Podejmując decyzję o zabiegu, coraz częściej wykorzystuje się robota chirurgicznego, który pozwala na bezpieczniejsze i bardziej precyzyjne usunięcie guzów, a pacjentkom daje szybszy powrót do zdrowia i lepszą jakość życia.
Czym są mięśniaki macicy i skąd się biorą?
Mięśniaki macicy są najczęstszym nowotworem wśród kobiet. Na szczęście – nowotworem niezłośliwym. Tworzą się z nieprawidłowo rozwijających się komórek mięśnia macicy. Niebezpieczeństwo, że oceniona przez ginekologa lub radiologa zmiana – pierwotnie uznana za mięśniaka okazuje się nowotworem złośliwym np. mięsakiem – nie przekracza 1 proc.
Niestety, kobieta nie ma dużego wpływu na ich występowanie. Badania wskazują na wpływ poziomu hormonów płciowych, które mogą stymulować wzrost mięśniaków, szczególnie w okresach zwiększonej aktywności hormonalnej na przykład podczas ciąży, podczas gdy w okresie menopauzy, kiedy ich poziom spada, mięśniaki często się zmniejszają. Znaczącą rolę odgrywa też genetyka – obecność mięśniaków w rodzinnej historii zdrowotnej może zwiększać ryzyko ich występowania.
Częściej w przypadku tej choroby pacjentki są otyłe z podniesionym indeksem BMI, jednak nie jest to regułą.
Jakie objawy dają mięśniaki macicy?
Bywa, że nie dają żadnych objawów, tylko są rozpoznawane przez badania ultrasonograficzne, przez ginekologa – to jest oczywiście najlepsza sytuacja.
Rozmiar mięśniaków, ich liczba oraz lokalizacja mają kluczowe znaczenie dla rodzaju i nasilenia objawów, które mogą wystąpić u pacjentki. Dwa główne objawy mięśniaków macicy obejmują przedłużające się i obfite krwawienia miesiączkowe (mogą prowadzić w przyszłości do anemii, jeżeli często występują) oraz bóle w dolnej części brzucha lub okolicy krzyżowej.
Są trzy rodzaje mięśniaków, podsurowicówkowe, śródścienne oraz podśluzówkowe. Mięśniaki podśluzówkowe najczęściej dają nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Duże mięśniaki mogą uciskać narządy miednicy mniejszej, na pęcherz moczowy albo na odbytnicę. W związku z tym mogą też wpływać na wypróżnienia oraz na oddawanie moczu. Zdarza się, że jest ucisk na moczowód – wtedy może to powodować nawet wodonercze, problemy z nerkami.
Jakie są obecnie możliwe opcje leczenia mięśniaków?
Jeżeli chodzi o leczenie mięśniaków macicy, w przypadku, gdy mięśniaki nie dają dolegliwości, można je po prostu obserwować. W przypadku, kiedy dotyczą tych nieprawidłowych krwawień, można wykonać badanie histeroskopowe i można je usunąć od strony pochwy, przez szyjkę macicy przy pomocy histeroskopu właśnie.
W przypadku, kiedy to są mięśniaki podsurowicówkowe, można je usunąć każdą metodą małoinwazyjną np. laparoskopowo lub robotycznie.
Jeżeli chodzi o leczenie zachowawcze, istnieje jeden lek, który teoretycznie powinien działać na zmniejszenie się mięśniaków, lecz działa jedynie czasowo. Podaje się go np. przed próbą zajścia w ciążę, żeby pacjentce to umożliwić.
Z innych metod nieoperacyjnych są jeszcze embolizacja mięśniaków – wchodzimy przez naczynia biodrowe, następnie tętnice maciczne, zamykamy dopływ krwi do mięśniaków oraz metody ultrasonograficzne – jak np. HIFU. Zwykle efekt nie jest, niestety, spektakularny i często jedynie czasowy natomiast 100 proc. pewność wyleczenia daje obecnie tylko zabieg operacyjny.
Obecnie operacje przeprowadzane są również z wykorzystaniem robota – nawet przy dużych i licznych guzach. Jakie są korzyści tej metody?
Korzyścią podstawową tej metody jest to, że mamy zwiększony dostęp wizualny do mięśniaków. Jesteśmy więc w stanie bardziej wydzielić naczynia i struktury tkankowe. Dzięki temu możemy bardziej bezpiecznie usunąć nawet dużą ilość mięśniaków praktycznie bezkrwawo. Ponadto jesteśmy w stanie dokładnie zszyć lożę po mięśniaku – co najmniej tak dobrze, jak w przypadku otwartej chirurgii, a na pewno lepiej niż w przypadku chirurgii laparoskopowej. Efektem tego jest to, że ściana macicy jest bardziej trwała. Np. w przypadku kolejnej ciąży ważne jest, żeby macica była dobrze zszyta po usunięciu mięśniaka.
Ponadto pacjentka, jak po każdej metodzie małoinwazyjnej, ma krótki okres pobytu w szpitalu oraz małą utratę krwi i zabieg jest dla niej dużo lepszy w sensie komfortu życia, quality of life. W przyszłości jest mniej obciążeń i dolegliwości związanych z blizną pooperacyjną, tego typu elementami okresu pooperacyjnego.
Czy takie operacje są dostępne?
W obecnej chwili nie jest refundowane usuwanie mięśniaków robotycznie. Nie jest to refundowana procedura w ramach NFZ-u. W Polsce można wykonać taką operację, taki zabieg praktycznie jedynie prywatnie – od 2020 roku jest to możliwe w np. w krakowskim Szpitalu na Klinach.
W przypadku leczenia robotycznego na NFZ jedyną refundowaną procedurą jest leczenie operacyjne raka endometrium.
Jak działa robot chirurgiczny? Czy pacjentki mają do niego zaufanie?
Część pacjentek specjalnie chce mieć operacje robotyczne, bo wydaje im się, że robot wykonuje taki zabieg, co nie jest prawdą – to tak naprawdę wspomaganie operacji chirurgicznej. Zwiększa nam to natomiast możliwości, dlatego że pracujemy jakby czterema rękami. Ponadto jest to wygodne dla chirurga, dlatego że jest w pozycji siedzącej, nie musi stać w pozycji nieergonomicznej, jak przy laparoskopii.
Ruchomość narzędzi robotycznych jest dużo większa niż w przypadku laparoskopowych narzędzi, które generalnie są proste. Jest też mniejsza odma, czyli mniejsze ciśnienie śródbrzuszne podczas operacji robotycznej niż w przypadku operacji laparoskopowej. Jesteśmy w stanie pacjentkę ustawić w bardziej sprzyjającej pozycji do operacji. Mamy też możliwość wykorzystania pewnych narzędzi, które nie występują w przypadku leczenia laparoskopowego. Otwory, przez które wprowadzane są narzędzia robotyczne, są nieco mniejsze niż w przypadku otworów, które używamy przy laparoskopii.
Generalnie większość pacjentek jest zainteresowana operacjami robotycznymi. Tylko ok. 10 proc. pacjentek nie jest przekonanych do takich zabiegów.
Dlaczego?
Przypuszczam, że to strach przed czymś, co jest nieznane. Warto jednak podkreślić, że operatorem jest nadal lekarz, a nie robot.
Jak zachęciłby pan profesor pacjentki, które jednak odczuwają lęk, do zdecydowania się na zabieg z użyciem robota?
Ta metoda jest skierowana do pacjentek aktywnych, do pacjentek, które nie chcą być później dwa miesiące na zwolnieniu z pracy, pacjentek, które chcą wrócić szybko do czynności ogólnożyciowych, nie chcą mieć jakiejś nadmiernej rehabilitacji. Właściwie dla takich aktywnych osób. Również dla matek małych dzieci, które chcą wracać do opieki nad nimi.
A propos rehabilitacji – od jakiegoś czasu jest też tzw. prehabilitacja, wraz z protokołem ERAS przygotowania pacjenta. Elementem takiego protokołu jest mobilizacja pacjenta do wykonania czynności prozdrowotnych przed zabiegiem, jak aktywność fizyczna, odstawienie używek (papierosy i alkohol), również propozycja wysokobiałkowej zdrowej diety już od ok. miesiąca przed planowaną procedurą. Chcę podkreślić, że robotem nie operują niedoświadczeni chirurdzy, nie ma takiej możliwości. Nie przepuści ich system, nie włączy się aplikacja. To powoduje że jakość tego leczenia jest lepsza. Dużo lepsza. Dlatego obiektywnie pacjent powinien mieć do chirurgii robotycznej większe zaufanie.
Do zabiegu otwartego lub laparoskopowego w polskich warunkach szkolenia dopuszczany jest każdy lekarz, natomiast do operacji robotycznych wymagany jest certyfikat. Aby go uzyskać, należy wykonać liczne zabiegi na symulatorach, zwierzętach, kadawerach, a – aby go utrzymać – wykonywać kilkadziesiąt zabiegów rocznie. Dzięki temu chirurdzy robotyczni są najczęściej lepiej wykształceni niż inni. Dodam jeszcze jedną ważną kwestię – jeśli są duże mięśniaki, jest ich dużo, jest to często trudniejsza operacja niż w przypadku standardowego raka endometrium.
Chirurgia robotyczna to dziś jedna z najbardziej zaawansowanych i nowoczesnych metod leczenia mięśniaków macicy. Badania naukowe jasno pokazują, że nawet w przypadku guzów dużych i licznych jest bezpieczna, skuteczna i korzystna dla pacjentek. Dzięki technologii robotycznej operacje stają się bardziej precyzyjne, mniej obciążające dla organizmu i pozwalają szybciej wrócić do zdrowia.
Dr hab. n. med. Marcin Opławski prof. UAFM – ginekolog onkolog, ekspert – Szpital na Klinach w Krakowie, Grupa Neo Hospital