CRM – nowe wyzwanie zdrowia publicznego

CRM (cardio-renal-metabolic syndrome) czasem funkcjonuje również pod określeniem cardiovascular-kidney-metabolic syndrome (CKM) lub cardiometabolic renal syndrome (CMR). To zaburzenie zdrowotne wynikające z powiązań między chorobami serca, chorobami nerek i zaburzeniami metabolicznymi (cukrzycą i otyłością). Prowadzą one do dysfunkcji wielu narządów i wysokiego odsetka powikłań sercowo-naczyniowych.

Zespół ten dotyczy zarówno osób zagrożonych rozwojem choroby sercowo-naczyniowej ze względu na obecność metabolicznych czynników ryzyka, przewlekłej choroby nerek lub obu tych czynników jednocześnie, jak również osób z już istniejącą chorobą sercowo-naczyniową, która jest potencjalnie powiązana z metabolicznymi czynnikami ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek.

W ramach CRM wyróżnia się 5 stadiów zaawansowania. Stopień 0 oznacza brak czynników ryzyka rozwoju CRM, stopień 4 – najwyższy stopień zaawansowania zespołu, w którym obecna jest kliniczna manifestacja choroby sercowo-naczyniowej wraz z otyłością lub obecnością innych metabolicznych czynników ryzyka oraz niewydolnością nerek. Wszystkie te choroby są ze sobą powiązane, a występowanie jednej z nich zwiększa ryzyko rozwoju pozostałych.

Czynniki ryzyka rozwoju CRM

Badania naukowe i dane epidemiologiczne potwierdzają istnienie silnego wzajemnego powiązania między chorobami sercowo-nerkowo-metabolicznymi. Nadwaga i otyłość prowadzą do rozwoju CRM, a mechanizmy rozwoju poszczególnych jednostek chorobowych wchodzących w skład CRM wzajemnie się napędzają.

Poszczególne schorzenia w CRM: nadwaga i otyłość, cukrzyca typu 2, choroba sercowo-naczyniowa i choroby nerek mają wiele wspólnych czynników ryzyka. Należą do nich: nieprawidłowa dieta, niska aktywność fizyczna, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu. Wskazuje się też społeczne determinanty: niedostateczną edukację w zakresie prawidłowego żywienia, niski status ekonomiczny oraz środowisko (zanieczyszczenie, hałas).

Spektrum chorób sercowo-metaboliczno-nerkowych ma najczęściej swoje podłoże w nadmiarze i/ lub dysfunkcji tkanki tłuszczowej. Dysfunkcyjna tkanka tłuszczowa charakteryzuje się obecnością przewlekłego stanu zapalnego oraz nasilonego stresu oksydacyjnego, który jest przyczyną rozwoju wielu chorób, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 i miażdżycy. Zwiększony stres oksydacyjny jest między innymi wynikiem podwyższonego poziomu wolnych kwasów tłuszczowych i glukozy w tkance tłuszczowej, które nasilają wydzielanie reaktywnych form tlenu, co w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia śródbłonka w naczyniach i aktywacji kaskady prozapalnej.

Do czynników ryzyka progresji CRM należą m.in.: przewlekły stan zapalny, przynależność do grupy demograficznej wysokiego ryzyka, obciążenie społecznymi determinantami zdrowia, zaburzenia zdrowia psychicznego (depresja, lęk) i snu, czynniki specyficzne dla płci (np. przedwczesna menopauza), podwyższone stężenie białka C-reaktywnego oraz niewydolność nerek i/lub cukrzyca w wywiadzie rodzinnym.

Globalne wyzwania zdrowotne

Choroby układu krążenia, cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek stanowią od lat jedne z największych globalnych wyzwań zdrowotnych. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) szacuje, że 537 mln dorosłych (w wieku 20-79 lat) ma cukrzycę, czyli 1 na 10 osób w tej populacji. Przewiduje się, że liczba ta wzrośnie do 643 mln do 2030 r. i 783 mln do 2045 r. Szacunkowa liczba osób z niewydolnością nerek sięgała już w 2017 r. 700 mln na świecie. Obecnie – z uwagi na wieloletnie trendy – jest zapewne od kilku do kilkunastu procent wyższa.

Liczba osób z chorobami układu krążenia niemal się podwoiła: z 271 mln w 1990 r. do 523 mln w 2019 r., a liczba zgonów z powodu tych chorób wyniosła w 2021 r. 19,4 mln.

W 2021 r. na świecie odnotowano ponad 19 mln zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia. Choroby te stanowią pierwszą co do częstości przyczynę zgonów. Z powodu cukrzycy i choroby nerek odnotowano na świecie w 2021 r. ponad 3 mln zgonów. Te schorzenia są na piątym miejscu, jeśli chodzi o częstość zgonów, za chorobami układu krążenia, infekcjami dróg oddechowych (z uwzględnieniem infekcji COVID-19), nowotworami i przewlekłymi chorobami układu oddechowego.

Wzajemne układy

Badania epidemiologiczne potwierdzają istnienie silnych wzajemnych powiązań pomiędzy cukrzycą, chorobami układu krążenia i chorobami nerek. W 2023 r. w Polsce liczba osób z rozpoznaniem cukrzycy wyniosła 3,26 mln. U ponad 450 tys. osób diagnozę cukrzycy postawiono w 2023 r. po raz pierwszy.

Liczba osób z przewlekłą chorobą nerek (chorobowość rejestrowana) sięgała według danych NFZ w roku 2022 prawie 700 tys. Od kilkunastu lat (z wyjątkiem roku 2020) rozpoznanie przewlekłej choroby nerek stawiane jest u 110-120 tys. osób rocznie.

Wśród pacjentów z cukrzycą u 29 proc. chorych zdiagnozowane zostały również powikłania sercowo naczyniowe, a u 3 proc.– powikłania nerkowe.

Profilaktyka jak najwcześniej

CRM w zaawansowanych stadiach przyczynia się do skrócenia długości życia oraz obniżenia jego jakości. Kluczowe jest prowadzenie działań profilaktycznych, mających na celu utrzymywanie zdrowego stylu życia od jak najmłodszych lat. Dotyczy to prawidłowej diety, aktywności fizycznej i kontroli masy ciała w celu uniknięcia rozwoju CRM w przyszłości.

Eksperci podkreślają, że niezbędne są też regularnie prowadzone badania przesiewowe. Można je podzielić na dwie kategorie: pod kątem biologicznych oraz społecznych czynników ryzyka. Pierwsza kategoria obejmuje badania przesiewowe w kierunku metabolicznych czynników ryzyka i ocenę czynności nerek, a w wybranych przypadkach klinicznych także badania pod kątem subklinicznej miażdżycy i dysfunkcji serca. Wykrycie tych czynników ryzyka bezpośrednio wpływa na wybór i intensywność interwencji. Druga kategoria, czyli diagnostyka ukierunkowana na społeczne czynniki ryzyka, ma na celu zidentyfikowanie barier społecznych i strukturalnych utrudniających zdrowy tryb życia, samoopiekę oraz dostęp do opieki zdrowotnej.

Istotne jest, aby testy przesiewowe były dokładne, powtarzalne i łatwo dostępne, a uzyskane wyniki przekładały się na właściwe podejście opieki zdrowotnej.

Zalecenia AHA

Amerykańskie Towarzystwo ds. Leczenia Chorób Serca (AHA) opracowało zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych dla populacji dorosłych i pediatrycznej w celu zapobiegania i wczesnego wykrywania CRM. Zalecane są m.in.: coroczne badania pod kątem nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej, ocena ciśnienia krwi oraz badanie w kierunku społecznych czynników ryzyka. U starszych dzieci (między 9. a 11. i 17. a 21. r.ż.) zaleca się jednorazowe badania profilu lipidowego oraz ocena glikemii. U dorosłych zaleca się coroczny pomiar BMI i obwodu talii w celu identyfikacji bezobjawowych czynników ryzyka CRM. U osób z metabolicznymi czynnikami ryzyka i/ lub zespołem metabolicznym (MetS) należy regularnie oceniać ciśnienie krwi, poziom trójglicerydów, cholesterolu HDL, glikemii oraz przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku choroby stłuszczeniowej wątroby związanej z dysfunkcją metaboliczną.

CRM jest schorzeniem obejmującym wiele różnych układów i narządów. Niezbędne jest wprowadzenie usprawnień systemowych umożliwiających efektywną organizację ścieżek leczenia pacjentów oraz stosowanie leków o kompleksowych mechanizmach działania, oddziałujących na wiele narządów jednocześnie, minimalizując konieczność stosowania skomplikowanych schematów wielolekowych oraz ryzyko interakcji między lekami.

Dla poprawy wyników leczenia pacjentów konieczne są: wprowadzenie lepszej koordynacji świadczeń zdrowotnych oraz rozwój i dostępność leków o kompleksowym działaniu metabolicznym, nerkowym i sercowo-naczyniowym.

Zalecenia podkreślają również konieczność zintegrowanego podejścia do CRM. Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju CRM lub z już istniejącym zespołem wymagają kompleksowej opieki ze strony różnych specjalistów (m.in. diabetologii, kardiologii, nefrologii), którzy będą ze sobą ściśle współpracować, dobierając metody terapeutyczne dostosowane do indywidualnych pacjentów. Wdrożenie takiego systemu nakłada konieczność wprowadzenia modyfikacji w systemie ochrony zdrowia w zakresie edukacji personelu medycznego i społeczeństwa, poprawy dostępu do specjalistycznych terapii.

Sugerowane jest również włączenie koordynatorów leczenia do opieki nad pacjentem. Ich zadaniem powinna być pomoc w umawianiu wizyt u różnych osób tworzących zespół opieki zdrowotnej. Wykorzystanie telemedycyny, a także pomoc koordynatora ułatwią dostęp do specjalistów oraz pozwolą skrócić czas oczekiwania na poradę.

Kluczowa jest odpowiednia edukacja w zakresie CRM, skierowana zarówno do pracowników służby zdrowia, jak do pacjentów. Chodzi o łatwiejsze identyfikowanie i prognozowanie ryzyka wystąpienia CRM i jego progresji. Wśród działań edukacyjnych i profilaktycznych priorytetem pozostają działania związane z zapobieganiem i leczeniem otyłości jako głównego czynnika napędzającego rozwój CRM.

Konieczność wielodyscyplinarnej opieki

W ostatnich latach w Polsce wprowadzono wiele programów zarówno w zakresie profilaktyki (Narodowy Program Zdrowia, Program Profilaktyka 40+, Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia), jak koordynowanego leczenia (KOS-zawał, Opieka Koordynowana w POZ), a także kompleksowej opieki farmaceutycznej. Realizowane są regionalne programy promujące zdrowe nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną. Działania te są kluczowe w prewencji CRM. Ważnym elementem tych inicjatyw są również programy badań przesiewowych oraz koordynowane ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne, które mają umożliwić pacjentom szybszą diagnostykę, krótszy czas oczekiwania na wizyty u specjalistów, a także kompleksową opiekę terapeutyczną i rehabilitację, co powinno znacząco wpłynąć na zmniejszenie zachorowalności oraz poprawę wyników leczenia CRM.

Eksperci podkreślają, że konieczne jest prowadzenie działań profilaktycznych, mających na celu utrzymywanie zdrowego stylu życia (prawidłowa dieta, aktywność fizyczna oraz kontrola masy ciała) na jak najwcześniejszym etapie życia, aby uniknąć rozwoju CRM w przyszłości. Skuteczne leczenie pacjentów z CRM wymaga wdrożenia modelu opieki, który usprawniłby komunikację między klinicystami i umożliwił wspólne podejmowanie decyzji.

To groźna choroba, skraca życie o kilkanaście lat

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, nefrolog, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii

O tym, że serce i nerki chorują razem, przekonaliśmy się już ponad 25 lat temu, kiedy opublikowano pierwsze wyniki badań czynności nerek u pacjentów w populacji miasteczka Framingham. Gdy wszystko już właściwie przebadano, nagle okazało się, że choroby serca powiązane są z chorobami nerek. Od tego czasu mówiliśmy o zespole sercowo-nerkowym. Wyróżniono pięć postaci tego zespołu, m.in. ostry, przewlekły. Wiadomo też było, że choroby serca są powiązane z zaburzeniami metabolicznymi, z otyłością. Mówiliśmy o zespole metabolicznym, do którego zaliczana też była otyłość, ale okazało się, że w zespole metabolicznym często występuje też niewydolność nerek. Po pewnym czasie zaczęto mówić o zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym i właściwie zaakceptowano ten termin ostatecznie w ubiegłym roku.

Silne związki

CRM nie jest nową chorobą, to nazwa jest nowa. Udowodniono, że związki między trzema sytuacjami klinicznymi: zaburzeniami metabolicznymi, chorobami serca i chorobami nerek są niezwykle silne i wzajemnie się napędzające. Wiemy, że choroba serca może spowodować chorobę nerek, ale nie ma choroby nerek bez choroby serca. Nerki chronią serce przed niewydolnością. Dopóki są wydolne, serce daje sobie świetnie radę. Niestety, znaczne uszkodzenie nerek, do którego również choroba nerek może doprowadzić, kończy się zawsze smutno.

Otyłość powoduje zwiększoną częstość zachorowania na choroby nerek. Zwłaszcza na przewlekłą chorobę nerek, która jest następstwem wielu innych chorób, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroby układowe czy inne choroby nerek. Choroby nerek sprzyjają też otyłości, głównie dlatego że powodują hiperinsulinizm. Nerka jest bowiem bardzo aktywnym narządem metabolizującym insulinę. Gdy nerki źle pracują, jest nadmierne stężenie insuliny, a to sprzyja otyłości. Kółko się zamyka. Mamy otyłość, cukrzycę, uszkodzenie nerek, hiperinsulinizm, chorobę serca. Ocenia się, że w 2040 r. przewlekła choroba nerek będzie trzecią co do częstości przyczyną zgonów z powodów nieinfekcyjnych i nieurazowych. To jest potworna choroba, obarczona ogromną śmiertelnością. Śmiertelnością sercowo-naczyniową, bo chorują nerki, ale przestają chronić serce, zatem serce zaczyna być niewydolne i ludzie umierają na zawał, udar oraz jeszcze kilka innych chorób.

CRM: to jest zadanie również dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

To tam przede wszystkim trzeba wykrywać przewlekłą chorobę nerek i zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny. Im wcześniej zaczniemy leczyć, tym łatwiej można zapobiec progresji choroby, przede wszystkim progresji choroby nerek. Mamy znakomite leki, które potrafią zatrzymać postęp choroby, a zatem utrzymać maksymalną ochronę serca. Leki te są refundowane i dostępne. Jest więc ratunek i tylko od nas zależy, czy zatroszczymy się o to, żeby rozpoznać jedną z najczęstszych chorób w Polsce – cierpi na nią obecnie 4,7 mln dorosłych po 40. roku życia.

Rozpoznaniem i leczeniem CRM mogą się zajmować wszyscy lekarze, bo naprawdę to nie jest rocket science. Pacjent musi się odpowiednio odżywiać, musi zainteresować się swoim zdrowiem, nie może spożywać nadmiernej ilości białka, musi pić odpowiednią ilość płynów.

Kardiolodzy, diabetolodzy i lekarze rodzinni powinni tę chorobę rozpoznawać jak najwcześniej. Są wytyczne, są leki. W pierwszym rzędzie to jest zadanie dla lekarza rodzinnego, a dopiero jak niewydolność nerek jest już nasilona albo rozpoznaje się chorobę kłębuszków nerkowych lub cewek nerkowych, wtedy należy skierować pacjenta do nefrologa.

CRM to jest groźna choroba. Skraca życie o kilkanaście lat! Można o nie zawalczyć.

Liczba pacjentów właściwie leczonych i jak najwcześniej leczonych powinna rosnąć szybciej

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skala problemu jest duża – samych pacjentów z cukrzycą mamy bowiem ponad 3 mln. Zaburzenia metaboliczne – także otyłość, ale przede wszystkim cukrzyca – prowadzą do uszkodzenia niemal wszystkich narządów, w tym tych najbardziej kluczowych, czyli serca i nerek. Z drugiej strony uszkodzone serce uszkadza nerki, a uszkodzone nerki szkodzą sercu.

Charakterystyczną cechą zaburzeń czynności nerek i metabolizmu jest to, że przez długi czas przebiegają one bez dolegliwości bólowych. Serce zwykle boli i tym się wszyscy przejmują. Mówienie o zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym spełnia więc również rolę edukacyjną.

Powiązanie tych trzech chorób w jedną koncepcję patofizjologiczną i terapeutyczną nie jest rewolucją. To po prostu nowe ujęcie – człowiek choruje cały, ale któreś z dolegliwości „wybijają się” na pierwszy plan. Albo większym problemem jest cukrzyca, albo przewlekła choroba nerek, czyli niewydolność nerek, albo choroby serca: pacjent chodzi częściej do jednego z trzech specjalistów. Obecnie mamy możliwości oddziaływania farmakoterapią na wszystkie te trzy obszary. „Uczula się” więc kardiologów, żeby patrzyli bardziej na czynność nerek, kwestie metaboliczne, nadwagi, a przede wszystkim cukrzycy. Nefrologów – na to, by spojrzeli na pracę serca, na ryzyko już obecnych chorób serca albo ewentualnie na podwyższony poziom cukru lub na niekontrolowaną cukrzycę (diabetolodzy, jak wiadomo, patrzą na serce i nerki, bo powikłania cukrzycy dotyczą serca i nerek w największym stopniu). W ten sposób będziemy skuteczniej i efektywniej wychwytywali pacjentów z tą grupą zaburzeń.

Mamy leki – przede wszystkim inhibitory SGLT2, czyli flozyny – które poprawiają wydolność mięśnia sercowego, poprawiają czynność nerek i obniżają cukier. Jednocześnie zmniejszają też nasilenie stłuszczeniowej choroby wątroby, sprzyjają redukcji – zwykle nadmiernej – masy ciała. Pacjent, który ma problemy zdrowotne w tych trzech obszarach, ma trzy wskazania do przyjmowania inhibitorów SGLT2. I tak jako lekarze obecnie działamy. Od ubiegłego roku dwie wiodące flozyny, które są na rynku, empagliflozyna i dapagliflozyna, mają refundację w tych trzech wskazaniach: w niewydolności serca, niewydolności nerek i w cukrzycy typu 2. Wszystkie te problemy rozwiązujemy – w mniejszym lub większym stopniu – jednym lekiem. Nigdy wcześniej takiej sytuacji nie mieliśmy w farmakoterapii tych chorób. Pacjent, który ma jedną z tych trzech chorób: niewydolność serca, przewlekłą chorobę nerek, cukrzycę, ma wskazania do flozyn, a my, lecząc jedno zaburzenie, wpływamy korzystnie na pozostałe dwa, leczymy je i zmniejszamy ryzyko postępu każdej z tych chorób. Pacjent więc dłużej utrzymuje lepszy stan zdrowia i dłużej żyje – mamy na to dowody z bardzo rzetelnie przeprowadzonych badań naukowych. Jak można by więc pacjentom odmawiać czy nie przepisywać takiego leczenia?

Nadal jednak stosujemy flozyny zbyt rzadko – obecnie nie więcej niż 20 proc. osób z cukrzycą typu 2 przyjmuje te leki, a wskazania ma niemal każda. Flozyny w praktyce można stosować na każdym etapie choroby. Skupiamy się zatem w tej chwili na tym, by leki te były stosowane jak najszerzej i jak najwcześniej, aby nie czekać, aż pacjent będzie miał niewydolność nerek, niewydolność serca czy chorobę wieńcową. U osób, które już mają uszkodzone serce, nerki, powinny to być leki pierwszego rzutu; powinny być stosowane w tej grupie pacjentów bez względu na to, czy chorują na cukrzycę, czy nie – podobne korzyści odnoszą bowiem wszyscy. Barierą jest refundacja; w cukrzycy flozyny mogą być refundowane, dopiero gdy pacjent jest leczony innymi dwoma lekami. Ponadto musi być niewyrównany metabolicznie, musi mieć wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Z takimi wskazaniami te leki weszły do refundacji już pięć lat temu. W świetle badań, które się od tego czasu ukazały, widzimy, że te ograniczenia są szkodliwe. Powodują, że lekarz sięga po flozny nie wtedy, gdy już powinien, a dla części pacjentów są one za drogie bez refundacji. Tymczasem powinny być stosowane od momentu rozpoznania cukrzycy. Nie mamy co do tego wątpliwości: wyrównują cukrzycę, pomagają zmniejszyć masę ciała, co jest korzystne oraz dobrze działają na serce i nerki.

Liczba pacjentów właściwie leczonych i jak najwcześniej leczonych rośnie, ale powinna rosnąć szybciej. Konieczna jest też wczesna diagnostyka, zwłaszcza tych chorób, które przebiegają bez dolegliwości bólowych – czyli trzeba regularnie wykonywać badania moczu w celu sprawdzenia, czy nie pojawił się białkomocz, oznaczać stężenie kreatyniny we krwi, mierzyć cukier. Jeśli tego się nie robi, to pacjent zbyt późno dowiaduje się, że jest chory: gdy ma już zaawansowaną niewydolność nerek albo rozwinięte powikłania cukrzycy.

Pacjenci z CRM wymagają kompleksowej opieki

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2021-23

Kardiolodzy od dawna doskonale zdają sobie sprawę z powiązań między otyłością, cukrzycą typu 2, zespołem metabolicznym, chorobami sercowo-naczyniowymi i chorobami nerek. Jednak dopiero przed rokiem American Heart Association (AHA) zaproponowało wprowadzenie do terminologii medycznej pojęcia zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego (cardiovascular-kidney-metabolic syndrome – CKM, cardio-renal-metabolic syndrome – CRM, cardiometabolic renal syndrome – CMR. Można powiedzieć, że jest to dziś najczęściej występująca choroba przewlekła.

Otyłość, cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek – wszystkie te choroby są ze sobą powiązane, a występowanie jednej z nich zwiększa ryzyko rozwoju pozostałych. Mają wspólne czynniki ryzyka i przyczyniają się do wzajemnego rozwoju i postępu. Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to nie jest nowa choroba, ale zidentyfikowanie wzajemnych połączeń, zależności, przenikania się czynników ryzyka i często wspólnych metod leczenia powoduje, że możemy skutecznie opiekować się naszymi chorymi.

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju lub istniejącym zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym wymagają kompleksowej opieki ze strony różnych specjalistów (m.in. diabetologii, kardiologii, nefrologii), którzy będą ze sobą współpracować, dobierając metody terapeutyczne dostosowane konkretnego pacjenta (profilowanie).

CRM to ogromne obciążenie populacyjne. Potrzebny jest zintegrowany system opieki zdrowotnej

Magdalena Władysiuk, prezes Stowarzyszenia CEESTAHC, wiceprezes firmy HTA Consulting

CRM to ogromne obciążenie populacyjne: w Polsce na cukrzycę choruje ponad 3 mln osób i szacować można, że podobnej populacji dotyczy rozpoznanie stanu przedcukrzycowego. Ponad 10 mln Polaków ma nadciśnienie, blisko 1 mln cierpi na niewydolność serca, ponad 2 mln – na chorobę niedokrwienną serca. Przewlekła choroba nerek dotyka w Polsce według ekspertów z kolei ponad 4 mln osób. Proste zestawienie tych liczb wskazuje, że zespół CRM dotyczy więc kilkunastu milionów osób w Polsce, a dodatkowo u wielu osób bez zespołu CRM występują czynniki ryzyka jego rozwoju. Opieka zdrowotna nad tak olbrzymią populacją jest więc w sposób oczywisty poważnym obciążeniem systemowym i wiąże się z ogromnymi kosztami. Świadczenia związane bezpośrednio ze schorzeniami ze spektrum CRM odpowiadały za 12-13 proc. wszystkich hospitalizacji z katalogu jednorodnych grup pacjentów (JGP). Blisko jedna trzecia kwoty refundacji leków aptecznych w Polsce dotyczy leków refundowanych w chorobach sercowo-naczyniowych i takich, które stosowane są w leczeniu chorób przewodu pokarmowego i metabolizmu (z których zdecydowana większość dotyczy leczenia cukrzycy i stanu przedcukrzycowego) – to ponad 3 mld zł. Na 3 mld zł szacowane są całkowite koszty leczenia cukrzycy, a ok. 1,5 mld zł kosztuje leczenie niewydolności serca. Łączna wartość kontraktów na dializoterapię w roku 2024 to ponad 1,9 mld zł – a zaznaczyć należy, że jest to świadczenie skierowane do relatywnie wąskiej populacji, liczącej ok. 26 tys. pacjentów. Najbardziej oczywistym i bezpośrednim wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia jest więc sam wolumen świadczeń i niezbędnych kosztów. Jednocześnie w kontekście przewlekłego charakteru zespołu CRM i samonapędzającej się patogenezy poszczególnych powikłań w ramach tego zespołu jako kluczowy problem jawi się także fragmentaryzacja systemu zdrowia. W ramach modelu opieki, w którym świadczenia nie są odpowiednio skoordynowane, trudno zadbać o najlepszą jakość opieki – zarówno w zakresie wyboru najskuteczniejszej terapii, jak i optymalnego zużycia zasobów, ograniczone są ponadto możliwości zbudowanie solidnego środowiska wsparcia dla pacjentów i ich bliskich.

W celu optymalizacji opieki nad pacjentem z CRM potrzebne jest wprowadzenie zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, który umożliwia płynną współpracę między różnymi poziomami opieki (POZ, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, opieka szpitalna). Tylko system oparty na interdyscyplinarnej współpracy, koordynacji opieki oraz nowoczesnych narzędziach telemedycznych pozwala zapewnić ciągłość i wysoką jakość świadczeń zdrowotnych. Konieczne jest zatem wypracowanie i wprowadzenie zasad współpracy pomiędzy ośrodkami podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w celu zapewnienia ciągłości opieki, w tym opracowanie protokołów postępowania klinicznego opartych na wytycznych dla chorób z zakresu zespołu CRM. Co istotne, nie powinniśmy ograniczać się do działań ukierunkowanych na zatrzymanie postępu rozwoju CRM – nie mniej ważne jest wdrożenie planowych strategii profilaktyki, w tym na wprowadzenie aktywnych programów bilansowych, by ograniczyć ryzyko wystąpienia CRM, a nie tylko jego progresji.