Dr n. med. Katarzyna Piotrowicz, Kierownik Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny Państwowy Instytut Badawczy
Pierwsze osobne wytyczne ESC dotyczące rehabilitacji kardiologicznej porządkują i wzmacniają wiele elementów, które od lat są obecne w praktyce, ale po raz pierwszy zostały tak całościowo ujęte w jednym dokumencie. Rehabilitacja przestaje być osobnym rozdziałem po zakończeniu leczenia i staje się częścią całej historii choroby pacjenta – od przygotowania do planowanego zabiegu (prehabilitacja, faza 0), przez rehabilitację w okresie leczenia ostrej fazy choroby (faza I), po wczesną rehabilitację poszpitalną – ośrodkową lub domową (faza II), a dalej długoterminowe podtrzymanie efektów i promocję zdrowia (faza III). Po ostrym zespole wieńcowym powinna rozpocząć się najlepiej w ciągu 14 dni, a najpóźniej do 30. dnia; po pomostowaniu aortalno-wieńcowym – w ciągu 28 dni, nie później niż po 42 dniach.
Dowody na skuteczność rehabilitacji są dziś bardzo mocne. U chorych po ostrym zespole wieńcowym i z przewlekłym zespołem wieńcowym zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i kolejnego zawału – to rekomendacja klasy I, poziomu A. Wytyczne większy nacisk kładą na ocenę funkcjonowania oraz efektów leczenia istotnych z perspektywy pacjenta – takich jak nasilenie objawów, funkcjonowanie fizyczne i psychiczne czy jakość życia – obok klasycznych klinicznych punktów końcowych, takich jak zgon czy hospitalizacje.
W dokumencie podkreślono, że rehabilitacja kardiologiczna to znacznie więcej niż sam trening fizyczny. Pełny program rehabilitacji kardiologicznej obejmuje 12 podstawowych obszarów – od kompleksowej oceny pacjenta, edukacji i wspierania zmiany zachowań, przez optymalizację farmakoterapii, promowanie aktywności fizycznej i ograniczanie siedzącego trybu życia, trening fizyczny, żywienie i skład ciała, zaprzestanie palenia i opiekę psychospołeczną, po zdrowie seksualne, zwrócenie uwagi na zespół kruchości, choroby współistniejące, czynniki środowiskowe i możliwość powrotu do pracy. Dla specjalisty ważne jest szczególnie to, że rehabilitacja kardiologiczna została wyraźnie wskazana jako miejsce aktywnej optymalizacji leczenia zgodnego z wytycznymi, kontroli tolerancji leczenia i poprawy regularności stosowania leków.
Praktyczne wskazówki zawarto w części dotyczącej treningu fizycznego. Spiroergometria pozostaje złotym standardem, ale wytyczne preferują wyznaczanie intensywności na podstawie progów wentylacyjnych zamiast opierania się wyłącznie na procentach tętna szczytowego, rezerwy tętna czy VO₂peak. Do treningu wytrzymałościowego powinien być dołączany trening oporowy, a jego obciążenie dobierane na podstawie oceny siły mięśniowej. Ogólny schemat planowania treningu jest wspólny i opiera się na zasadzie FITT-VP, czyli określeniu częstotliwości, intensywności, czasu trwania, rodzaju, objętości i progresji wysiłku. Nie oznacza to jednak jednego programu dla wszystkich – inne potrzeby ma pacjent po zawale, inne z niewydolnością serca, po operacji wady zastawkowej czy z wszczepionym urządzeniem. Znaczenie ma także „dawka” rehabilitacji – korzyści rosną wraz z liczbą zrealizowanych sesji, a ukończenie programu jest jednym z ważnych mierników jakości opieki kardiologicznej. Forma realizacji rehabilitacji może być różna – ośrodkowa, domowa, zdalna lub hybrydowa, pod warunkiem zachowania pełnego zakresu opieki. Natomiast telerehabilitacja, wsparta zdalnym monitorowaniem, umożliwia prowadzenie części programu poza ośrodkiem, przy zachowaniu nadzoru nad treningiem i bieżącej ocenie stanu pacjenta.
Wytyczne rozszerzają również zakres wskazań do rehabilitacji kardiologicznej. Zespół kruchości i wielochorobowość nie powinny być traktowane jako powód do rezygnacji z rehabilitacji kardiologicznej. Coraz większe znaczenie zyskuje także rehabilitacja kardioonkologiczna – trening podczas lub po leczeniu onkologicznym ma rekomendację I B1. Problemem dzisiaj nie jest więc dziś brak dowodów na skuteczność rehabilitacji kardiologicznej, ale to, że nadal zbyt wielu pacjentów, którzy powinni być rehabilitowani, nigdy nie rozpoczyna programu. Wytyczne wskazują tu konkretne rozwiazania: jednoznaczne zalecenie jej przez lekarza, a u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym lub z przewlekłym zespołem wieńcowym – automatyczne skierowanie połączone z bezpośrednią rozmową z pacjentem oraz zaproszenie na pierwszą wizytę kwalifikacyjną do programu rehabilitacji.
Czytaj też:
Wkrótce największy kongres polskich kardiologów. Prof. Mitkowski: Najnowsze wytyczne pod lupą ekspertów Czytaj też:
CRM – nowe wyzwanie zdrowia publicznego