Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Panie Doktorze, ostatnie miesiące przyniosły Panu kolejne osiągnięcia. Co było najważniejsze?
Dr n. med. Paweł Wisz*: To był bardzo intensywny czas. Jako pierwszy Polak w historii operowałem podczas kongresu European Association of Urology, czyli EAU – największej konferencji urologicznej w Europie. Zabieg wykonywałem w Warszawie, a sygnał był transmitowany na żywo na salę konrgesową do Londynu na której obecnych było ponad 14 tysięcy urologów z całego świata.
W maju we Florencji, podczas konferencji włoskiego towarzystwa urologicznego, wykonaliśmy też pierwszy na świecie telementoring z teleproctoringiem w czasie rzeczywistym. To pokazuje, że telechirurgia nie oznacza wyłącznie operowania na odległość. Ogromną wartość ma również w szkoleniu i nadzorowaniu operatorów.
Również w maju miałem zaszczyt jako jedyny Polak wygłosić wykład na temat operacji robotycznych podczas największego na świecie kongresu urologicznego American Urological Association w Waszyngtonie.
W tym roku wykonaliśmy także pierwszą w historii operację telechirurgiczną z Chin do Europy. Byliśmy w Chengdu, w szpitalu należącym do West China University, a pacjent znajdował się w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie. Odległość wynosiła ponad 10 tysięcy kilometrów.
Na czym polegał telementoring we Florencji?
Ja byłem we Florencji, pacjent znajdował się w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA w Warszawie. Były podłączone dwie konsole. Mogłem sterować konsolą i w czasie rzeczywistym przekazywać narzędzia drugiemu operatorowi, mimo dzielącej nas odległości. On przejmował dany etap i kontynuował zabieg, a ja mogłem go nadzorować. To idealny model uczenia przyszłych operatorów. Będąc we Florencji, mogłem nadzorować każdy etap operacji, przeprowadzać operatora przez procedurę i weryfikować jego umiejętności. Zrobiliśmy to jako pierwsi na świecie. Jednym kliknięciem, mimo prawie 1,5 tysiąca kilometrów odległości, można było w dwie sekundy zmieniać narzędzia między konsolami – jedna była we Florencji, druga – w Warszawie.
Czy właśnie szkolenie może być największym zastosowaniem telechirurgii?
Uważam, że tak. Teleproctoring może stanowić największą korzyść i najlepsze zastosowanie telechirurgii. Dotychczas, kiedy jako doświadczony operator miałem nadzorować w innym szpitalu kolegę, który uczy się operować, musiałem poświęcić na to trzy dni: pojechać na miejsce, spędzić dzień w szpitalu i wrócić.
Przy teleproctoringu mogę poświęcić jeden dzień i zamiast podróżować – przełączyć się jednym kliknięciem. To zmienia organizację szkolenia i może bardzo poprawić bezpieczeństwo pacjentów, zwłaszcza w ośrodkach, które dopiero budują doświadczenie w robotyce.
Czy po operacji z Chin u pacjenta w Warszawie można powiedzieć, że geografia przestaje ograniczać dostęp do chirurga?
Absolutnie tak. Jesteśmy świadkami momentu, w którym technologia pozwala nam operować pacjentów w miejscach, gdzie wcześniej nie mieli dostępu do takiego leczenia. Na tak dużej odległości pokazujemy, że technologia nie jest już barierą.
Trzeba jednak podkreślić, że operacje telechirurgiczne są zarezerwowane dla wąskiego grona chirurgów. Umiejętność i sprawność wykonywania zabiegu muszą być znacząco wyższe, ponieważ mimo dzielącej nas odległości operacja musi zostać wykonana bardzo sprawnie i w krótkim czasie. Nie może w żaden sposób odbiegać jakością ani bezpieczeństwem od zabiegu wykonywanego na miejscu.
Co taka operacja oznacza z punktu widzenia pacjenta?
Może oznaczać kilka rzeczy. Po pierwsze, mówimy o pacjentach, którzy nie mieli dostępu do takiej technologii. Po drugie, mówimy o ośrodkach, które dopiero wdrażają robotykę. Jeżeli nowy ośrodek nie ma jeszcze dużego doświadczenia, może połączyć się z ośrodkiem, który takie doświadczenie posiada. Dzięki telechirurgii możemy nadzorować operatora, przejąć operację, wykonać wybrane etapy zabiegu albo – jeśli operacja jest bardziej skomplikowana – przeprowadzić ją w całości. Dla pacjenta jest to dużo bezpieczniejsza droga.
Czy w Polsce telechirurgia będzie bardziej potrzebna do operowania na odległość, czy właśnie do szkolenia i nadzorowania ośrodków?
W Polsce mamy już bardzo dobrą dostępność robotów, a pacjenci są na tyle świadomi i mobilni, że mogą dotrzeć na zabieg do ośrodków referencyjnych. Dlatego w naszym kraju największe zastosowanie widzę przede wszystkim w doskonaleniu jakości i bezpieczeństwa leczenia, czyli w systemie szkoleń i nadzoru nad ośrodkami.
Dzięki telechirurgii jeden specjalista w wąskiej dziedzinie mógłby nadzorować zabiegi wykonywane w całej Polsce, bez konieczności podróżowania i bez przewożenia pacjentów. Technologicznie jest to możliwe. Nasze doświadczenia pokazują, że bariery geograficznej ani technologicznej właściwie już nie ma.
Pacjent słyszy: chirurg będzie tysiące kilometrów dalej. Jak przekonuje go pan doktor, że to jest bezpieczne?
Oczywiście, że takie pytania się pojawiają. Bezpieczeństwo jest tu absolutnie kluczowe. Mamy w pełni zabezpieczone łącze, a właściwie podwójne łącza. Jeśli cokolwiek stałoby się z jednym, mamy drugie. To wydzielona, dedykowana linia, za którą stoi cały sztab informatyków. Przed rozpoczęciem zabiegu testujemy stabilność łącza. Musi zostać spełniony szereg parametrów: szybkość połączenia, stabilność, okres tak zwanej latencji. W trakcie operacji wszystko jest monitorowane.
Na miejscu, przy pacjencie, jest też drugi zespół, w pełni gotowy, żeby w razie potrzeby przejąć zabieg.
Czy podczas takich operacji zdarzył się problem techniczny?
Do tej pory problemu technicznego nie było. Wypracowaliśmy procedury właśnie po to, żeby takich problemów unikać.
Kto jest przy pacjencie na sali operacyjnej, gdy operator znajduje się daleko?
Na sali operacyjnej jest pełen zespół. To zespół, który w razie jakiejkolwiek potrzeby może przejąć zabieg. Pacjent nie jest sam z technologią. Jest zabezpieczony medycznie na miejscu.
Czy polskie doświadczenia realnie wpływają na rozwój technologii telechirurgicznej?
Tak. Telechirurgia jest dziś możliwa zaledwie na kilku systemach na świecie, a my mamy doświadczenie z pracy na więcej niż jednym z nich. Mogę powiedzieć z dumą, że my, Polacy, mamy realny udział w rozwoju tej dziedziny.
Kiedy w ubiegłym roku wykonywaliśmy pierwsze telezabiegi z Gdańska do Warszawy, używany system nie miał jeszcze możliwości płynnego przełączania się między konsolami, czyli przekazywania sterowania między operatorami. Zgłosiliśmy taką propozycję producentowi, który bardzo szybko wprowadził zmiany. Dzięki temu podczas ostatniego zabiegu, tym razem z Florencji, mieliśmy tę funkcję do dyspozycji. To pokazuje, jak szybko rozwija się ta dziedzina i jak wiele zależy od dialogu między tymi, którzy operują, a tymi, którzy tworzą narzędzia.
Robotyka w leczeniu raka prostaty stała się w Polsce coraz bardziej obecna. Czy robot daje pacjentowi realne korzyści?
Absolutnie tak. Operacje robotyczne mają zdecydowane przewagi nad innymi technikami. Mówimy o dziesięciokrotnym powiększeniu obrazu, trójwymiarowym widzeniu i zminiaturyzowanych, w pełni ruchomych narzędziach. To zupełnie inna technika operacyjna. Operujemy bardzo małymi krokami. Możemy delikatnie wypreparować struktury i zaoszczędzić te, które wcześniej były niewidoczne gołym okiem albo trudne do oceny podczas laparoskopii. Dla pacjenta oznacza to zwykle krótszy czas rekonwalescencji, mniejszą śródoperacyjną utratę krwi, bardzo dobre wyniki onkologiczne i szansę na dobre wyniki funkcjonalne.
Chodzi również o trzymanie moczu i funkcje seksualne po operacji?
Tak. Celem jest, aby po okresie wygojenia i rekonwalescencji pacjent jak najmniej odczuwał skutki operacji. Mówimy tu przede wszystkim o trzymaniu moczu i funkcjach seksualnych. Trzeba jednak jasno powiedzieć, że funkcje seksualne zależą od stopnia zaawansowania choroby. Nie u każdego pacjenta możemy bezpiecznie zaoszczędzić struktury odpowiedzialne za erekcję.
Jak rozmawia pan doktor z pacjentami o tych obawach?
Pacjenci są dziś bardzo świadomi technologii. Wiedzą, jakie są możliwości i coraz częściej szukają nie tylko robota, ale przede wszystkim doświadczonego operatora. To bardzo ważne. Robot jest tylko narzędziem. To narzędzie w rękach chirurga. Kiedyś mieliśmy skalpel, dziś mamy robota. Robot nie robi absolutnie nic sam. Pacjenci coraz lepiej rozumieją, że o wyniku decyduje człowiek: jego szkolenie, doświadczenie i umiejętność wykorzystania techniki robotycznej.
Jak pacjent może rozpoznać dobry ośrodek leczenia raka prostaty? Sama obecność robota chyba nie wystarczy...
Nie, nie wystarczy. Pacjent powinien zwracać uwagę przede wszystkim na to, jakie szkolenie przeszedł operator i ile wykonuje operacji miesięcznie oraz rocznie. Proces szkolenia jest bardzo ważny. Samo posiadanie robota nie oznacza jeszcze, że ośrodek oferuje leczenie na wysokim poziomie.
Czy każdy pacjent z rakiem prostaty powinien być operowany?
Nie. Wszystko zależy od stopnia zaawansowania choroby i stanu ogólnego pacjenta. Każdy mężczyzna z rozpoznaniem albo podejrzeniem raka prostaty powinien skonsultować się z urologiem. Dopiero wtedy można zaproponować metodę leczenia adekwatną do jego sytuacji. Są stadia choroby, które można obserwować. Są też stadia, których operacyjnie już nie leczymy, na przykład ze względu na przerzuty odległe do kości. Natomiast pacjenci, którzy kwalifikują się do leczenia operacyjnego i nie mają przeciwwskazań internistycznych czy anestezjologicznych, zasadniczo mogą być operowani przy pomocy robota.
Czy pacjent z niskim ryzykiem powinien usłyszeć także o aktywnej obserwacji?
Tak. Za każdą liczbą w statystykach stoi konkretny mężczyzna, który mierzy się z jedną z trudniejszych decyzji w życiu. Dlatego z każdym pacjentem przed zabiegiem trzeba rozmawiać o wszystkich możliwościach, nie tylko o operacji.
W przypadku chorych z niskim ryzykiem mówimy otwarcie o aktywnej obserwacji, bo pacjent ma prawo znać każdą drogę i wybrać ją świadomie razem z nami.
Co z pacjentami z bardziej zaawansowaną chorobą?
Są badania, które pokazują, że jeżeli mamy nowotwór miejscowo zaawansowany, czyli wychodzący poza tak zwaną torebkę prostaty, to technika robotyczna wykonywana przez doświadczonego operatora może pozwalać osiągać bardzo dobre wyniki onkologiczne. Robotyka daje nam też możliwość operowania wybranych pacjentów, których wcześniej nie operowaliśmy ze względu na zaawansowanie choroby. Przy dużym doświadczeniu możemy dziś pomóc części chorych, którzy wcześniej mieliby znacznie ograniczone możliwości leczenia operacyjnego.
Wspomina pan doktor, że rak prostaty czasem okazuje się bardziej zaawansowany niż sugerowały biopsja i rezonans. Co to oznacza dla pacjenta?
Wyniki biopsji i rezonansu bywają niedoszacowane w porównaniu z wynikiem pooperacyjnym. To nie jest abstrakcja. To realne ryzyko, że choroba okaże się bardziej zaawansowana niż pokazywały pierwsze badania. Wielokrotnie zdarza się, że pacjent przychodzi do nas z tak zwanym understagingiem. W diagnozie ma Gleason 3+3 (zwykle kojarzony z chorobą niskiego ryzyka) albo PSA poniżej 10, a w badaniu materiału pooperacyjnego okazuje się, że to w rzeczywistości „ósemka”, czasem „dziewiątka”. I to mnie najbardziej niepokoi: mamy bardzo mało „szóstek” pooperacyjnych. Mówiąc wprost: pacjenci wciąż zgłaszają się do nas w stosunkowo zaawansowanych stadiach. Dlatego tak dużo uwagi poświęcam budowaniu świadomości. Im wcześniej mężczyzna trafi na badanie, tym więcej ma wyborów i tym łagodniejsze decyzje przed nim stoją.
Czy potrafimy dziś diagnozować raka prostaty trafnie i w odpowiednim czasie?
To pytanie powinniśmy stale sobie zadawać. Dane z Krajowego Rejestru Nowotworów pokazują, że zachorowalność rośnie. Mamy coraz lepsze, dokładniejsze metody rozpoznawania. Sam zadaję sobie pytanie: ilu mężczyzn jeszcze kilka lat temu po prostu nie rozpoznawaliśmy? Ilu zostawało sam na sam z chorobą, o której nikt im nie powiedział?
Jak ocenia pan doktor świadomość mężczyzn? Czy zgłaszają się wcześniej niż kiedyś?
Wydaje się, że jest lepiej. To także zasługa mediów i akcji profilaktycznych. Pacjenci są coraz bardziej świadomi, że im wcześniej wykryty nowotwór, tym większa szansa na wyleczenie.
Czy pacjent w Polsce ma dziś dostęp do twardych danych o jakości leczenia w poszczególnych ośrodkach?
To jest coś, co mnie martwi. Brakuje monitorowania jakości, rejestrów, porównań i twardych danych o skuteczności leczenia. Brakuje transparentności na naszym rynku. Jeżeli rozwijamy chirurgię robotyczną, powinniśmy równolegle monitorować jakość: wyniki onkologiczne, powikłania, wyniki funkcjonalne, trzymanie moczu, funkcje seksualne i bezpieczeństwo pacjentów. Sama liczba robotów ani sama liczba wykonanych zabiegów nie wystarcza.
Wielu pacjentom robotyka dała szansę, której wcześniej mogliby nie mieć?
Takich przypadków jest wiele. Kilka dni temu operowałem pacjenta z nowotworem prostaty i olbrzymią prostatą, która miała kilkaset mililitrów. Dla porównania prawidłowa prostata ma około 20-30 ml. Wydaje się, że operacja laparoskopowa byłaby w tym przypadku niemożliwa, bo nie bylibyśmy w stanie tak wygiąć narzędzi, żeby usunąć prostatę. Operacja otwarta też byłaby bardzo trudna, bo w miednicy nie było właściwie przestrzeni. Operacja robotyczna również była trudna, ale wykonalna. Pacjent jest już w domu.
Były też operacje po wcześniejszym leczeniu onkologicznym?
Tak. Półtora tygodnia temu operowałem pacjenta, który wcześniej przeszedł dwie brachyterpie, czyli naświetlania. Miał wznowę po pierwszej, potem brachyterapię ratunkową, a ja wykonałem u niego tak zwaną prostatektomię ratunkową, czyli salvage prostatektomię. To bardzo trudne operacje, ponieważ wykonuje się je po wcześniejszym leczeniu onkologicznym. W tym przypadku zabieg przebiegł bez komplikacji operacyjnych.
Gdyby nie nowe możliwości techniczne, tym pacjentom trudniej byłoby pomóc?
Bardzo trudno byłoby usunąć nowotwór. Jeden z tych pacjentów był już po dwóch wcześniejszych leczeniach onkologicznych. U drugiego problemem była olbrzymia prostata. To oczywiście bardzo skomplikowane przypadki. Na co dzień operujemy też pacjentów, którzy po leczeniu w pełni odzyskują zdrowie i sprawność. Funkcjonują tak jak przed operacją, co przy innych typach operacji było znacznie trudniejsze do uzyskania.
Wspomniał pan doktor o pierwszym w Polsce zabiegu robotem single port. Co to oznacza dla pacjenta?
To kolejny krok w zmniejszaniu inwazyjności operacji. Dotychczasowe systemy są multiportowe, czyli mają kilka ramion i wymagają kilku dostępów. Robot single port jest jednoportowy. Robimy jedno nacięcie, około 2,5 cm. Przez to jedno nacięcie wprowadzamy trzy narzędzia i kamerę, które w ciele rozkładają się jak wąż. Dzięki temu możemy pracować na bardzo małej przestrzeni, wytworzyć małe pole operacyjne i skrócić pobyt pacjenta w szpitalu oraz czas rekonwalescencji. Mniejsza jest też utrata krwi. W operacjach prostatektomii czy operacjach nerek możemy zastosować dostęp przedotrzewnowy, czyli w ogóle nie wchodzimy do jamy brzusznej, nie dotykamy jelit. To znacząco wpływa na czas powrotu pacjenta do funkcjonowania.
Dla pacjenta „jednoportowy” oznacza mniej nacięć i łagodniejszy powrót do zdrowia?
Tak. Dla pacjenta najistotniejsze jest to, co kryje się za słowem „jednoportowy”: wchodzimy przez jeden, niewielki dostęp zamiast kilku. To mniej śladów na ciele, mniejszy uraz i łagodniejszy powrót do zdrowia. Są wskazania, w których single port może mieć przewagę. W urologii to na przykład mała prostata i niskie ryzyko, kiedy możemy operować przedotrzewnowo. Po takim zabiegu pacjenci w Stanach Zjednoczonych bywają wypisywani do domu tego samego dnia. Guzy nerek również możemy operować z małego cięcia, zaotrzewnowo, co daje korzyści w postaci mniejszego urazu operacyjnego i szybszej rekonwalescencji.
Co dalej, jeśli chodzi o chirurgię robotyczną w Polsce?
Bardzo ciekawym rozwiązaniem będzie właśnie robot single port, czyli dalsze zmniejszanie inwazyjności leczenia operacyjnego, na przykład w nowotworach prostaty czy nerek. Na obecnym etapie rozwoju robotyki w Polsce uważam, że powinniśmy stworzyć centrum szkoleniowe w chirurgii robotycznej. To stosunkowo nowa dziedzina, wymagająca zupełnie innego szkolenia niż dotychczasowe metody chirurgiczne.
Jak powinno wyglądać takie szkolenie?
Na Zachodzie powstały dedykowane centra szkoleniowe, w których przyszły chirurg przechodzi konkretne etapy. Jeśli osiąga określony benchmark, przechodzi dalej. Uważam, że w Polsce też jest to absolutnie konieczne. Robot dał nam możliwość weryfikacji umiejętności chirurga poza salą operacyjną. Powinniśmy obiektywnie oceniać operatorów robotycznych. Samo posiadanie robota nie wystarczy, by oferować pacjentowi usługę medyczną na wysokim poziomie.
Zajmuje się pan doktor również szkoleniem operatorów?
Tak. Robię jedno i drugie: operuję i szkolę. Sam przeszedłem wielomiesięczne szkolenie za granicą, w jednym z najlepszych i największych ośrodków szkoleniowych na świecie. Było to w pełni ustrukturyzowane szkolenie, którego wyższość nad innymi modelami została udowodniona naukowo. Staram się wdrażać takie podejście w Polsce. Część czasu poświęcam na szkolenia innych lekarzy. Prawie co tydzień mamy w Warszawie osoby z zagranicy, które przyjeżdżają na case observation, obserwują wykonywane przeze mnie zabiegi i uczą się, co można zrobić. Mam nadzieję, że w niedługim czasie powstanie dedykowane centrum, w którym będziemy mogli szkolić operatorów jeszcze szerzej.
W ciągu ostatnich dwóch lat wykonał pan doktor najwięcej operacji robotycznych w Polsce. Jakie kolejne plany?
Nigdy nie patrzyłem na to jak na rekord. Za każdą z tych operacji stał konkretny człowiek i jego bliscy. To oni są dla mnie miarą, nie liczba zabiegów. W tym roku planuję mniejszą intensywność pracy zabiegowej. Chcę mocniej zaangażować się w projekty międzynarodowe, pracę naukową oraz badawczo-rozwojową. Doświadczenie zdobyte przy stole operacyjnym nabiera pełnego sensu wtedy, gdy wraca do pacjentów w postaci lepszych metod, sprawdzonych standardów i wiedzy przekazanej kolejnym operatorom. Chciałbym, żeby z tego, czego się nauczyłem, skorzystało więcej chorych, niż jestem w stanie zoperować sam.
Co powiedziałby pan doktor mężczyznom, którzy boją się wizyty u urologa i odkładają badania?
Nie warto odkładać wizyty. Im wcześniej rozpoznana choroba, tym większe szanse, że będziemy mogli zaoszczędzić ważne struktury i że pacjent po leczeniu będzie jak najbliżej funkcjonowania sprzed operacji.
Badanie nie boli. Wczesne wykrycie daje największą szansę na skuteczne leczenie i zachowanie jakości życia.
* Dr n. med. Paweł Wisz jest kierownikiem Centrum Robotyki w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA. Jest także związany z NEO Hospital w Krakowie, gdzie wykonuje zaawansowane zabiegi chirurgii robotycznej, przede wszystkim u pacjentów z rakiem prostaty.
Czytaj też:
Telechirurgia bez granic: dr Paweł Wisz przeprowadził pierwszą w historii operację telechirurgiczną z Chin do PolskiCzytaj też:
Polscy liderzy telechirurgii robotycznej znowu w akcji. Tym razem na odległość 1400 km