Niedobór lizosomalnej kwaśnej lipazy (LAL-D): co to za choroba, kogo dotyka?
Dr Dariusz Rokicki: To wrodzona choroba metaboliczna, uwarunkowana genetycznie, z grupy tzw. chorób lizosomalnych, które prowadzą do uszkodzenia struktur wewnątrzkomórkowych – lizosomów. Występuje u jednej osoby na 200 tysięcy urodzeń, tak więc statystycznie w Polsce z tą chorobą rodzi się 3 pacjentów na dwa lata.
Choroby metaboliczne to choroby rzadkie i ultrarzadkie, ale jest ich ok. 600, dlatego w sumie mamy znaczną liczbę pacjentów. Choroby te manifestują się w różny sposób: może to być manifestacja neurologiczna, kostna, wątrobowa. Proces diagnostyczny i terapeutyczny wymaga częstokroć współpracy specjalistów wielu dziedzin medycyny.
Objawy LAL-D manifestują się od wkrótce po urodzeniu?
Choroba występuje w dwóch postaciach. W przypadku ciężkiej postaci – to tzw. choroba Wolmana – objawy pojawiają się w pierwszych dniach lub tygodniach życia. Do tej pory nie mieliśmy skutecznego leczenia tej postaci: dzieci nie dożywały pierwszych urodzin. Pojawiały się wymioty, biegunka, powiększenie obwodu brzucha, uszkodzenie wątroby, niedożywienie, brak przyrostów masy ciała. Objawy dynamicznie nasilały się, prowadząc do śmierci dziecka.
W łagodniejszych przypadkach mamy do czynienia z tzw. chorobą spichrzania estrów cholesterolu. Ta choroba również może się manifestować w pierwszych latach życia, choć zwykle dzieje się to później, w wieku dorosłym. Zazwyczaj pojawia się powiększenie wątroby i śledziony, uszkodzenie wątroby oraz hipercholesterolemia, która jest związana ze zwiększonym ryzykiem miażdżycy, epizodów sercowo-naczyniowych i zatorowych. Choć to ostatnie to są nasze intuicje – nie mamy jeszcze „twardych” dowodów, w jaki sposób choroba wpływa np. na chorobę wieńcową, ponieważ pacjentów nie ma wielu i nie mamy wielu obserwacji.
Jeśli chodzi o wątrobę, to stopień jej uszkodzenia może być różny – u niektórych pacjentów będzie to tylko samo zwiększanie transaminaz, jednak u ok. 10 proc. dochodzi do marskości wątroby i jej niewydolności. Pacjenci mogą też umrzeć z powodu krwawień z przewodu pokarmowego, żylaków przełyku. Połowa zgonów ma miejsce przed 21. rokiem życia.
Czytaj też:
Wiceminister Miłkowski: Staramy się udostępniać jak najwięcej leków w chorobach rzadkich
Jakie są dziś możliwości pomocy pacjentom?
Dorosłym pacjentom z hipercholesterolemią proponowaliśmy statyny, jednak efekty nie były zadowalające. Obecnie na świecie jest dostępne leczenie – tzw. enzymatyczna terapia substytucyjna: pacjentowi podaje się brakujący enzym. Samo stworzenie takiej terapii to dość wyrafinowana technologia, ale podanie jest proste: to wlew dożylny raz na 1-2 tygodnie. W części krajów takie leczenie jest refundowane, w Polsce w Ministerstwie Zdrowia toczą się prace nad refundacją.
Enzymatyczna terapia substytucyjna jest skuteczna?
Tak: w przypadku choroby Wolmana przeżycie chorych znacznie się zwiększa: 80 proc. pacjentów przeżywa rok, podczas gdy przed erą enzymatycznej terapii zastępczej przeżycie do 12. miesiąca wynosiło praktycznie 0 proc. Są dowody z badań klinicznych, że leczenie jest też efektywne w chorobie spichrzania estrów cholesterolu.
Obecnie jest wiele chorób, które leczymy przy pomocy enzymatycznej terapii substytucyjnej, czyli podawania brakującego enzymu: to m.in. choroba Gauchera, mukopolisacharydoza typu 1, 2. Ograniczeniem tej formy terapii jest zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w danej chorobie, gdyż enzymatyczna terapia substytucyjna nie przekracza bariery krew-mózg. W przypadku LAL-D choroba nie ma manifestacji ze strony ośrodkowego układu nerwowego, co daje szanse na skuteczne leczenie.
Czy łatwo chorobę rozpoznać?
Dla osób, które na co dzień zajmują się chorobami metabolicznymi – tak. Takich ośrodków jak nasz, jest w Polsce kilka. Dostępne są proste testy enzymatyczne – tzw. suchej kropli krwi: pobiera się kroplę krwi na bibułę i wysyła do laboratorium. Alternatywą są znacznie droższe badania genetyczne – panele NGS, szeroko przepustowe badania genetyczne.
Jest to choroba w miarę prosta do rozpoznania, jednak dla tych lekarzy, którzy zajmują się wrodzonymi chorobami metabolicznymi. Problem polega na tym, że trzeba o niej pomyśleć, a wielu lekarzy nigdy nie spotkało pacjenta z LAL-D. Pamiętajmy, że chorób rzadkich są tysiące i nie jest możliwe, by lekarz wszystkie z nich poznał.
Czytaj też:
Dr Karwacki: Neurofibromatoza typu 1 to rzadka choroba o wielu twarzach
Jakie objawy powinny wzbudzić czujność lekarza pediatry i odesłanie dziecka do specjalistycznego środka, np. w Centrum Zdrowia Dziecka?
W chorobie Wolmana przebieg jest bardzo dynamiczny i uderzający, więc pacjent trafia do szpitala. Nawet jeśli pierwsza diagnostyka nie da odpowiedzi o przyczynę stanu dziecka, to będzie ono przekazane do ośrodka referencyjnego. Pediatrzy często myślą o wrodzonych chorobach metabolicznych, ponieważ ¾ z nich manifestuje się właśnie w okresie wczesnodziecięcym.
W przypadku dorosłych lekarze rzadziej uwzględniają w diagnostyce choroby uwarunkowane genetycznie – wynika to ze spektrum problemów, z którymi spotykają się w swojej praktyce. Hipercholesterolemia dotyka wielu pacjentów, trzeba zwrócić uwagę na inne objawy, takie jak cechy uszkodzenia wątroby, brak otyłości, obciążenia rodzinnego. Takie objawy powinny skłonić lekarza do wykonania badań i określenia deficytu kwaśnej lipazy. Problem polega na tym, że chorób rzadkich jest wiele i naprawdę nie sposób ich wszystkich znać. Warto zwrócić też uwagę na pacjentów, u których stosowanie leków obniżających stężenie cholesterolu jest mało skuteczne.
Czy macie doświadczenia w podawaniu enzymatycznej terapii zastępczej w tej chorobie?
W Centrum Zdrowia Dziecka były prowadzone badania kliniczne w LAL-D, pacjenci byli leczeni enzymatyczną terapią zastępczą. Badanie jednak zostało zakończone.
Zawsze pada pytanie o doświadczenia, jednak w przypadku chorób rzadkich wiedzę na temat działania leków często zdobywa się na podstawie podsumowań badań i ocen wieloośrodkowych. Obecnie są już dane pokazujące, że zastosowanie enzymatycznej terapii zastępczej w chorobie Wolmana powoduje wydłużenie życia, natomiast w przypadku choroby spichrzania estrów cholesterolu normalizują się transaminazy, cholesterol, zmniejsza się zawartość lipidów w tkankach.
Niestety, obecnie, gdyby pacjent z rozpoznaniem takiej choroby do nas trafił, to prawdopodobnie nie będziemy mieć do zaproponowania leczenia. W Europie enzymatyczna terapia zastępcza jest refundowana i stosowana od kilku lat. To, że u dorosłych zmniejszają się transaminazy, obniża cholesterol, póki co intuicyjnie mówi nam, że leczenie jest skuteczne (potrzeba dalszych obserwacji klinicznych) i mamy nadzieję, że przełoży się to na wydłużenie życia i poprawę jego jakości. Niestety warunkiem jest prowadzenie terapii przez całe życie, gdyż nie jesteśmy w stanie trwale skorygować niedoboru enzymu tą metodą leczenia.