Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu dużo mówi się o tym, czy leczenie i profilaktyka się opłacają. Jak to wygląda z perspektywy kardiologa? Leczenie serca to koszt czy inwestycja?
Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Zdecydowanie należy na to patrzeć jako na inwestycję. Oczywiście generujemy koszty: w kardiologii stosujemy wiele nowoczesnych terapii, które nie zawsze są tanie. Jednak każde działanie, które zmniejsza ryzyko utraty lat życia w zdrowiu, jest korzystne.
Tym bardziej że długość życia w zdrowiu Polaków jest o kilka lat krótsza niż średnia w Unii Europejskiej.
Jako kardiolodzy jesteśmy dziś w trudnym momencie. Z jednej strony możemy zastosować praktycznie każdą nowoczesną interwencję, z drugiej – ograniczone środki finansowe NFZ powodują, że w niektórych przypadkach nie jesteśmy w stanie leczyć wszystkich pacjentów, których chcielibyśmy.
Bardzo ważna jest również inwestycja w prewencję. Każda złotówka przeznaczona na ochronę zdrowia powinna być sprawiedliwie rozdzielona między leczenie osób już chorych a profilaktykę, która ma zmniejszać zachorowalność na choroby sercowo-naczyniowe. A ta w Polsce wciąż jest wyższa niż w całej Unii Europejskiej.
Niedawno zakończył się Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jak ocenia Pan stan polskiej kardiologii? Czy możemy zaoferować polskim pacjentom takie możliwości leczenia jak inne kraje europejskie?
Z jednej strony tak, z drugiej – nie. Mamy dostęp do wszystkich terapii wynikających z wytycznych. Możemy zastosować praktycznie każdy lek i każdą interwencję. Problem polega na tym, że nie możemy zastosować ich u wszystkich pacjentów, którzy tego potrzebują. Dotyczy to przede wszystkim nieco droższych terapii.
W ramach ryczałtu możemy generalnie przyjąć i leczyć praktycznie każdego pacjenta, co najwyżej pojawiają się nadwykonania.
Problem pojawia się jednak w przypadku procedur, które są finansowane w inny sposób i na które środki są ściśle określone, „znaczone”. Dotyczy to m.in. przezskórnych interwencji na zastawkach serca, takich jak TAVI, oraz programów lekowych. Tutaj pieniądze są w systemie niejako „znaczone”. Jeżeli nie ma odpowiedniej ilości środków na konkretną procedurę, to nie jesteśmy w stanie jej wykonać.
Możemy zakwalifikować pacjenta i powiedzieć mu: być może za rok czy dwa doczeka się leczenia. A powinien je otrzymać w ciągu najbliższego miesiąca. Dajemy mu więc nadzieję, a jednocześnie wiemy, że bez leczenia ryzyko, że nie przeżyje kolejnych lat, może być bardzo wysokie.
Problem szczególnie wyraźnie widać na przykładzie TAVI?
Tak. Możemy leczyć pacjenta w pełnym spektrum tego, co oferuje współczesna kardiologia i co prezentowano podczas kongresu ESC, ale nie każdego pacjenta możemy rzeczywiście poddać takiemu leczeniu. Jeżeli chodzi o TAVI, to nie wszyscy pacjenci, którzy kwalifikują się do tej procedury, mogą ją otrzymać.
Co to oznacza dla pacjenta?
To są pacjenci, którym w pewnym sensie skraca się życie. Bez odpowiedniego leczenia stają się przede wszystkim konsumentami środków finansowych, a przestają je generować. Ich jakość życia jest na tyle zła, że nie mogą pracować, wypadają z rynku pracy, a w dużej części również z rynku konsumenckiego. Ciężko chorzy kardiologicznie wpływają więc nie tylko na system ochrony zdrowia, ale także na całą gospodarkę.
System finansowania takich procedur powinien zostać zmieniony?
Nie może być tak, że tworzymy mechanizm, w którym pacjent spełnia kryteria, powinien otrzymać leczenie, ale nie mamy środków na jego realizację. Pacjent zostaje zakwalifikowany, ale nie otrzymuje konkretnej, realnej perspektywy, kiedy terapia zostanie wdrożona.
To inna sytuacja niż zwykła kolejka do szpitala. Jeżeli mamy ograniczone możliwości przyjęcia pacjentów, musimy ustalić kolejność. Natomiast w przypadku TAVI możemy wykonać określoną liczbę zabiegów miesięcznie, ale finansowanie pozwala nam na wykonanie znacznie mniejszej liczby. Możemy mieć możliwości wykonania 100 zabiegów miesięcznie, a finansowanie pozwala nam na 20. W efekcie pacjent, którego moglibyśmy leczyć w maju, czeka do grudnia albo nawet do kolejnego roku. Nie ma w tym sensu, skoro mamy możliwości medyczne, ale nie możemy ich wykorzystać.
Ograniczenie finansowania TAVI spowodowało, że w wielu ośrodkach limity na ten rok dawno się wyczerpały.
Czyli apel do NFZ o zwiększenie jeszcze w tym roku możliwości finansowania tych zabiegów?
Zdecydowanie. Jeżeli w zeszłym roku wykonaliśmy około 5 tys. zabiegów, a w tym roku mamy finansowanie tylko na niespełna 3 tys., to trudno mówić o rozwoju. W zeszłym roku wykonywaliśmy około 130 zabiegów na milion mieszkańców, podczas gdy średnia europejska wynosi około 150. Teraz finansowanie pozwala nam na wykonanie niespełna 100 zabiegów na milion mieszkańców. Zamiast się rozwijać, to my się cofamy. Cierpią na tym pacjenci, cierpi gospodarka.
To również problem dla lekarzy, którzy mają kompetencje do wykonywania tych zabiegów, a nie mogą ich wykonywać.
Tak. W przypadku skomplikowanych procedur istnieje określony wolumen zabiegów, który trzeba regularnie wykonywać, aby utrzymywać pełne kompetencje. To nie jest tak, że wykonamy zabieg raz w roku i nadal będziemy mieć takie same umiejętności.
Jeżeli w ubiegłym roku wykonywaliśmy tych zabiegów dwa razy więcej, a w tym roku jest ich znacznie mniej, część operatorów może nie mieć odpowiedniego wolumenu, aby podtrzymywać swoje kompetencje.
Podobny problem finansowy jest w programach lekowych?
Sytuacja jest podobna. NFZ często wskazuje, że pacjenci nie oczekują na leczenie, ponieważ „nie widzi” kolejek. Tylko dlaczego mielibyśmy wpisywać pacjenta do kolejki, skoro wiemy, że będziemy mogli go włączyć do programu dopiero wtedy, gdy pojawią się środki finansowe – być może dopiero w przyszłym roku?
Musimy ten problem rozwiązać inaczej. Nie ma innej możliwości wyjścia z problemu finansowania programów lekowych w kardiologii niż zwiększenie środków.
Trzeba pamiętać, że leczenie często musi być prowadzone do końca życia. Jeżeli w ubiegłym roku przeznaczyliśmy określoną kwotę na leczenie pacjentów, których już włączyliśmy do programu, to w tym roku potrzebujemy co najmniej takiej samej kwoty, żeby kontynuować ich terapię. A przecież pojawiają się kolejni pacjenci.
Poza zwiększeniem finansowania – co jeszcze powinno się zmienić w polskiej kardiologii?
Marzymy o kompleksowej opiece nad pacjentem. Chodzi o to, żeby był prowadzony od samego początku – od szybkiej diagnozy – aż po dalsze leczenie i opiekę.
Bardzo dobrze sprawdził się program KOS-Zawał. Elementem koordynacji działań może być również Krajowa Sieć Kardiologiczna, która ma zapewnić pacjentowi odpowiednio zorganizowaną ścieżkę. Jednocześnie musimy coraz więcej mówić o ograniczonych zasobach systemu ochrony zdrowia, przede wszystkim o czasie lekarzy. Specjalistyczne leczenie jest z konieczności skoncentrowane w większych ośrodkach. Tymczasem w miejscu zamieszkania pacjenta często brakuje kompetencji potrzebnych do prowadzenia go po bardziej skomplikowanych zabiegach kardiologicznych. Pacjenci mają również problem z dojazdem. Dlatego powinniśmy bardzo mocno rozwijać telemedycynę, e-konsylia i rozwiązania pozwalające na zdalne prowadzenie i koordynację leczenia.
Pacjenci nie zawsze muszą przyjeżdżać do dużego ośrodka. Mamy już technologię i możliwości, żeby część opieki prowadzić na odległość. Trzeba jednak odpowiednio zorganizować ten system, wyposażyć placówki w potrzebne urządzenia. Wtedy będziemy mogli lepiej koordynować opiekę nad pacjentami z bardziej skomplikowanymi problemami kardiologicznymi.
Polska jest wciąż oceniana jako kraj wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Czy jest szansa, że w ciągu najbliższych 10 lat to się zmieni?
Wierzę, że tak, choć nie będzie to łatwe. Różnice w umieralności sercowo-naczyniowej między Polską a nawet naszymi najbliższymi sąsiadami są wciąż bardzo duże.
Musimy jednak robić wszystko, żeby tę różnicę zmniejszać. Nawet jeżeli nie uda nam się w ciągu 10 lat wyjść z grupy krajów wysokiego ryzyka, możemy się do tej granicy na tyle zbliżyć, że przekroczymy ją kilka lat później.
Czyli wracamy do punktu wyjścia: do prewencji?
Dokładnie. Musimy bardzo mocno zainwestować w prewencję, ponieważ każda złotówka zainwestowana w profilaktykę ma szansę zwrócić się wielokrotnie – właśnie dlatego, że może zmniejszyć zapadalność na choroby sercowo-naczyniowe.
Pieniądze wydane na kardiologię to więc…
Inwestycja. Leczenie choroby zmniejsza śmiertelność, a skuteczna prewencja zmniejsza umieralność. Jedno i drugie ogranicza także koszty społeczne, które ponosimy i będziemy ponosić w przyszłości.
Czytaj też:
Polskie serca biją na alarm. Prof. Gierlotka: Tykająca bomba, której nie rozbroimy tylko leczeniem