Jagiełło-Gruszfeld: Takie leczenie zwiększa szansę na wyleczenie najtrudniejszego podtypu raka piersi

Potrójnie ujemny rak piersi to podtyp w szczególny sposób budzący lęk u kobiet, które usłyszą taką diagnozę. Szybko postępuje, gorzej rokuje, często jest wykrywany u młodszych kobiet. Czy te obiegowe sądy o potrójnie ujemnym raku piersi są prawdziwe?

10-15 proc. przypadków raka piersi to rak potrójnie ujemny: na powierzchni komórek nowotworowych nie ma ani receptorów estrogenowych, ani progesteronowych, ani HER2. To prawda, że ten typ raka piersi zazwyczaj bardzo szybko rośnie, stosunkowo szybko może dawać przerzuty odległe do innych narządów. Bardzo często rozwija się u kobiet, które mają predyspozycje genetyczne do wystąpienia raka piersi, czyli mają mutacje w genach BRCA1, 2.

Cieszy to, że pojawiają się nowe możliwości jego leczenia, jednak na razie jest to wciąż bardzo agresywny i niestety najgorzej rokujący podtyp raka piersi.

Ten podtyp jest rozpoznawany u kobiet w młodszym wieku, kiedy nie ma jeszcze szans na skrining mammograficzny. Czy z tego powodu częściej jest rozpoznawany w stadium zaawansowanym?

Na szczęście w większości przypadków jest jednak rozpoznawany we wczesnym stadium, kiedy są szanse na wyleczenie. Chorują młode kobiety, często mające obciążenie rodzinne; częściej zwracają uwagę na to, co się dzieje w piersiach, i zgłaszają się od razu gdy tylko wyczują guzek.

U kobiet w zdiagnozowanym stadium miejscowym potrójnie ujemnego raka piersi podstawą leczenia jest operacja chirurgiczna. Jakie są u nich korzyści z zastosowania leczenia okołooperacyjnego?

Leczenie przedoperacyjne w tej grupie kobiet ma ogromne znaczenie, bardzo istotnie wpływa na rokowanie. Jeśli zastosuje się leczenie okołooperacyjne, to jest szansa na zniszczenie komórek nowotworowych, i to nie tylko tych komórek, które znajdują się w piersi, ale też tych, które już wydostały się z guza i krążą we krwi lub umiejscowiły się w narządach odległych.

Jeśli dzięki leczeniu przedoperacyjnemu uzyskamy całkowitą remisję patologiczną – to znaczy że w usuniętej piersi nie będzie już śladu komórek nowotworowych – jest szansa, że zostały zniszczone również komórki nowotworowe znajdujące się poza piersią. Rokowanie u tych pacjentek jest zdecydowanie lepsze: mają większe szanse na wyleczenie choroby.

W leczeniu przedoperacyjnym zawsze stosuje się klasyczną chemioterapię, często dodaje się do niej kolejny cytostatyk: karboplatynę, która poprawia wyniki leczenia i powoduje, że więcej pacjentek ma całkowitą remisję. Od niedawna jest też możliwość zastosowania immunoterapii. Rak potrójnie ujemny to jedyny podtyp raka piersi, w którym immunoterapia jest skuteczna. W przypadku wczesnego raka piersi zastosowanie pembrolizumabu podawanego w leczeniu okołooperacyjnym poprawia rokowania: dzięki temu jest większa liczba całkowitych remisji patologicznych. Co ważne, również pacjentki, które nie mają całkowitej remisji patologicznej, uzyskują lepsze wyniki, jeśli chodzi o medianę czasu do nawrotu choroby i medianę całkowitego przeżycia. U większości jest szansa, że choroba nie nawróci, a jeśli nawróci, to później, niż gdyby nie otrzymywały tej terapii. Immunoterapia w leczeniu okołooperacyjnym nie jest jeszcze w Polsce dostępna, mam jednak nadzieję, że to się zmieni.

Czy immunoterapię można zastosować u wszystkich kobiet, które mają rozpoznanego wczesnego raka piersi trójujemnego?

Tak. Skuteczność immunoterapii w wielu nowotworach jest ograniczona do grupy pacjentów mających obecny receptor PDL-1 na komórkach nowotworowych. W przypadku wczesnego raka piersi udowodniono, że na immunoterapię odpowiadają wszystkie pacjentki, niezależnie od tego, czy mają ekspresję receptora PDL-1, czy nie.

Niedawno została opublikowana nowa lista TOP-10 ONKO; specjaliści zajmujący się leczeniem różnych nowotworów wytypowali priorytety refundacyjne w onkologii. Na tej liście pembrolizumab w leczeniu trójujemnego raka piersi znalazł się wysoko, na trzecim miejscu. Czy zgadza się pani z taką oceną? Ta terapia jest potrzebna polskim pacjentkom?

Zdecydowanie tak. Immunoterapia powinna być stosowana u większości chorych na wczesnego trójnegatywnego raka piersi – podkreślam, że u większości, ponieważ część pacjentek będzie miała przeciwwskazania do immunoterapii ze względu na choroby współistniejące. Zdecydowana większość kobiet może jednak mieć stosowaną immunoterapię i najprawdopodobniej odniesie z niej dużą korzyść. Leczenie jest zaplanowane na rok: przed- i pooperacyjne.

Uważam, że zawsze warto stosować taki rodzaj leczenia, w przypadku którego pacjentki mają szansę na wyleczenie. W przypadku leczenia choroby rozsianej nie jest możliwe wyleczenie. W przypadku wczesnego raka piersi jest taka szansa.

W ubiegłym roku w Polsce pojawiły się nowe refundowane terapie w potrójnie ujemnym raku piersi, co było już dużą korzyścią dla pacjentek. Wprowadzone zmiany powinny być jednak uzupełnione?

Dzięki ubiegłorocznym zmianom pacjentki z mutacją w genach BRCA1, 2 mogą otrzymać leczenie nowym inhibitorem PARP: talazoparibem. Lek jest przeznaczony do leczenia miejscowo zaawansowanego lub rozsianego HER2-ujemnego raka piersi z obecnością mutacji germinalnej w genie BRCA. Jako leczenie II lub III linii przerzutowego potrójnie ujemnego raka piersi zrefundowany został również sacytuzumab gowitekan, a jako leczenie I lub II linii przerzutowego HER-2 ujemnego raka piersi z obecnością mutacji PIK3CA − alpelisyb. To ważne leki, mogą przedłużyć życie, zmniejszyć dolegliwości, nie mają jednak możliwości wyleczenia, jak w przypadku zastosowania pembrolizumabu w leczeniu okołooperacyjnym wczesnego potrójnie negatywnego raka piersi.

Problem w tym, że terapia jest kosztowna, warto jednak wziąć pod uwagę to, że dzięki jej zastosowaniu zaoszczędzi się na późniejszym leczeniu, gdyż pacjentka może nie mieć nawrotu choroby. Może żyć, normalnie pracować, funkcjonować.

To już bardzo dobrze znany lek w onkologii, dobrze znane są jego korzyści, ale też ewentualne skutki uboczne?

Tak, jest szeroko stosowany m.in. w czerniaku, raku płuca, nowotworach ginekologicznych. Mamy duże doświadczenia, doskonale znane są jego potencjalne działania niepożądane, wiemy, jak reagować.

Czy immunoterapia byłaby skuteczna również w przypadku przerzutowego raka trójnegatywnego?

Tak, badania wykazały skuteczność leczenia również u chorych z przerzutami, z tym że jest ona uzależniona od obecności receptora PDL-1 na powierzchni komórek nowotworowych. Fakt, że jego obecność nie jest konieczna w przypadku wczesnego raka, jest tłumaczona tym, że komórki nowotworowe we wczesnym raku piersi są otoczone dużą masą limfocytów. Powodują one, że odpowiedź na immunoterapię jest znakomita, niezależnie od obecności receptora PDL-1. W przypadku choroby rozsianej limfocyty mogą być zlokalizowane w innych miejscach w organizmie, dlatego odpowiedź immunologiczna jest znacznie mniejsza i konieczna jest obecność receptora PDL-1. U pacjentek bez tego receptora zastosowanie immunoterapii w rozsianym raku trójnegatywnym nie będzie skuteczne.

Najważniejsza na dziś byłaby jednak możliwość zastosowania immunoterapii w leczeniu okołooperacyjnym wczesnego trójnegatywnego raka piersi, gdyż znacznie zwiększyłaby szansę na wyleczenie.

Dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld kieruje Oddziałem Zachowawczym w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Narodowym Instytucie Onkologii.