Polscy eksperci zakończyli prace nad adaptacją wytycznych National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dotyczących diagnostyki i leczenia raka trzustki. Dokument ma przełożyć międzynarodowe standardy na realia polskiego systemu – w tym dostępność diagnostyki, terapii i zasady ich finansowania.
Zespołowi ekspertów przewodniczył prof. Lucjan Wyrwicz z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie. Polska adaptacja wytycznych NCCN obejmuje całą ścieżkę postępowania: od diagnostyki i oceny możliwości operacji, przez leczenie okołooperacyjne, po terapię choroby miejscowo zaawansowanej, przerzutowej i nawrotowej. Uwzględnia również leczenie wspomagające oraz diagnostykę genetyczną i molekularną.
To ważne w przypadku nowotworu, którego wczesne rozpoznanie jest szczególnie trudne. Początkowo rak trzustki może nie powodować wyraźnych dolegliwości, a występujące objawy bywają nieswoiste. Dalsze postępowanie zależy natomiast m.in. od stopnia zaawansowania choroby, możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji i stanu chorego.
Dostosowane do polskich realiów
Autorzy uwzględnili krajowe uwarunkowania organizacyjne, dostępność technologii medycznych oraz aktualne zasady finansowania świadczeń ze środków publicznych. W adaptacji rozróżniono rozwiązania możliwe do zastosowania w Polsce od tych, których wykorzystanie może być ograniczone m.in. ze względów finansowych. Osobno oznaczono również rekomendacje uznane przez ekspertów za klinicznie właściwe, ale niedostępne z powodu braku finansowania w krajowym systemie.
Dokument powstawał w ramach wielomiesięcznej pracy interdyscyplinarnego zespołu ekspertów, prowadzonej we współpracy ze stroną amerykańską. W proces zaangażowany był również Krajowy Ośrodek Monitorujący (KOM), działający w strukturach Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego i uczestniczący w pracach nad wytycznymi w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Zgodnie z procedurą dokumenty tego rodzaju są przekazywane Krajowej Radzie Onkologicznej, która je opiniuje i przedstawia ministrowi zdrowia jako podstawę do wydania lub aktualizacji kluczowych zaleceń w formie obwieszczenia.
Rak trzustki powinien być leczony przez doświadczony zespół
Jednym z istotnych elementów wytycznych jest podkreślenie znaczenia wielodyscyplinarnego postępowania oraz doświadczenia ośrodka. Leczenie powinno być prowadzone lub koordynowane przez zespół specjalistów mających doświadczenie w opiece nad chorymi na raka trzustki.
Znaczenie ma także czas. Opóźnienie rozpoczęcia terapii może wpływać na jej skuteczność, dlatego diagnostyka i skierowanie pacjenta do właściwego ośrodka powinny przebiegać sprawnie. Szczególnego znaczenia nabiera to przy odpowiedzi na jedno z najważniejszych pytań: czy nowotwór można usunąć operacyjnie. Ocena resekcyjności powinna odbywać się w ramach konsultacji wielodyscyplinarnej, w doświadczonym ośrodku i na podstawie wysokiej jakości badań obrazowych. Od tej oceny w dużej mierze zależy dalsza ścieżka chorego.
Diagnostyka ma określić zaawansowanie choroby
Przy klinicznym podejrzeniu raka trzustki jednym z podstawowych badań jest odpowiedniej jakości tomografia komputerowa wykonana według protokołu trzustkowego. Alternatywą w określonych sytuacjach może być rezonans magnetyczny. W zależności od obrazu klinicznego diagnostykę można rozszerzyć m.in. o badania klatki piersiowej i miednicy oraz ultrasonografię endoskopową (EUS). U wybranych chorych rozważa się również PET/CT lub PET/MRI.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki określa się stopień zaawansowania choroby oraz możliwość wykonania operacji. Nowotwór może zostać zakwalifikowany m.in. jako resekcyjny, granicznie resekcyjny, miejscowo zaawansowany lub przerzutowy.
Wytyczne zwracają też uwagę na właściwą interpretację stężenia CA 19-9. Podwyższony poziom tego markera nie jest równoznaczny ani z rozpoznaniem raka trzustki, ani z określonym zaawansowaniem choroby. Na wynik mogą wpływać także inne stany, m.in. niedrożność czy zapalenie dróg żółciowych.
Operacja czy najpierw leczenie przedoperacyjne?
W przypadku choroby resekcyjnej jedną z podstawowych metod leczenia pozostaje zabieg chirurgiczny. U części pacjentów może być jednak rozważana terapia neoadjuwantowa, czyli leczenie poprzedzające operację.
W chorobie granicznie resekcyjnej leczenie przedoperacyjne ma szczególne znaczenie. Po jego zakończeniu konieczna jest ponowna ocena zaawansowania nowotworu i możliwości wykonania zabiegu. Wytyczne podkreślają, że leczenie neoadjuwantowe powinno być prowadzone w ośrodku o dużym doświadczeniu lub koordynowane przez taki ośrodek.
Dokument porządkuje także zasady postępowania po operacji oraz leczenia choroby miejscowo zaawansowanej, przerzutowej i nawrotowej. Wybór terapii systemowej zależy m.in. od stopnia zaawansowania choroby, stanu sprawności pacjenta i wcześniejszego leczenia.
Genetyka coraz ważniejsza w leczeniu
Wytyczne poświęcają również uwagę badaniom genetycznym i molekularnym. Ich znaczenie rośnie wraz z rozwojem terapii ukierunkowanych na konkretne cechy biologiczne nowotworu. U pacjentów kwalifikujących się do leczenia przeciwnowotworowego profilowanie molekularne może pozwolić na wykrycie zmian mających znaczenie dla wyboru terapii. W dokumencie wskazano m.in. zaburzenia dotyczące genów BRCA1/2 i PALB2, a także inne potencjalnie istotne zmiany molekularne. Oceniane mogą być również MSI i dMMR. Preferowane jest kompleksowe profilowanie z wykorzystaniem technologii NGS.
U części pacjentów wynik takiego badania może otworzyć możliwość zastosowania terapii ukierunkowanej molekularnie. Nie oznacza to jednak, że wszystkie metody uwzględniane w międzynarodowych rekomendacjach są obecnie dostępne w ramach publicznego finansowania w Polsce.
Wytyczne pokazują, których terapii w Polsce brakuje
Dokument pozwala odróżnić zalecenie wynikające z aktualnej wiedzy medycznej od realnej dostępności określonej technologii dla polskiego pacjenta. Przy części możliwości leczenia systemowego i terapii związanych z określonym profilem molekularnym wprost zaznaczono brak refundacji w Polsce. Dzięki temu lekarz korzystający z dokumentu otrzymuje nie tylko informację, jakie postępowanie jest rekomendowane z medycznego punktu widzenia, ale również czy określona opcja jest dostępna w krajowym systemie. Ma to szczególne znaczenie w onkologii, w której rozwój nowych terapii może następować szybciej niż zmiany zasad ich finansowania.
Po co Polsce własna adaptacja NCCN?
Wytyczne National Comprehensive Cancer Network powstają na podstawie aktualnych dowodów naukowych oraz konsensusu ekspertów i są systematycznie aktualizowane wraz z pojawianiem się nowych danych. Międzynarodowe rekomendacje nie zawsze można jednak bezpośrednio przenieść do konkretnego systemu ochrony zdrowia. Poszczególne kraje różnią się organizacją opieki, dostępnością badań, technologii i leków oraz sposobem ich finansowania. Znaczenie polskiej adaptacji polega nie tylko na przedstawieniu aktualnego standardu medycznego, lecz także na pokazaniu, jak może on zostać wykorzystany w warunkach krajowego systemu.
Czytaj też:
To mogą być objawy raka trzustki. Zwróć uwagę, zanim będzie za późno Czytaj też:
Nowe terapie na wyciągnięcie ręki. Zmieniają perspektywę