Katarzyna Pinkosz: Pani Profesor, rozmawiamy podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu, gdzie dużo mówi się o ekonomii, medycynie i chorobach społecznych. Jedną z takich chorób jest astma. Coraz więcej o tej chorobie wiemy, coraz lepiej potrafimy ją leczyć. Ma ona jednak wiele postaci. Czym jest ciężka postać astmy?
Prof. Karina Jahnz-Różyk, krajowa konsultant w dziedzinie alergologii: Diagnostyka astmy jest wielowymiarowa. Nie posługujemy się jednym parametrem, który pokazałby, z jaką postacią astmy mamy do czynienia. Astma to generalnie stan zapalny, który toczy się w drogach oddechowych; są w nim aktywne różne komórki układu immunologicznego; wytwarzają one cytokiny, chemokiny i wiele innych markerów zapalenia. Na tej podstawie kształtowane są endotypy astmy. W zależności od endotypów udało nam się rozpoznać wiele fenotypów astmy. W ten sposób wyodrębniono wiele podtypów astmy: astmę alergiczną (IgE-zależną), astmę eozynofilową, astmę zależną od zapalenia T2, astmę niezależną od T2.
Ciężkość choroby mierzymy liczbą zaostrzeń w ciągu roku, liczbą hospitalizacji, parametrami wentylacyjnymi płuc, głównie objętością pierwszosekundową; wszystkie te parametry oceniamy łącznie.
Na tej podstawie wyodrębniono astmę łagodną, umiarkowaną i ciężką. W dokumencie GINA (Global Initiative for Asthma), aktualizowanym raz w roku, są pokazywane zasady rozpoznawania i leczenia astmy. Astma to choroba wielowymiarowa; jej leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów, gdyż czasem nawet astma łagodna może być śmiertelna: zdarza się, że nawet w przypadku astmy łagodnej zetknięcie się z alergenem może zakończyć się poważnym skurczem oskrzeli i zgonem.
Wśród pacjentów, a czasem też niektórych lekarzy, wciąż funkcjonuje błędne przekonanie, że wystarczy przyjąć lek rozszerzający oskrzela. A my doskonale wiemy, że podstawą leczenia tej choroby od samego początku są sterydy wziewne. Leczenie w astmie jest leczeniem stopniowanym. Najważniejsze jest to, żeby pacjent potrafił stosować leczenie wziewne, rozumiał, na czym polega. Jeśli pacjent źle przyjmuje leki, albo w ogóle ich nie przyjmuje, bo nie potrafi dobrze posłużyć się inhalatorem, który jest dla niego niewygodny i nie jest w stanie prawidłowo wykonać inhalacji, to może dojść do zaostrzenia astmy. Dziś nie wyleczymy astmy, ale możemy spowodować kontrolę choroby: pacjent ma mniej zaostrzeń, nie jest zagrożony zgonem, wraca do życia codziennego, do pracy.
Zdarza się jednak, że postać łagodna przechodzi w umiarkowaną i ciężką. Wtedy zasady postępowania są inne.
Jak ocenia Pani Profesor funkcjonowanie programu lekowego astmy ciężkiej?
Program trwa od 2012 roku, kiedy wprowadzono pierwszy lek do leczenia ciężkiej postaci astmy alergicznej, IgE-zależnej. W kolejnych latach udało się – dzięki dobrej współpracy z Ministerstwem Zdrowia – wprowadzić kolejne leki biologiczne na różne fenotypy astmy. Obecnie możemy leczyć biologicznie nie tylko astmę alergiczną, ale też astmę eozynofilową (w programie są dwa leki); mamy też jeden lek na leczenia astmy T2-zależnej i jeden, który jest przydatny w każdej z postaci astmy: jest swego rodzaju „parasolem” nad stanem zapalnym, który się toczy.
Decyzja o włączeniu pacjentów do leczenia jest w rękach lekarzy, liczba ośrodków biorących udział w programie jest wystarczająca: co najmniej to 1-2 ośrodki w każdym województwie. Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne, konsultanci, konsultanci wojewódzcy oceniamy funkcjonowanie programu; mamy nadzór nad prowadzeniem pacjentów. Moim zdaniem jest to dobrze prowadzony program, aczkolwiek staramy się jego zapisy okresowo zmieniać, by dostosować je do naszej wiedzy z badań naukowych, praktyki lekarskiej.
Wiele razy zapisy programu już się zmieniały. Są jednak pewne aspekty, na które będziemy chcieli zwrócić uwagę w najbliższym czasie – to np. kwestia pewnych parametrów włączenia pacjenta do leczenia biologicznego i – konkretnie – do którego z leków. Ważnym elementem dla nas jest kwestia zamienności leków: chcielibyśmy, żeby było to bardziej płynne, by pacjent, który ma nieskuteczność stosowania jednego leku lub działania niepożądane, mógł gładko przejść do stosowania drugiego leku w programie. Obecnie musi mieć wyłączony lek i spełnić na nowo kryteria włączenia do programu: to nie jest najlepsze rozwiązanie.
Nie jest też rozwiązany problem kobiet w ciąży: są pewne badania obserwacyjne pokazujące, że podawanie niektórych leków można by kontynuować w ciąży; obecnie musimy „zawiesić” pacjentkę w programie lekowym. Być może w przypadku niektórych leków biologicznych, przeciwciał monoklonalnych nie jest to niezbędne.
Jako konsultant krajowy trzyma pani rękę na pulsie, jeśli chodzi o ten program lekowy?
Jestem zwolenniczką zmian, jednak występując do ministra zdrowia o zmiany w programie, muszę mieć pewność, że stanowią dla nich usprawiedliwienie wyniki badań klinicznych, którymi dysponujemy.
Uczestniczę w tworzeniu programu lekowego astmy ciężkiej od 2012 roku i muszę powiedzieć, że do tej pory wszystkie zmiany postulowane przez środowisko były systematycznie wprowadzane. Jest to jeden z lepiej prowadzonych programów lekowych. Myślę, że pacjenci z astmą ciężką są w Polsce pod dobrą opieką.
Patrząc z punktu widzenia alergologii, ale również innej specjalizacji Pani Profesor, czyli farmakoekonomiki, można powiedzieć, że dobre, efektywne leczenie jest opłacalne, co pokazuje także program leczenia ciężkiej astmy?
Tak; a poza tym nie jest drogi program, w porównaniu z innymi terapiami np. stosowanymi w onkologii. Koszt ponoszony przez płatnika w odniesieniu do efektów klinicznych nie jest wysoki. Dobre efekty leczenia są widoczne u chorych; widzimy, jak oni funkcjonują.