Anna Kopras-Fijołek, Wprost/NewsMed: Czym różni się astma ciężka od astmy źle kontrolowanej i kiedy możemy powiedzieć, że pacjent ma astmę ciężką?
Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk: To bardzo ważne rozróżnienie, ponieważ astma źle kontrolowana nie zawsze jest astmą ciężką. Pacjent może mieć częste objawy, wybudzać się w nocy, często sięgać po lek doraźny czy doświadczać zaostrzeń z wielu powodów. Czasami problemem jest niewłaściwa technika stosowania inhalatora, nieregularne przyjmowanie leków, palenie tytoniu, ekspozycja na alergeny albo choroby współistniejące, takie jak przewlekłe zapalenie zatok, otyłość czy refluks. Trzeba również upewnić się, że samo rozpoznanie astmy jest prawidłowe. Dlatego astmę ciężką rozpoznajemy dopiero wtedy, gdy te możliwe do skorygowania czynniki zostały ocenione i w miarę możliwości wyeliminowane, a mimo prawidłowego, intensywnego leczenia choroba nadal pozostaje niekontrolowana albo kontrolę udaje się utrzymać wyłącznie dzięki leczeniu na najwyższych stopniach intensywności. Tak właśnie definiują ją aktualne wytyczne GINA.
Można to porównać do samochodu, który źle jedzie. Zanim uznamy, że uszkodzony jest silnik, sprawdzamy, czy jest paliwo, czy opony mają prawidłowe ciśnienie i czy kierowca właściwie obsługuje samochód. Podobnie jest z astmą: dopiero po wykluczeniu tych „zewnętrznych” przyczyn możemy powiedzieć, że mamy do czynienia z rzeczywiście ciężką postacią choroby.
To ważne także dlatego, że astma ciężka stanowi stosunkowo niewielką część wszystkich przypadków astmy, ale odpowiada za nieproporcjonalnie dużą część jej konsekwencji: zaostrzeń, hospitalizacji, absencji zawodowej i pogorszenia jakości życia.
W leczeniu astmy ciężkiej dokonał się w ostatnich latach prawdziwy przełom, przede wszystkim dzięki terapiom biologicznym. Dlaczego są tak skuteczne?
Przełom polega przede wszystkim na tym, że przestaliśmy traktować ciężką astmę jako jedną chorobę. Dzisiaj wiemy, że pod podobnymi objawami mogą kryć się różne mechanizmy zapalne. U dużej części pacjentów mamy do czynienia z tzw. zapaleniem typu 2, w którym uczestniczą między innymi eozynofile oraz cytokiny, takie jak interleukiny 4, 5 i 13 czy TSLP.
Leki biologiczne blokują konkretne elementy tej kaskady zapalnej. Możemy więc w pewnym sensie „wyłączyć” jeden z mechanizmów, który napędza chorobę. To zasadnicza różnica w stosunku do klasycznego leczenia. Glikokortykosteroidy działają szeroko przeciwzapalnie, natomiast leki biologiczne są terapiami celowanymi. Można powiedzieć, że zamiast gasić całe pomieszczenie wodą, próbujemy zakręcić zawór, z którego wypływa paliwo podtrzymujące pożar. Dlatego prawidłowa kwalifikacja pacjenta jest tak ważna. Lek biologiczny nie jest po prostu „silniejszym lekiem na astmę”. Jest leczeniem dobranym do określonego fenotypu i mechanizmu choroby. U właściwie wybranego pacjenta efekt może być bardzo duży: mniej zaostrzeń, mniej hospitalizacji, poprawa kontroli choroby i przede wszystkim znaczne ograniczenie zapotrzebowania na doustne glikokortykosteroidy. W przypadku leków ukierunkowanych na szlak IL-5 aktualne wytyczne GINA wskazują na około 47–54-procentową redukcję ciężkich zaostrzeń w badaniach randomizowanych.
Jak bardzo leczenie biologiczne zmienia dziś rokowanie i codzienne życie pacjentów? Czy możemy już mówić o remisji klinicznej astmy ciężkiej jako realnym celu terapii?
Zmiana jest ogromna. Jeszcze kilkanaście lat temu u części chorych z ciężką astmą naszym głównym celem było ograniczenie liczby zaostrzeń i hospitalizacji oraz znalezienie najmniejszej możliwej dawki przewlekle stosowanych steroidów systemowych. Dziś u wielu pacjentów możemy oczekiwać znacznie więcej.
W praktyce widzimy osoby, które wcześniej kilkukrotnie w ciągu roku trafiały na SOR, przyjmowały kolejne kursy doustnych steroidów, rezygnowały z aktywności fizycznej, podróży czy planów zawodowych, a po włączeniu właściwie dobranego leczenia biologicznego wracają do funkcjonowania bardzo zbliżonego do osób zdrowych. Dla chorego często najważniejszym efektem nie jest poprawa jednego parametru spirometrii, ale to, że przestaje planować życie wokół choroby.
Dlatego coraz częściej mówimy dziś o remisji klinicznej jako celu leczenia. Nie oznacza ona jednak wyleczenia astmy. Najczęściej mówimy o remisji podczas leczenia: pacjent nie ma zaostrzeń, nie wymaga systemowych glikokortykosteroidów, ma bardzo dobrą kontrolę objawów i stabilną lub dobrą czynność płuc przez dłuższy okres.
Międzynarodowe gremia nadal pracują nad ujednoliceniem dokładnej definicji remisji, ale sam kierunek jest jednoznaczny: chcemy nie tylko zmniejszać nasilenie choroby, lecz doprowadzać pacjenta do stanu minimalnej aktywności lub remisji. Trzeba przy tym zachować realizm. Nie każdy pacjent osiągnie pełną remisję, a nawet u osoby, która ją osiągnęła, choroba może ponownie stać się aktywna. Dane wieloletnie pokazują, że remisja może być stanem dynamicznym. Mimo to sama możliwość postawienia tak ambitnego celu jest symbolem tego, jak bardzo zmieniło się leczenie astmy ciężkiej.
Jedną z największych korzyści leczenia biologicznego jest możliwość ograniczenia lub odstawienia doustnych glikokortykosteroidów. Dlaczego tak ważne jest, by pacjent nie był przez lata leczony steroidami systemowymi?
Doustne glikokortykosteroidy są niezwykle skutecznymi lekami i w ostrym zaostrzeniu astmy mogą ratować życie. Problem pojawia się wtedy, gdy z leczenia ratunkowego stają się leczeniem przewlekłym. Organizm płaci za to wysoką cenę.
Długotrwałe stosowanie steroidów systemowych zwiększa ryzyko osteoporozy i złamań, cukrzycy, nadciśnienia, zaćmy i jaskry, zakażeń, przyrostu masy ciała, zaburzeń metabolicznych, osłabienia mięśni oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Mogą pojawiać się również zaburzenia snu i nastroju.
Co istotne, ryzyko nie dotyczy wyłącznie pacjentów przyjmujących wysokie dawki przez wiele lat. GINA zwraca uwagę, że nawet krótkie kursy doustnych steroidów wiążą się ze zwiększonym ryzykiem między innymi infekcji, złamań i incydentów zakrzepowo-zatorowych. Jednym z najważniejszych celów nowoczesnego leczenia ciężkiej astmy jest więc tzw. efekt steroid-sparing, czyli zmniejszenie ekspozycji na systemowe glikokortykosteroidy. W badaniach terapii anty-IL-5 i anty-IL-5R u chorych przewlekle przyjmujących doustne steroidy możliwe było zmniejszenie ich dawki przeciętnie o około połowę w porównaniu z placebo, a u części pacjentów całkowite ich odstawienie.
Dlatego pacjent, który przez wiele miesięcy czy lat potrzebuje doustnych steroidów, powinien być dla lekarza sygnałem alarmowym: trzeba zadać pytanie, czy zostały wykorzystane nowoczesne możliwości leczenia i czy chory nie powinien zostać skierowany do ośrodka zajmującego się astmą ciężką.
W Polsce pacjenci mają dostęp do kilku terapii biologicznych, jednak sam dostęp do leczenia nadal nie jest optymalny. Gdzie dziś znajdują się największe bariery – w kryteriach programu lekowego, kwalifikacji pacjentów, kierowaniu ich do ośrodków czy świadomości lekarzy?
W Polsce sytuacja niewątpliwie bardzo się poprawiła. W programie B.44 dostępnych jest obecnie pięć terapii biologicznych: omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab i tezepelumab. W 2026 roku AOTMiT pozytywnie oceniła również szereg zmian zmierzających między innymi do uproszczenia kwalifikacji i łatwiejszej zmiany jednego leku biologicznego na drugi.
Coraz większym problemem staje się nie tylko to, czy lek jest refundowany, ale czy właściwy pacjent w ogóle dotrze do tego leczenia. Mamy chorych, którzy przez kolejne lata otrzymują liczne kursy doustnych steroidów, mają nawracające zaostrzenia i hospitalizacje, a mimo to nie trafiają do ośrodka leczenia astmy ciężkiej.
Przyczyn jest kilka. Czasem lekarz nie rozpoznaje momentu, w którym należy skierować chorego dalej, czasem pacjent funkcjonuje pomiędzy POZ, alergologiem, pulmonologiem i SOR-em, bez jednego lekarza koordynującego jego terapię. Znaczenie ma też geografia i liczba ośrodków oraz obciążenie administracyjne związane z prowadzeniem programu lekowego.
Potrzebujemy więc prostego mechanizmu wychwytywania pacjentów wysokiego ryzyka. Jeśli chory ma dwa lub więcej zaostrzeń wymagających steroidów systemowych w ciągu roku, był hospitalizowany z powodu astmy, przyjmuje przewlekle doustne GKS albo pozostaje niekontrolowany mimo intensywnego leczenia wziewnego, powinno zapalić się „czerwone światło” i powinien zostać oceniony pod kątem astmy ciężkiej.
Dla pacjenta najgorszą barierą jest ta, której nawet nie widzi – sytuacja, w której nowoczesne leczenie istnieje, ale nikt mu o nim nie powiedział.
Jednym z problemów jest próg eozynofilów wymagany przy kwalifikacji do części terapii. Dlaczego ważne jest, aby także pacjenci z liczbą eozynofilów poniżej 350/µl mieli dostęp do szerszego wyboru leków biologicznych?
Ponieważ liczba eozynofilów nie jest stałą cechą pacjenta. To nie jest grupa krwi. Może się zmieniać w czasie, może być różna w kolejnych oznaczeniach i – co szczególnie ważne – może zostać znacznie obniżona przez stosowane glikokortykosteroidy.
Możemy więc znaleźć się w paradoksalnej sytuacji: pacjent ma biologicznie aktywną astmę eozynofilową, ale ponieważ wcześniej intensywnie leczono go steroidami, w dniu wykonywania morfologii jego liczba eozynofilów jest stosunkowo niska. Na podstawie jednego wyniku nie powinniśmy przekreślać całego obrazu choroby.
Aktualne wytyczne GINA wskazują, że kryteria kwalifikacyjne dla terapii anty-IL-5 i anty-IL-5R w różnych systemach mogą rozpoczynać się już od wartości 150 lub 300 komórek/µl. Jednocześnie im wyższa liczba eozynofilów, tym większe prawdopodobieństwo bardzo dobrej odpowiedzi na ten typ terapii, ale nie oznacza to, że poniżej arbitralnie ustalonego progu leczenie nagle przestaje działać.
Znajduje to zresztą odzwierciedlenie w zmianach proponowanych w Polsce w 2026 roku. AOTMiT pozytywnie oceniła obniżenie dotychczasowego progu 350 komórek/µl – między innymi możliwość kwalifikowania części pacjentów już przy wartości 150 komórek/µl na wizycie kwalifikacyjnej.
W nowoczesnej medycynie powinniśmy odchodzić od sytuacji, w której jedna liczba decyduje o całym leczeniu. Eozynofile są ważnym biomarkerem, ale powinny być interpretowane razem z historią zaostrzeń, FeNO, chorobami współistniejącymi, stosowaniem steroidów i całym fenotypem pacjenta.
Im więcej mamy dostępnych terapii biologicznych, tym ważniejsza staje się indywidualizacja leczenia. Co powinno dziś decydować o wyborze konkretnego leku dla pacjenta z astmą ciężką?
To jest obecnie jedno z najciekawszych zagadnień w leczeniu astmy ciężkiej, ponieważ u części pacjentów kryteria kwalifikacji nakładają się na siebie i teoretycznie mogliby otrzymać więcej niż jeden lek biologiczny.
Decyzję powinniśmy opierać przede wszystkim na fenotypie i mechanizmie choroby. Patrzymy na liczbę eozynofilów, stężenie FeNO, obecność uczulenia i IgE, liczbę oraz charakter zaostrzeń, zależność od doustnych steroidów oraz dotychczasową historię choroby.
Bardzo ważne są również choroby współistniejące. Pacjent z ciężką astmą nie zawsze ma tylko „chorobę oskrzeli”. Ta sama reakcja zapalna typu 2 może odpowiadać za przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa, atopowe zapalenie skóry czy inne schorzenia. Jeżeli jednym lekiem możemy skutecznie wpłynąć na kilka problemów pacjenta, jest to bardzo istotny argument przy wyborze terapii.
Uwzględniamy też bezpieczeństwo, wiek, wcześniejsze terapie, możliwość samodzielnego podawania leku i preferencje chorego dotyczące częstości iniekcji. Leczenie powinno być zatem prawdziwie personalizowane.
Jednocześnie nie powinniśmy zakładać, że pierwszy wybrany lek biologiczny musi być lekiem na całe życie. Jeżeli po odpowiednim okresie oceny odpowiedź jest niewystarczająca, należy rozważyć zmianę mechanizmu leczenia. GINA 2026 wprost uwzględnia taką strategię, a w Polsce zaproponowano możliwość switchingu bez obowiązkowej dwumiesięcznej przerwy i pełnej ponownej kwalifikacji.
Można powiedzieć, że przechodzimy od pytania: „Czy pacjent kwalifikuje się do leku biologicznego?” do znacznie bardziej dojrzałego pytania: „Który lek biologiczny będzie dla tego konkretnego pacjenta najlepszy?”. Pojawiają się również terapie ultradługo działające, podawane znacznie rzadziej niż dotychczasowe leki biologiczne. Co taki schemat leczenia może zmienić z perspektywy pacjenta, ale także organizacji pracy ośrodków prowadzących program lekowy?
To kolejny bardzo interesujący kierunek. Depemokimab jest już dopuszczony do obrotu w Unii Europejskiej. To lek skierowany przeciwko IL-5, który w astmie ciężkiej może być podawany raz na 26 tygodni, czyli tylko dwa razy w roku. GINA 2026 uwzględnia już ten schemat leczenia.
Dla pacjenta różnica jest łatwa do wyobrażenia. Jeżeli zamiast kilkunastu czy kilku podań w roku otrzymuje dwie iniekcje, terapia znacznie mniej ingeruje w codzienne życie. To szczególnie ważne dla osób aktywnych zawodowo, mieszkających daleko od ośrodka czy mających trudności z regularnymi wizytami.
Rzadsze dawkowanie może również zwiększać adherencję, czyli prawdopodobieństwo, że pacjent rzeczywiście otrzyma leczenie zgodnie ze schematem. Im mniej czynności musi pamiętać chory, tym mniejsze ryzyko pominięcia dawki.
Jest też perspektywa systemowa. Liczba pacjentów leczonych biologicznie będzie prawdopodobnie rosła, a możliwości kadrowe i organizacyjne ośrodków nie rosną równie szybko. Jeżeli część terapii można podawać dwa razy w roku lub wydawać do leczenia domowego na dłuższy okres, zmniejsza się liczba wizyt czysto administracyjnych i podań wykonywanych w placówce.
AOTMiT, oceniając zmiany programu B.44 w 2026 roku, zwracała uwagę na potrzebę ograniczenia nadmiernego obciążenia pacjentów i ośrodków częstymi wizytami. Trzeba jednak podkreślić, że rzadsze podawanie leku nie oznacza rzadszego zajmowania się pacjentem. Nadal trzeba kontrolować objawy, funkcję płuc, zaostrzenia, leczenie wziewne i choroby współistniejące. Wygodniejszy schemat dawkowania powinien uwalniać czas na prawdziwą opiekę medyczną, a nie ją zastępować.
Gdyby miała pani profesor wskazać najważniejsze zmiany, które pozwoliłyby w pełni wykorzystać możliwości leczenia biologicznego astmy ciężkiej w Polsce, co powinno wydarzyć się w pierwszej kolejności?
Wskazałabym trzy obszary. Po pierwsze, musimy wcześniej identyfikować pacjentów. Nie powinniśmy czekać, aż chory ma za sobą lata nawracających zaostrzeń, wielokrotne hospitalizacje i powikłania steroidoterapii. Im wcześniej rozpoznamy rzeczywiście ciężką astmę i określimy jej fenotyp, tym większą mamy szansę nie tylko ograniczyć zaostrzenia, ale potencjalnie doprowadzić pacjenta do remisji klinicznej.
Po drugie, kryteria programu powinny możliwie wiernie odzwierciedlać aktualną wiedzę medyczną. Bardzo pozytywnie oceniam kierunek zmian procedowanych w 2026 roku: obniżenie części progów eozynofilów, uproszczenie kwalifikacji, możliwość łatwiejszego switchingu pomiędzy lekami biologicznymi oraz ograniczanie niepotrzebnych wizyt administracyjnych, a także możliwość kontynuowania terapii u pacjentek w ciąży lub karmiących.
Po trzecie, potrzebujemy lepszego systemu kierowania chorych do ośrodków oraz większej świadomości zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Lekarz POZ czy specjalista ambulatoryjny nie musi sam prowadzić leczenia biologicznego, ale powinien wiedzieć, u którego pacjenta należy o nim pomyśleć.
Pacjent również powinien wiedzieć, że częste zaostrzenia i kolejne recepty na prednizon nie są czymś, z czym trzeba się po prostu pogodzić. Największym sukcesem byłaby sytuacja, w której biologiczne leczenie ciężkiej astmy przestałoby być postrzegane jako terapia „ostatniej szansy”.
To nie jest leczenie, które należy zostawić na moment, kiedy wszystko inne zawiedzie i choroba zdąży już wyrządzić ogromne szkody. U właściwie zakwalifikowanego chorego jest to dziś jeden z podstawowych elementów nowoczesnego leczenia ciężkiej astmy.
Chyba właśnie to jest najważniejsza zmiana, jaka dokonała się w ostatnich latach: zaczynamy leczyć ciężką astmę nie po to, żeby pacjent „jakoś z nią żył”, ale po to, żeby choroba w możliwie najmniejszym stopniu decydowała o jego życiu.
Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk – kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego, krajowy konsultant w dziedzinie alergologii
Czytaj też:
Dokąd zmierza polska ochrona zdrowia? Nowe „Wprost o Zdrowiu” Czytaj też:
Konsultant krajowa: „To jeden z najlepiej prowadzonych programów lekowych”