Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Pani Profesor, od dawna leczy Pani pacjentów z otyłością?
Prof. Monika Szulińska, Zakładu Edukacji i Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych UM w Poznaniu:Od początku mojej pracy zawodowej, czyli już ponad 20 lat. Po studiach rozpoczęłam studia doktoranckie w Klinice Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego UM w Poznaniu. Moje zainteresowania krążyły wokół ważnego zjawiska, jakim jest insulinooporność u pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze i otyłość. Taki też był temat mojego doktoratu, do którego namówiła mnie prof. Danuta Pupek-Musialik.
Gdyby pani miała w dwóch zdaniach powiedzieć: czym jest otyłość?
To choroba przewlekła, z tendencją do nawrotów, bez tendencji do samoistnego ustępowania. Tak więc po pierwsze: jest to choroba; po drugie – przewlekła, a choroby przewlekłe leczy się przewlekle. A po trzecie – nie ma tendencji do samoistnego ustępowania, a to oznacza, że wymaga długotrwałego leczenia.
To zacznijmy od początku: jaka jest przyczyna otyłości, a właściwie choroby otyłościowej? Za dużo jemy, za mało się ruszamy?
To nie jest takie proste. Gdyby tak było, choroba otyłościowa nie rozprzestrzeniałaby się w tak zastraszającym tempie.
Przyczyna tej choroby jest bardzo złożona, a nadmierne spożywanie pożywienia jest jej skutkiem a nie przyczyną.
Poszukujemy najbardziej istotnych kwestii prowadzących do rozwoju choroby, a są to zarówno czynniki genetyczne (nie jest to choroba genetycznie uwarunkowana, ale są pewne polimorfizmy genów, które sprzyjają otyłości), społeczno-kulturowe związane ze stylem życia, psychologiczne, a także fizjologiczne, wynikające z funkcjonowania naszego organizmu, a zwłaszcza centralnego układu nerwowego i przewodu pokarmowego To głównie zaburzenie homeostazy energetycznej, z czym związana jest niewydolność tkanki tłuszczowej, jako bufora energetycznego. Zawsze na wykładach pytam studentów i lekarzy: otyłość – czego właściwie jest chorobą?
Całego organizmu?
Właśnie, ale główne narządy objęte tą chorobą, to centralny układ nerwowy, przewód pokarmowy i tkanka tłuszczowa. W samym centralnym układzie nerwowym są trzy ośrodki, które mają udział w regulowaniu homeostazy energetycznej: kora przedczołowa, ośrodek sytości i głodu oraz ośrodek nagrody w układzie mezolimbicznym. W przewodzie pokarmowym obserwujemy zaburzenia w zakresie wydzielania różnych białek, dla których receptory znajdują się w centralnym układzie nerwowym. Tak więc przyczyna jest skomplikowana.
Jeśli znajdujemy szlaki metaboliczne ulegające dysfunkcji, to nie możemy powiedzieć, żeby pacjent „wziął się w garść” albo sam „wyleczył się” z choroby. Otyłość to jest jedyna choroba, w której oczekuje się samowyleczenia.
A przecież pacjent może mieć wpływ tylko na to, jak funkcjonuje jego kora przedczołowa; tu jest kwestia silnej woli, świadomości. W pewnym momencie nie ma jednak wpływu na to, jak funkcjonuje jego ośrodek sytości i głodu, czy układ nagrody.
Możemy próbować mieć wpływ tylko na naszą świadomość, czyli np. starać się być bardziej aktywnym fizycznie?
Tak, oczywiście, to też jest ważne, bo aktywność fizyczna jest elementem leczenia niefarmakologicznego, czyli jednego z filarów leczenia choroby otyłościowej. Nie można pacjentowi powiedzieć, żeby mniej jadł, bo on zwykle wie, że powinien mniej jeść, tylko nie wie, jak to zrobić. Trudno pacjentowi, którego masa ciała wynosi 140 kg zalecić zwiększenie aktywności fizycznej, zwłaszcza jeżeli dotychczas chodził mniej niż 3 tys. kroków na dobę.
Farmakoterapia służy między innymi do tego, żeby pacjent odzyskał w pewnym sensie kontrolę nad jedzeniem, a tym samym zrewidował swoją dietę, zaczął redukować masę ciała, aby więcej się ruszać i kontynuować leczenie. Nie wystarczy więc mniej jeść i więcej się ruszać. Gdyby tak było, to otyłość nie rozwijałaby się w takim szybkim tempie.
Czytaj też:
Już niedługo co trzeci dorosły mężczyzna w Polsce będzie otyły
Gdy przychodzą do pani gabinetu osoby z otyłością, są po wielu próbach różnych diet i innych sposobów, by ważyć mniej…
Pacjentki i pacjenci, którzy przychodzą do mnie, przychodzą już w konkretnym celu: leczenia choroby otyłościowej: niektórych już w dzieciństwie rodzice posyłali na obozy odchudzające; przeszli wiele diet, które były nieskuteczne, ponieważ otyłość to jest choroba, którą leczy się przewlekle. Żadna dieta stosowana przez dwa tygodnie, czy dwa miesiące nie przyniesie trwałego efektu.
Nawet jeśli leczenie niefarmakologiczne przynosi efekt, to po jego zaprzestaniu będzie nawrót choroby. Kiedyś mówiono: efekt jo-jo. Nie jest to żadne sformułowanie medyczne i też stygmatyzuje chorych na otyłość. Mówimy o nawrocie choroby. To są pacjenci, którym gdybym powiedziała: „Proszę mniej jeść i więcej się ruszać”, to więcej by do mnie nie przyszli, bo takie rady słyszeli wielokrotnie i nie przyniosły efektu.
Dlaczego przy leczeniu nadciśnienia tętniczego, czy cukrzycy typu 2 nikt nie zastanawia się nad włączeniem farmakoterapii zgodnie ze wskazaniem?
Przecież nikt nie powie pacjentowi, aby mniej solił, czy jadł mniej słodyczy, ponieważ mamy dowody, że w konkretnych przypadkach to nie wystarczy. Mamy również dowody na to, że leczenie niefarmakologiczne powoduje 3-5 proc. redukcji wyjściowej masy ciała, a dopiero redukcja ponad 5 proc. daje szansę na zapobieganie i leczenie powikłań tej choroby.
Pacjent, który przychodzi do pani, przede wszystkim chciałby mniej ważyć, szczuplej wyglądać. Ale to nie jest głównym celem leczenia otyłości?
Oczywiście, że nie. Odchodzimy od „wagocentryczności”, tak jak diabetolodzy odeszli od glukocentryczności w leczeniu cukrzycy typu 2. Z medycznego punktu widzenia celem leczenia jest przedłużenie pacjentowi życia, gdyż choroba otyłościowa wiąże się z szeregiem powikłań: opisano już ich ponad 200. Zawsze mówię, że nie ma takiej komórki w organizmie, która nie poniesie konsekwencji choroby otyłościowej.
Naszym celem jest również zapobieganie powikłaniom lub leczenie powikłań, które już wystąpiły. Jednak uważam, że nie należy zapominać o masie ciała w kontekście powikłań, ponieważ zbyt duża masa ciała stanowi duże obciążenie chociażby dla stawów. Nam, lekarzom, zależy, by wydłużyć pacjentowi życie. Natomiast dla pacjenta ważna jest też jakość życia; to, jak on funkcjonuje na co dzień. Ja jestem osobą, która ma pacjentowi pomóc, powiedzieć, jakie są aktualne standardy postepowania, co przyniesie poprawę w zakresie zdrowia fizycznego, ale też jakości życia.
Czy dziś leczenie otyłości jest w Polsce wciąż tematem tabu?
Myślę, że powoli zaczyna się to zmieniać, również dzięki naszej działalności w ramach Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (powstała już druga edycja zaleceń). Mamy narzędzia w postaci farmakoterapii. Niestety, cały czas zdarza mi się słyszeć różne niepochlebne sformułowania na temat choroby otyłościowej, także wśród pracowników ochrony zdrowia. Tak więc jest lepiej, ale jeszcze długa droga przed nami.
Leczymy w Polsce otyłość zgodnie z międzynarodowymi standardami i standardami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości?
Chciałabym, żeby tak się działo, jednak jeszcze tak nie jest. Nie ma niestety wciąż jeszcze często kwestii podstawowej, co dla mnie jest niezrozumiałe: diagnozy. Lekarz nie może nie rozpoznać choroby otyłościowej. Koledzy mówią czasami, że nie rozpoznajemy choroby, aby nie oceniać, nie stygmatyzować pacjenta. Ale efekt jest taki, że niejednokrotnie pacjent ma rozpoznanych osiem chorób, które są powikłaniami choroby otyłościowej, ale nie ma rozpoznanej otyłości.
A jak nie ma diagnozy, to nie ma też leczenia.
Czy powodem nie jest przypadkiem to, że nie potrafimy mówić o otyłości? Lekarze też mają z tym problem?
Oczywiście, tylko że jeśli lekarz wie, że otyłość jest chorobą przewlekłą, to niepowiedzenie o tym pacjentowi to właściwie zaniechanie, albo błąd w sztuce.
Jeśli nie oceniam pacjentów, tylko informuję o tym, że to choroba, niejednokrotnie oni zaczynają płakać, bo nikt im wcześniej tego nie powiedział. Cała odpowiedzialność za leczenie tej choroby spoczywała na pacjencie, a on przez 20-30 lat nie radził sobie z tym, bo ciągle był oceniany, że „nie wziął się dostatecznie w garść”.
A co to znaczy wziąć się garść? Nie znam takiej formy leczenia. Na pewno taka porada od osoby wykwalifikowanej jest nieprofesjonalna. Ja po prostu informuję pacjenta, że choruje na otyłość, że to jest choroba jak każda inna i wymaga odpowiedniego postępowania. Podkreślam, że nie umniejszam istoty leczenia niefarmakologicznego.
Wspomniała pani, że choruje układ nerwowy i układ pokarmowy. Konieczne jest ich leczenie?
Oczywiście, wszystko zależy, jak zaawansowana jest choroba, bo mamy pacjentów z nadwagą, są też różne stopnie otyłości. BMI 27kg/m2 i obecność powikłań to też już jest wskazanie do farmakoterapii. Bardzo ważna jest indywidualizacja farmakoterapii: to nie jest tak, że każdy pacjent przyjmie taki sam lek i będzie taki sam efekt leczniczy. Zainteresowanych odsyłam do zaleceń PTLO.
Farmakoterapia jest jednym z filarów leczenia choroby otyłościowej. Oczywiście, jak wspomniałam bardzo ważne jest też leczenie niefarmakologiczne (aktywność fizyczna, odpowiedni styl odżywiania). Zależy nam, aby efekty leczenia były długotrwałe, bo przecież celem leczenia jest też utrzymanie zredukowanej masy ciała.
Czytaj też:
Choroba otyłościowa. Tu naprawdę nie chodzi o rozmiar XS
Coraz więcej osób w Polsce ma problem z otyłością. Co jest potrzebne, by zatrzymać tę epidemię w Polsce?
Na pewno ważne są rozwiązania systemowe; profilaktyka pierwotna – zapobieganie rozwojowi choroby otyłościowej. To jest trudne, gdyż mamy powszechny dostęp do wysoko przetworzonej żywności, fast foodów, itp. Uzależniamy się od cukrów prostych, a uzależnienia trudno się leczy. Konieczna jest edukacja już od najmłodszych lat, gdyż dziecko chorujące na otyłość to dorosły z otyłością. Najważniejsza jest profilaktyka, brak dostępu w szkołach do przetworzonej żywności, edukacja rodziców, nienagradzanie dziecka słodyczami. Jeśli już jednak mamy do czynienia z osobą chorą to podstawą jest leczenie zgodnie z obowiązującymi standardami. Szacuje się, że w 2035 roku ponad 4 mld osób na świecie będzie chorowało na nadwagę i otyłość – czyli właściwie co druga osoba. Jeśli nic się nie zmieni, to wszyscy poniesiemy tego konsekwencje: nie tylko zdrowotne, ale też społeczne, gospodarcze.