Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Ile powinien zarabiać lekarz?
Prof. Jarosław J. Fedorowski: Lekarz powinien zarabiać tyle, ile wynosi wartość jego pracy w danych warunkach, a wartość należy liczyć w sposób kompleksowy – to jest natężenie pracy, w jakich godzinach pracuje, czy to są godziny nocne, czy są godziny dzienne, czy to są pacjenci skomplikowani, czy jest to w sytuacjach nagłych, czy to jest w sytuacjach planowych. To jest wycena, którą można zrobić. Jest taki system, który się nazywa system relatywnych wartości pracy lekarza – Relative Value Units (RVU). Każdą czynność lekarza można skodyfikować. To działa w Stanach, w Wielkiej Brytanii i w paru innych krajach. Można dzięki temu obliczyć, jaka jest wartość pracy lekarza, natomiast w każdym kraju należy zastosować współczynnik, przede wszystkim nakładów na ochronę zdrowia. Współczynnik, który w Polsce powinien być zastosowany, oczywiście wynika z tego, ile przeznaczamy pieniędzy na ochronę zdrowia.
Skoro są takie dobre wzorce, dlaczego nie zostaną wdrożone w Polsce?
Moim zdaniem reforma wynagrodzeń zostanie w końcu wdrożona. Pytanie jest tylko – kiedy. Każdy przecież chce mieć płacone w zależności od tego, jakiej wartości pracę wykonał. Z drugiej strony ci, którzy płacą, czyli w naszej sytuacji to jest Narodowy Fundusz Zdrowia albo prywatni pacjenci, którzy płacą za usługi lekarzom, chcą, aby lekarz utrzymał wynagrodzenie nie za wykonane czynności, tylko za wartość, którą pacjentowi dostarczy. To się już w tej chwili da liczyć. Jeszcze kilkanaście lat temu wydawało się, że to jest jakiś kosmos. Ja nawet byłem recenzentem pracy MBA w Polsce, gdzie już taką metodologię przedstawiono. To więc się wydarzy za jakiś czas. Chyba doszło do przesilenia i to jest dobry moment, żeby rozpocząć pracę nad właśnie takim modelem.
Czy w tej aferze, która teraz jest tak szeroko komentowana, coś pana profesora zaskoczyło?
Zaskoczyło mnie to, że w taki sposób można dokonywać nadużyć. Wydaje mi się, że – oczywiście nie ferując wyroków, ale fakty na razie świadczą o tym, że to były nadużycia – powinniśmy coś z tym zrobić. Wydaje mi się, że pierwszym krokiem reformy czy też poprawy systemu jest po prostu wyłapanie największej ilości nadużyć. Przyjrzenie się, tzw. outliers, zidentyfikowanie grupy najlepiej zarabiających. Byłoby dobrze zidentyfikować grupę także bardzo słabo zarabiających. I w tych grupach należy zorientować się, dlaczego tak jest – kto z tych najlepiej zarabiających pracuje bardzo dużo i czy to są godziny, które przypadkowo nie przekraczają godzin w miesiącu. Można to przecież obliczyć, zidentyfikować, w czym jest problem i te tzw. czarne owce jak najszybciej eliminować z systemu.
Jest kwestia przyzwoitości lekarza, ale kwestia również tego, że ktoś na to przyzwalał. Odpowiedzialność spoczywa nie tylko na lekarzu, ale również na dyrekcji szpitala i osobach, które akceptowały taki model rozliczeń...
Pamiętajmy też o tym, że nasz system działalności gospodarczej – żyjemy w kraju kapitalistycznym i ponad 73 proc. lekarzy to są jednoosobowe działalności gospodarcze, a działalność gospodarcza z definicji jest to działalność dla zysku. System jest w tej chwili tak zaprojektowany w stosunku do jednoosobowych działalności gospodarczej, nie tylko lekarzy, że są to przedsiębiorstwa, które oczywiście mają pozytywny wpływ na gospodarkę, bo ta przedsiębiorczość Polaków jest naprawdę imponująca, ale sprzyjają maksymalizacji zysku. W kapitalizmie dokładnie o to chodzi. Pytanie więc jest, czy chcemy tu wprowadzić elementy socjalizmu, czy też mamy właśnie takie pomysły, jakie ja zaproponowałem, aby rzeczywiście to wynagrodzenie było relatywne do wartości danej pracy, a nie do liczby wykonanych procedur.
W ochronie zdrowia nie mówimy jednak wyłącznie o ekonomii. Tu stawką jest bezpieczeństwo pacjentów. Pacjent może zapytać: czy lekarz pracujący jednocześnie w kilku miejscach jest w stanie zachować pełną koncentrację i zapewnić bezpieczeństwo leczenia?
Tak, ale my w systemie ochrony zdrowia tą jednoosobową działalność gospodarczą szeroko bardzo stosujemy. To nie jest pochodna systemu ochrony zdrowia. Tego nie wymyślił minister zdrowia, tylko jest to pochodna systemu podatkowego. W związku z czym, jeżeli mamy system podatkowy, który jest tak zaprojektowany, że jednoosobowa działalność gospodarcza wiąże się z dużo niższymi podatkami, naturalne jest, że przedsiębiorczy Polacy, nie tylko lekarze, do tego dążą. Każdy chce płacić jak najniższe podatki, więc tutaj jest nie kwestia systemu ochrony zdrowia, tylko systemu podatkowego. Oczywiście ratowanie zdrowia i życia jest na pewno inną czynnością niż naprawienie np. sprzętu gospodarstwa domowego. Stąd też konieczność przeliczenia wartości dla pacjenta danej procedury medycznej czy danego postępowania medycznego.
Mówimy o tym, ile lekarz powinien zarabiać. A ile powinien pracować? Czy istnieje zdaniem pana profesora granica liczby godzin, po przekroczeniu której lekarz nie powinien już wykonywać zawodu niezależnie od formy zatrudnienia i wysokości wynagrodzenia?
Przypominam sobie czasy, gdy byłem rezydentem w Stanach Zjednoczonych i wprowadzono limit pracy rezydenta – 80 godzin w tygodniu. Wydawało się wtedy, że to ogromna liczba godzin, prawie dwa etaty w tygodniu. To jest złożona kwestia, bo mamy dyżury, mamy pracę w ciągu dnia, mamy zabiegi, mamy dyżury, na których dzieje się bardzo wiele, mamy dyżury, na których się dzieje dużo mniej. Mamy też kwestie odpoczynku po dyżurach.
Ja osobiście jestem zwolennikiem reorganizacji systemu pracy lekarzy, szczególnie dyżurnych w kierunku wprowadzenia funkcji lekarzy hospitalistów, czyli lekarzy, którzy są takimi lekarzami pierwszego kontaktu szpitalnymi i załatwiają dużą część różnych interwencji u pacjentów szpitalnych. Są to lekarze prowadzący, dbający o jakość, koordynujący też opiekę nad pacjentem. Specjaliści innych dziedzin tych podspecjalizacji już by byli bardziej w kierunku konsultacji i konkretnych procedur. To wiązałoby się z równoważnym czasem pracy, czyli zmiany dwunastogodzinne. Wtedy przy 15 dyżurach w miesiącu dwunastogodzinnych w systemie 7 dni na dyżurze, 7 dni wolnych całkowicie mogłoby w większości uporządkować system dyżurowy i zapewnić też odpoczynek, zapobiec przepracowaniu, bo wtedy obligatoryjnie zmiany są nie dłuższe niż dwunastogodzinne. Oczywiście, to nie rozwiąże wszystkich problemów, ale byłby to kolosalny krok w kierunku poprawy sytuacji, można powiedzieć całego systemu, szczególnie szpitalnego.
Najczęściej powracające pytanie pacjentów brzmi dziś: czy lekarz pracujący po kilkaset godzin miesięcznie jest bezpieczny dla pacjenta?
To zależy, co robi, w jakich godzinach i w jakim trybie. Co innego dyżur na intensywnej terapii, co innego udzielanie porad telemedycznych, a co innego – pozostawanie w tzw. gotowości. Uważam, że lekarz nie powinien pracować w trybie ciągłego udzielania świadczeń więcej niż około 250 godzin w miesiącu, a jeśli pracuje w trybie dyżurów 12h to nie powinien mieć więcej niż 7-10 takich dyżurów pod rząd. Jestem przeciwnikiem dłuższych niż 12h dyżurów stacjonarnych, ale dopuszczam dłuższe dyżury, np. 12h “pod telefonem”.
Pacjenci widzą lekarzy, którzy wychodzą o 14-tej ze szpitala, jadą do innej lecznicy, do innej poradni, do prywatnego gabinetu. W szpitalu, powinni być jeszcze kilka godzin – tam mają płacone za 8 godzin pracy...
To jest sytuacja, która ma miejsce już od dekad. Dziwi mnie, że przy obecnym statusie cyfryzacji nie zostało to do tej pory uporządkowane. Chyba dlatego, że my po prostu mamy te silosy nie współpracujące, nie niekorespondujące ze sobą, czyli mamy silos szpitalny, silos POZ i silos AOS. To są to odrębne „organizacje”, jedna nie wie, co się dzieje w drugiej. Wydaje mi się, że rozwiązaniem jest po prostu odejście od tego modelu i tworzenie organizacji koordynowanej ochrony zdrowia. Wtedy te wszystkie elementy będą w organizacjach, które będą te dane ze sobą wymieniać, będzie ośrodek koordynacji i ośrodek będzie też mógł monitorować to, co się dzieje z pacjentem i z lekarzem poprzez systemy informatyczne, które będą zintegrowane. To też jest coś, co powinno się wydarzyć i wydaje mi się, że się wydarzy już całkiem niedługo.
Mnie się wydaje, że w obecnej sytuacji „przegrzania” należy apelować jednak o studzenie emocji. Pierwszym doraźnym rozwiązaniem byłoby zastosowanie hasła typu: – „Nie nadużywaj, nie oszukuj”. Nie powinniśmy od razu potępiać w czambuł całości systemu i lekarzy, tym bardziej organizatorów opieki, ani dyrektorów szpitali. Powinniśmy powiedzieć sobie jasno – jeżeli są nadużycia, tak jak w każdej innej dziedzinie, należy je piętnować, zwalczać, ale wprowadzić też mechanizmy zapobiegawcze, aby takich nadużyć było w przyszłości jak najmniej.
Należałoby się też zastanowić, czy jednoosobowa działalność gospodarcza to właściwa forma w przeważającej liczbie przypadków pracy lekarzy w szpitalach. Wątpliwości zgłaszają też przedstawiciele chociażby resortu obrony – prywatne firmy, którymi są jednoosobowe działalności gospodarcze nie stanowią pewnej całości. Jest obawa, że w sytuacji zagrożenia tej spójnej współpracy może zabraknąć. Wydaje mi się, że te obawy są uzasadnione.
Naczelna Izba Lekarska zapowiada, że zrobi wszystko, by zablokować ustawę o ujawnianiu wynagrodzeń poprzez łączenie kontraktów z numerami PESEL lekarzy...
Ja się trochę dziwię, że mówimy o PESEL-u – przecież umowy B2B, działalność gospodarcza – to są właśnie jednoosobowe praktyki lekarskie w szpitalach, używające w umowach NIP. Wydaje mi się więc, że jeżeli mielibyśmy monitorować, w jaki sposób kontrakty są finansowo wynagradzane, to może inna droga, nie PESEL, tylko NIP, ale z anonimizacją. Dyskutowaliśmy o tym ostatnio na posiedzeniu zarządu Polskiej Federacji Szpitali – monitorowanie wydaje nam się uzasadnione. Proponujemy, aby wprowadzić na wzór uniwersytetów tzw. podstawowe miejsce pracy i zobowiązać wszystkich lekarzy – ale nie tylko lekarzy. Innych medyków, inne zawody medyczne, które też przecież korzystają z kontraktów, należałoby w to włączyć – w taką zasadę, że medyk musi określić podstawowe miejsce pracy. Może pracować poza tym miejscem, ale za wiedzą i najlepiej za zgodą dyrektora tego podmiotu leczniczego – podstawowego miejsca pracy. To mogłoby w znacznym stopniu ograniczyć niektóre nadużycia i co więcej – uporządkować rynek.
Do pana profesora trafia więcej głosów oburzenia tym, co się wydarzyło w Warszawskim Szpitalu Południowym, czy raczej – niepewności, strachu, zdenerwowania, że przez czyjeś nieodpowiedzialne zachowanie teraz ma cierpieć całe środowisko?
Raczej to drugie jest prawdziwe. Z całej dyskusji wygląda na to, że tutaj wchodzi w grę jakaś zbiorowa odpowiedzialność. Większość ludzi ma negatywny stosunek do takiej zbiorowej odpowiedzialności. Jeżeli dochodzi do nadużyć w takim czy innym systemie, czy w ochronie zdrowia – czy ostatnio mieliśmy kwestię delegacji kilometrówek w innym zupełnie środowisku – należy je po pierwsze identyfikować, po drugie piętnować, po trzecie karać, a po czwarte wprowadzać mechanizmy prewencyjne zapobiegawcze. Nie można jednak obwiniać całego środowiska.
Czy obawia się pan profesor, że pojedyncze przypadki nadużyć mogą doprowadzić do utraty zaufania społecznego do lekarzy jako całej grupy zawodowej?
Obraz kreowany przez negatywne emocje, które – jak wiadomo – dominują w dyskusji publicznej od lat, niestety, ale negatywnie działa na naszych pacjentów i powoduje strach. Może nawet powodować negatywne skutki zdrowotne, bo ktoś nie skorzysta z pomocy, ktoś nie będzie słuchał zaleceń lekarza. Chcę podkreślić, że w tej chwili w polskich szpitalach hospitalizujemy, leczymy, wykonujemy operacje i mamy całkiem niezłe wyniki w porównaniu z krajami europejskimi. One, oczywiście, mogłyby być lepsze, ale nie jest prawdą, że system jest w katastrofalnym stanie, choć taki obraz, niestety, wyłania się z tej dyskusji.
Czy słyszał pan profesor o innym lekarzu – rekordziście, który musiałby mieć więcej niż jedno życie, by pracować tyle godzin, na dodatek być jednocześnie w kilku miejscach?
Mogę powiedzieć jedno – w Stanach Zjednoczonych nie ma najprawdopodobniej ani jednego lekarza rezydenta w trakcie specjalizacji, który by zarobił takie pieniądze w przeciągu roku, jak to zostało w tym przypadku, o którym mówimy, zaraportowane. To jest ewidentna patologia. Natomiast według danych AOTMIT-u jest grupa ponad 600 lekarzy, którzy osiągają przychody powyżej 100 tysięcy złotych miesięcznie i wydaje mi się, że to jest grupa do bardzo ciekawej analizy. Są w niej na pewno ludzie, którzy wykonywali wyjątkowo skomplikowane nowatorskie zabiegi, pracowali w nocy, ale też nie wykluczam, że są osoby podobne do wspomnianej osoby – które w jednym czasie były – teoretycznie oczywiście – w kilku miejscach. Taka analiza dałaby pewne wskazówki na przyszłość. Lekarze w naszym kraju wreszcie dogonili pod względem zarobków, a nawet przegonili lekarzy stomatologów. Lekarze przestali emigrować, a wielu do Polski wróciło. A przecież kilka, kilkanaście lat temu było zupełnie inaczej. Inwestycja w kadry medyczne opłaci nam się w perspektywie następnych kilku lat, ale – jak to przy wielkich inwestycjach – bywają nieprawidłowości. Należy je oczywiście identyfikować i korygować.
*Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, profesor medycyny klinicznej, specjalista kardiologii, chorób wewnętrznych i koordynowanej ochrony zdrowia, z doświadczeniem w Polsce, Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii. Skarbnik Światowej Federacji Szpitali. Gubernator Europejskiej Federacji Szpitali. Prezes Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia
Czytaj też:
Młody lekarz zarobił fortunę. Rezydenci wskazują na problem systemu Czytaj też:
SOR w Toruniu bez lekarza systemu? Rezydenci alarmują Czytaj też:
Spór o obsadę SOR w Toruniu. Szpital odpowiada Czytaj też:
Wylała się fala hejtu na lekarzy. Dr Sutkowski odpowiada po aferze