrycznej. Ale zdarzają się pacjenci po 18. roku życia ze świeżym rozpoznaniem PFIC – formalnie już u osoby dorosłej. Takie przypadki mieliśmy w ubiegłym roku w naszym ośrodku. Postulujemy, aby w ramach Ośrodków Eksperckich Chorób Rzadkich (OECR) badania genetyczne były realnie dostępne dla pacjentów, również dorosłych.
Jak zmieniły się możliwości leczenia PFIC na przestrzeni ostatnich lat? Czy nowe formy terapii są obecnie dostępne dla pacjentów?
P. Socha: Do niedawna leczenie PFIC miało głównie charakter objawowy i wspomagający, polegało również na przeprowadzaniu zabiegów chirurgicznych – m.in. częściowego zewnętrznego odprowadzenia żółci (PEBD – ang. partial external biliary diversion), w celu zredukowania ilości krążących kwasów żółciowych, niszczących wątrobę. Metoda ta skazywała jednak pacjenta na życie z workiem stomijnym, co było trudne do zaakceptowania szczególnie przez starsze dzieci i nastolatków. Z kolei w przypadku nieskuteczności leczenia i postępu choroby, jedynym ratunkiem pozostawało przeszczepienie wątroby.
Przełom w leczeniu PFIC nastąpił wraz z pojawieniem się w ostatnich latach nowych terapii w postaci inhibitorów transportera kwasów żółciowych w jelicie krętym (IBAT – ang. ileal bile acid transporter).
Podobnie jak zewnętrzne odprowadzenie żółci, ich działanie polega na przerwaniu krążenia kwasów żółciowych między jelitem a wątrobą. Blokują ponowne wchłanianie tych kwasów z jelit i ułatwiają ich usuwanie z organizmu. Zmniejszają również najbardziej przykry objaw, jakim jest świąd skóry. Co szczególnie istotne, ostatnie dane pokazują, że pacjenci z PFIC stosujący leki z grupy inhibitorów IBAT żyją dłużej z własną wątrobą, unikając konieczności transplantacji.
Decyzją Ministerstwa Zdrowia, od 2024 roku pacjenci z PFIC typu 1 i 2 mogą skorzystać z nowoczesnego leczenia w ramach programu lekowego, z czego bardzo się cieszymy. Nadal jednak nie objęto opieką pacjentów z innymi typami choroby, gdyż obecnie scharakteryzowanych jest 12 typów PFIC. Warto stworzyć ścieżkę dostępu dla tych chorych.
Pacjent pediatryczny kończy 18 lat i co dalej? Jak przebiega proces przekazania go do ośrodków dla dorosłych (tzw. transition of care)?
P. Socha: Pacjenci nie są pozostawieni sami sobie. W naszym Instytucie (IPCZD), należącym do europejskiej sieci referencyjnej ERN RARE-LIVER, działa program przekazywania pacjentów pod opiekę internistyczną. We wspomnianym obszarze nawiązaliśmy współpracę „transition of care” z UCK WUM, którego Oddział Kliniczny Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych również jest członkiem Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych ds. rzadkich chorób wątroby (ERN RARE-LIVER). Dzięki temu pacjenci będą mieli zapewnioną kontynuację opieki na najwyższym, referencyjnym poziomie w ośrodku eksperckim dla dorosłych. Jest to bardzo dobry przykład rozwiązania, które zwykle nie funkcjonuje w Polsce, a szczególnie w chorobach rzadkich. Taka współpraca ośrodków pediatrycznych i ośrodków dla dorosłych zdecydowanie wymaga wprowadzenia w większej liczbie tego rodzaju placówek specjalistycznych.
W Polsce, jak i w większości krajów europejskich, brakuje zorganizowanego systemu przeprowadzania transition of care. W IPCZD działa on w ramach inicjatywy oddolnej – nas lekarzy, czyli nie systemowo. Sporządzamy epikryzę pacjenta, informujemy współpracujący z nami ośrodek, że dany pacjent jest gotowy do przekazania – po to, by jak najszybciej znalazł opiekę, żeby nie czekał długo, jak to by wynikało z kolejki zgłoszeń.
Taki proces, który powinien rozpocząć się na kilka lat przed osiągnięciem przez pacjenta pełnoletności, wymaga współpracy pediatry i internisty. Potrzeba czasu, aby przygotować do niego dziecko i rodzica. Konieczne jest wsparcie psychologiczne, pomagające przygotować dziecko do roli samodzielnego pacjenta. I jego edukacja – dziecko musi wiedzieć, na czym polega jego choroba, aby stało się odpowiedzialnym pacjentem.
M. Janik: Kluczowa jest współpraca – zarówno między naszymi ośrodkami, jak i między prowadzącym pediatrą i internistą, a pacjentem i jego rodzicami lub opiekunami. Chcemy zarówno budować samodzielność i odpowiedzialność pacjenta, jak i pomóc rodzicom odnaleźć się w nowej sytuacji.
Czy PFIC może się ujawnić później, u nastolatków lub osób dorosłych? Jak z pana perspektywy – specjalisty leczącego dorosłych, przedstawia się możliwość diagnostyki i opieki nad pacjentami z PFIC? Czy mają zapewnione leczenie tak, jak pacjenci do 18 roku życia?
M. Janik: Bardzo rzadko zdarzają się pacjenci dorośli, którzy mają świeżo postawione rozpoznanie PFIC, choć tak jak wspomniałem – w ostatnim roku udało nam się zdiagnozować takich pacjentów. Objawy są często mniej nasilone, dominuje postępująca cholestaza o nieustalonej przyczynie, a do postawienia rozpoznania niezbędne jest badanie genetyczne. W przypadku wskazań, możemy leczyć pacjentów w programie lekowym, realizowanym od 2025 r. w naszym ośrodku – UCK WUM.
Zatem nie tylko zapewniamy kontynuację opieki, ale także leczenia w programie lekowym, dla dorosłych pacjentów z PFIC rozpoznanym w okresie pediatrycznym. Co ważne, zapewniamy także diagnostykę pacjentów z cholestazą o dotychczas nieustalonej etiologii, a w przypadku rozpoznania PFIC i wskazań do leczenia, również ci pacjenci mogą zostać włączeni do programu lekowego.
Pacjent pediatryczny przechodzi pod opiekę ośrodka dla dorosłych. Co jest najpilniejszą sprawą do załatwienia w tym obszarze?
M. Janik: Nasze ośrodki, mówię o UCK WUM, jak i IPCZD, to jedyni w Polsce członkowie Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych ds. rzadkich chorób wątroby (ERN RARE-LIVER), co wiąże się z nadaniem przez Ministerstwo Zdrowia statusu Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich (OECR) dla ośrodków ERN. Stąd, są to jedyne hepatologiczne OECR w Polsce. Jednak nadanie powyższych statusów nadal nie wpływa na rozwiązania systemowe – proces przekazania pacjenta z ośrodka pediatrycznego do opieki osób dorosłych powinien być wspierany i uregulowany w ramach systemu ochrony zdrowia.
W samym procesie kluczowa jest kontynuacja leczenia w ośrodku referencyjnym dla dorosłych po to, aby zapewnić pacjentom jak najlepszą jakość opieki. Rzadkie choroby występujące w pediatrii często są enigmatyczne dla lekarzy osób dorosłych, pomimo specjalizacji w tym samym obszarze. Stąd współpraca między ośrodkami pediatrycznymi i ośrodkami dla dorosłych powinna być planowana z wyprzedzeniem.
W opiece dla dorosłych pacjent jest w centrum podejmowania decyzji. Musimy mieć jednak pewność co do jego odpowiedzialności, rozeznania w chorobie, jak i kompetencji w zakresie komunikacji. Pacjenci pediatryczni często przez lata są prowadzeni za rękę przez rodziców, którzy nierzadko podejmują decyzje lecznicze, niejako chroniąc młodych pacjentów przed ciężkimi decyzjami. Jednak zbliżając się do pełnoletności, sytuacja ulega zmianie. Dlatego sam proces przygotowywania do przejścia do opieki dorosłych zaczyna się kilka lat wcześniej, a nie dopiero w 18. roku życia, kiedy to system uznaje, że pacjent powinien kontynuować opiekę w ośrodku dla dorosłych. Działania oparte na edukacji, stopniowym budowaniu świadomości zdrowotnej, angażowaniu w decyzje terapeutyczne i lecznicze zaczynają się w 15–16. roku życia w ośrodku pediatrycznym. W naszym ośrodku kontynuujemy ten proces często do 22–24. roku życia, wspierając pacjentów opieką psychologiczną, pielęgniarską oraz lekarską. Ta opieka znacznie wykracza poza obecne standardy opieki, wymaga dłuższych konsultacji, jak i zaangażowania dodatkowych specjalistów (psychologa, koordynatora opieki – pielęgniarki). Aby mogła być kontynuowana, powinna zostać dostrzeżona przez Ministerstwo Zdrowia, AOTMiT oraz NFZ. Bardzo byśmy chcieli, żeby takie programy były rozwijane i wspierane – przynajmniej w ośrodkach referencyjnych. Jesteśmy gotowi do współpracy z decydentami w tym zakresie.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha – kierownik Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD) w Warszawie, Europejska Sieć Ośrodków Referencyjnych – ERN RARE-LIVER.
Dr n. med. Maciej Janik – Oddział Kliniczny Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (UCK WUM), członek zarządu Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych – ERN RARE-LIVER.
Czytaj też:
Choroby rzadkie wcale nie tak rzadkie. Chorować może 3 mln Polaków