Katarzyna Pinkosz: To brzmi jak science fiction, ale wydarzyło się naprawdę. Kierowany przez Pana zespół wykonał pierwszy na świecie przeszczep chimeryczny u pacjentki z rakiem wątroby. 47-letnia chora miała przez tydzień wszczepioną „chimerę” złożoną ze zdrowego fragmentu jej wątroby i fragmentu wątroby od zmarłego dawcy. Ale to była tylko część złożonej operacji. Skąd pomysł na taki przeszczep?
Prof. Michał Grąt, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: To efekt rozwoju programu resekcji pozaustrojowych i autotransplantacji wątroby, który prowadzimy w naszej Klinice. To program bardzo młody, bo rozpoczęliśmy go dopiero w tym roku, a mimo to przeprowadziliśmy już siedem autotransplantacji wątroby. Pozwolił nam bardzo daleko przesunąć granice możliwości leczenia chirurgicznego.
Dla dużej grupy chorych, którzy wcześniej mogli być kierowani wyłącznie na leczenie paliatywne, otworzyły się dzięki temu zupełnie nowe możliwości i inna perspektywa: leczenia radykalnego, czyli takiego, którego celem jest wyleczenie.
Autotransplantacja wątroby: pierwszy krok do przeszczepu chimerycznego
To zacznijmy od autotransplantacji wątroby, która też była ogromnym przełomem. W lutym tego roku Pana zespół wykonał pierwszą w Polsce autotransplantację wątroby. Autotransplantacja: czyli pacjent dostaje z powrotem swoją własną wątrobę. Na czym takie leczenie polega?
Zawsze zaczynamy od bardzo dokładnej oceny przypadku konkretnego chorego. Czasami guz jest tak zaawansowany, że nie jesteśmy w stanie usunąć go w klasyczny sposób. Musielibyśmy przeciąć struktury kluczowe dla przeżycia, których odtworzenie w jamie brzusznej byłoby niemożliwe albo wiązałoby się z ryzykiem wykrwawienia pacjenta.
Dla takich chorych szansą może być autotransplantacja. W uproszczeniu wygląda to tak: usuwamy całą wątrobę, czyli wykonujemy hepatektomię, a następnie operujemy wątrobę poza organizmem, w ściśle kontrolowanych warunkach. Narząd jest wypłukiwany z krwi i zabezpieczany z wykorzystaniem technik stosowanych podczas przeszczepiania wątroby od innej osoby.
Usuwamy zmianę nowotworową, a następnie odtwarzamy wszystkie struktury, które musieliśmy przeciąć, wykonujemy szereg skomplikowanych rekonstrukcji naczyniowych i żółciowych. Kiedy narząd jest już przygotowany, wszczepiamy go z powrotem pacjentowi. Jest to więc przeszczep autologiczny: chory otrzymuje własną wątrobę, ale po usunięciu nowotworu i jej naprawieniu.
Jeżeli miąższ wątroby jest dodatkowo uszkodzony, możemy poddać narząd również perfuzji pozaustrojowej, która pozwala go lepiej zabezpieczyć i ocenić przed ponownym wszczepieniem.
Na czym to polega?
Podczas operacji poza organizmem wątroba jest przechowywana w warunkach hipotermii, w specjalnym płynie konserwującym. Płyn ten nie przepływa jednak przez naczynia narządu.
Jeżeli widzimy, że miąższ wątroby jest uszkodzony, możemy ją podłączyć do urządzenia do perfuzji pozaustrojowej. Wtedy przez naczynia wątroby przepływa specjalnie przygotowany, natlenowany płyn. Dostarczenie tlenu uruchamia procesy naprawcze i pozwala ograniczyć część uszkodzeń, do których doszło wcześniej.
Oczywiście, nie jesteśmy w stanie naprawić wątroby krańcowo uszkodzonej. Jeżeli jednak uszkodzenie miąższu nie jest nieodwracalne, to możemy częściowo poprawić stan narządu jeszcze poza organizmem. Dopiero potem wątroba jest ponownie przeszczepiana choremu.
Pierwsze na świecie przeszczepienie chimeryczne wątroby
Czyli: z wątroby usuwacie nowotwór, potem jest ona częściowo regenerowana i wszczepiana z powrotem pacjentowi: takich operacji wykonaliście już siedem. Ale przeszczepienie chimeryczne – to, które wykonaliście w maju jako pierwsi na świecie – to jeszcze krok dalej, jeśli chodzi o transplantologię?
Tak, ponieważ autotransplantacja ma swoje ograniczenia. Jednym z najważniejszych jest to, że po usunięciu guza musi pozostać wystarczająca objętość wątroby, aby narząd mógł dalej prawidłowo funkcjonować.
Wątroba jest narządem niezbędnym do życia. Nie potrafimy zastąpić jej funkcji, tak jak możemy to zrobić w przypadku nerek za pomocą dializ. Nie dysponujemy też metodami mechanicznego wspomagania porównywalnymi z tymi, które stosuje się w niewydolności serca. Jesteśmy oczywiście w stanie przez pewien czas utrzymać przy życiu chorego, którego wątroba nie funkcjonuje, ale mówimy tu raczej o godzinach, czasami o dniach, a na pewno nie o tygodniach. Dlatego kluczowe jest pozostawienie takiej ilości prawidłowego miąższu wątroby, która pozwoli uniknąć jej niewydolności.
Jaka jest minimalna wielkość wątroby, która musi pozostać u dorosłej osoby?
Nie ma tu stuprocentowo pewnych danych, można powiedzieć, że nadal poruszamy się po nieznanych wodach. Wiemy, że po klasycznej resekcji wątroby, wykonywanej w jamie brzusznej, powinno pozostać co najmniej około 20 proc. narządu, jeżeli wątroba jest całkowicie zdrowa. Jeżeli jest uszkodzona, potrzeba więcej — zwykle 30–40 proc.
Z doświadczeń transplantacyjnych wiemy natomiast, że minimalna masa wątroby, jaką powinien otrzymać chory, wynosi około 0,8–1 proc. jego masy ciała. Jeżeli więc pacjent waży 100 kg, powinien otrzymać mniej więcej kilogram zdrowej wątroby. Jeżeli występują dodatkowe czynniki ryzyka, fragment musi być większy, ponieważ ostra niewydolność przeszczepionej części wątroby może być powikłaniem śmiertelnym.
Na podstawie historii choroby pacjenta, a także makroskopowej i mikroskopowej oceny wątroby, staramy się określić, jaka jej objętość będzie bezpieczna dla konkretnego pacjenta. Czasami po usunięciu guza pozostałoby jednak zbyt mało własnej wątroby. W takiej sytuacji autotransplantacji nie możemy wykonać.
Tak było w przypadku pierwszej pacjentki z nowotworem wątroby, którą zakwalifikowaliście do transplantacji chimerycznej?
Tak. W tym przypadku bardzo pomogło nam doświadczenie w przeszczepianiu nie całej wątroby, ale jej fragmentów — zarówno od żywych, jak i od zmarłych dawców.
Wiedzieliśmy, że oba fragmenty musimy połączyć jeszcze poza organizmem. Gdybyśmy najpierw wykonali autotransplantację, a następnie doszczepili drugi fragment już w jamie brzusznej, pojawiłyby się ogromne trudności techniczne. Trzeba byłoby wykonać wszystkie zespolenia naczyniowe w bardzo ograniczonej przestrzeni, a jednocześnie zapewnić, żeby odpowiednia ilość krwi trafiała do obu fragmentów i żeby z obu był zachowany prawidłowy odpływ.
Dodatkowo przeszczepianie ich po kolei oznaczałoby, że pierwszy fragment już ulegałby uszkodzeniu, podczas gdy my nadal pracowalibyśmy nad wszczepieniem drugiego.
Dlatego najpierw usunęliśmy wątrobę pacjentki, następnie wycięliśmy nowotwór, a pozostały zdrowy fragment wątroby połączyliśmy z fragmentem wątroby pochodzącym od zmarłego dawcy. Stworzyliśmy chimeryczny graft: jeden narząd złożony z fragmentu własnej wątroby pacjentki i fragmentu wątroby pochodzącego od zmarłego dawcy. Oba elementy zostały połączone i przygotowane do przeszczepienia poza organizmem.
Jaką część własnej wątroby dostała z powrotem pacjentka?
Pacjentka otrzymała z powrotem około 500 gramów własnej wątroby, połączonej z fragmentem wątroby od dawcy o masie około 300 gramów.
Warto podkreślić jeszcze jedną rzecz. Do autotransplantacji kwalifikujemy chorych, dla których jest ona lepszym rozwiązaniem niż przeszczepienie całej wątroby od zmarłego dawcy. Autotransplantacja ma ogromną zaletę, szczególnie istotną u pacjentów z chorobą nowotworową: nie wymaga leczenia immunosupresyjnego, czyli obniżającego odporność w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. To bardzo ważne, ponieważ immunosupresja zwiększa ryzyko nawrotu nowotworu.
Autotransplantacja może być również szansą dla chorych, którzy ze względu na zbyt zaawansowaną chorobę nowotworową nie kwalifikują się do przeszczepienia wątroby od zmarłego dawcy albo nie mogą czekać na odpowiedni narząd. Tak było w przypadku tej pacjentki. Nowotwór był na tyle zaawansowany, że standardowa kwalifikacja i planowe oczekiwanie na przeszczepienie nie było możliwe.
Jak to się stało, że udało się znaleźć dla tej pacjentki fragment wątroby od dawcy?
U części chorych zakwalifikowanych do transplantacji wątroba od zmarłego dawcy jest zbyt duża. W takiej sytuacji wykonujemy jej redukcję – usuwamy niewielki fragment, aby zmniejszyć jego objętość i dopasować go do biorcy.
Dotychczas taki fragment nie był wykorzystywany, ponieważ samodzielnie był zbyt mały, by można go było przeszczepić. Po prostu się marnował. W przypadku tej pacjentki czekaliśmy właśnie na taką sytuację: aż pojawi się narząd, który dla innego chorego będzie wymagał zmniejszenia. Wtedy ten niewielki fragment, który normalnie nie zostałby wykorzystany, mogliśmy połączyć z własną wątrobą pacjentki i stworzyć chimeryczny graft. Sam w sobie był za mały, ale dla niej miał ogromne znaczenie.
To brzmi jak niewiarygodna opowieść z gatunku fantasy. Czyli jedna wątroba posłużyła dwóm osobom? Jednej, u której konieczna była transplantacja i drugiej, w przypadku której ten pozostały „skrawek” ma szansę uratować jej życie?
Tak. Naszą intencją jest jak najpełniejsze wykorzystanie każdego narządu, każdej wątroby pobranej od zmarłego dawcy. Nie każdą wątrobę można podzielić, ale staramy się zawsze przynajmniej rozważyć taką możliwość.
Jesteśmy też coraz lepsi w ocenie i doborze narządów, między innymi dzięki wprowadzeniu perfuzji w normotermii. Po pobraniu wątroby możemy odtworzyć w niej przepływ krwi, obserwować jej funkcję i ocenić, czy działa wystarczająco dobrze, aby można było bezpiecznie podjąć decyzję o jej wykorzystaniu.
Liczba dostępnych narządów jest wciąż niewystarczająca, a przeszczepienie wątroby jest leczeniem ratującym życie. Każdy dodatkowo wykorzystany narząd czy fragment narządu oznacza, że szansę na przeżycie może otrzymać chory, który bez transplantacji mógłby umrzeć, nie doczekawszy odpowiedniego przeszczepu.
Druga część operacji: usunięcie fragmentu wątroby od dawcy
Połączona wątroba została wszczepiona pacjentce, ale po tygodniu wykonaliście kolejną operację – usunięcia fragmentu „obcej” wątroby?
Po tygodniu usunęliśmy tę część chimerycznego graftu, która pochodziła od zmarłego dawcy. Od początku właśnie do tego dążyliśmy. Wiedzieliśmy, że w pierwszych dniach po operacji oba fragmenty wątroby będą się bardzo intensywnie regenerować.
Regeneracja oznacza nie tylko poprawę funkcji narządu, ale także zwiększanie się jego masy, czyli przerost. Czasami jest on bardzo spektakularny — w ciągu zaledwie kilku dni fragment wątroby może zwiększyć swoją objętość nawet dwu- lub trzykrotnie.
Już po tygodniu własny fragment wątroby pacjentki był wystarczająco duży i sprawny, aby samodzielnie zapewnić jej bezpieczeństwo. Mogliśmy więc usunąć fragment pochodzący od dawcy, a następnie odstawić leczenie immunosupresyjne. W ten sposób maksymalnie skróciliśmy okres obniżenia odporności, co miało istotne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka nawrotu nowotworu po operacji.
Operacja była w maju, jednak poinformowaliście o niej w lipcu. Ten czas był potrzebny, by powiedzieć: „udało się”?
Ten czas był istotny, ponieważ przebieg pooperacyjny po tak rozległej operacji nie jest prosty. Często dochodzi do powikłań. Zawsze rozmawiamy o tym z chorymi, żeby mieli pełną świadomość, jak trudną walkę podejmują. Nagrodą może być nowe życie, ale droga do niego nie jest łatwa. Największe światowe opracowania pokazują, że nawet przy idealnym narządzie, pobranym od idealnego dawcy, i u biorcy bez dodatkowych czynników ryzyka powikłania po przeszczepieniu mogą wystąpić nawet u 70 proc. chorych.
To jest operacja, w której walczymy przede wszystkim o to, żeby pacjent przeżył i wyszedł ze szpitala w dobrym stanie. W przypadku procedury zupełnie nowej musieliśmy zachować jeszcze większą ostrożność i upewnić się, że rzeczywiście możemy powiedzieć: udało się.
Pacjentka dziś czuje się dobrze, i to jest najważniejsze. Ma szansę na wyleczenie nowotworu?
Ma szansę na wyleczenie, choć oczywiście zależy to od wielu czynników: między innymi od biologii i agresywności nowotworu, odpowiedzi na wcześniejsze leczenie, a przede wszystkim od tego, czy operacja była radykalna również w ocenie mikroskopowej.
Zawsze musimy mieć potwierdzenie histopatologa, że w liniach cięcia nie ma komórek nowotworowych. W tym przypadku właśnie tak było.
Szansa na wyleczenie raka i ryzyko powikłań
Przeprowadzenie takiej operacji to ogromna praca wielu osób, ale też odwaga – skąd Pan i Pana zespół macie odwagę, by podejmować się operacji z jednej strony przełomowych, otwierających drzwi dla nowych sposobów leczenia, ale jednocześnie mocno ryzykownych?
Jakkolwiek górnolotnie by to nie zabrzmiało, uważam, że to jest nasza powinność. Skoro rozwijamy chirurgię wątroby, powinniśmy przesuwać granice jej możliwości po to, żeby kolejni chorzy mieli szansę żyć.
Oczywiście możemy mówić o ryzyku po stronie lekarza, również o ryzyku prawnym. Ta praca jest dla nas niezwykle obciążająca, bo nie zawsze kończy się sukcesem. Porażki są jej częścią i musimy umieć się od nich dystansować, żeby móc dalej pracować.
Najważniejsze jest jednak dla mnie to, żeby dać choremu możliwość podjęcia świadomej decyzji. Powinien wiedzieć, że istnieje taka metoda, że może być dla niego szansą, ale jednocześnie wiąże się z bardzo dużym ryzykiem — czasem dziesięcio-, dwudziesto-, a nawet pięćdziesięcioprocentowym ryzykiem zgonu.
Uważam, że chory powinien być traktowany podmiotowo. Dla jednej osoby ważniejsza będzie możliwość przeżycia kolejnych kilku miesięcy przy niewielkim ryzyku zgonu w najbliższych dniach czy tygodniach. Dla innej ważniejsza będzie szansa na wyleczenie albo wieloletnie przeżycie, nawet kosztem bardzo wysokiego ryzyka związanego z operacją. Chory powinien mieć możliwość dokonania takiego wyboru. My jesteśmy po to, żeby uczciwie przedstawić mu możliwości, wesprzeć go w podjęciu decyzji i pomóc mu w walce z nowotworem lub inną ciężką chorobą.
Przełomowe operacje, przekraczanie granic… Co dalej? Łączy Pan chirurgię i transplantologię. Jak chciałby Pan, żeby rozwijała się ta dziedzina medycyny?
Marzy mi się, żebyśmy mogli o kolejnych operacjach, o związanym z nimi ryzyku, ale też o szansach, mówić regularnie. Każde przesunięcie granic naszych możliwości leczenia oznacza szansę dla kolejnych chorych. Chciałbym, żeby coraz rzadziej zdarzały się sytuacje, w których musimy powiedzieć pacjentowi, że nie jesteśmy już w stanie mu pomóc. To jest dla mnie najważniejszy kierunek rozwoju chirurgii i transplantologii.
Prof. dr hab. Michał Grąt, specjalista chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej i transplantologii klinicznej. Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prorektor ds. umiędzynarodowienia, promocji i rozwoju WUM, konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, jeden z założycieli i pierwszy prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii i Transplantacji Wątroby.
