Katarzyna Pinkosz: Dziś już doskonale wiemy nie tylko to, że otyłość jest chorobą, ale też to, że powoduje ponad 200 powikłań. Najczęstsze z nich to powikłania sercowo-naczyniowe?
Prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Publikacje naukowe pokazują, jak poważna jest to choroba. WHO potwierdziła, że choroba otyłościowa skraca życie o 4 lata, a jeśli są już jej powikłania, to skraca życie nawet o 10 lat. Dlatego trzeba ją traktować w kategoriach życia i zdrowia. Jest punktem wyjścia wielu chorób metabolicznych.
Aż u 89 proc. chorych na otyłość rozwinie się nadciśnienie tętnicze. U chorych rozwija się też stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe. Pacjent z chorobą otyłościową 7 razy częściej ma udar mózgu, a nawet 8 razy częściej – zawał serca. Onkolodzy podkreślają, że u pacjenta chorego na otyłość ryzyko nowotworu rośnie 40-krotnie. Podczas ostatnich kongresów onkologicznych coraz częściej mówi się, że nawet 60 proc. nowotworów wywodzi się z zaburzeń, które generuje tkanka tłuszczowa.
Modny jest obecnie ruch body positive; oczywiście: kochajmy swoje ciało, dbajmy o nie, ale dbajmy o nie w kategoriach zdrowia. Jeśli ciało zaczyna chorować, to nie można już mówić o ciałopozytywności. To ciałonegatywność. Choroba otyłościowa rozwija się, powodując coraz więcej powikłań.
Związek między otyłością i cukrzycą typ 2 wydaje się prosty; niewiele osób uświadamia sobie, że jest też związek: otyłość-zawał serca, otyłość-udar mózgu…
Wydaje się, że otyłość wciąż nie jest przez wiele osób postrzegana jako choroba. Tłumaczę to sobie, że tak byliśmy wychowani. W przeszłości otyłość była postrzegana jako symbol bogactwa. Na obrazach Rubensa widać kobietę piękną, zadbaną; otyłość to był kanon nie tylko piękna, ale też dobrobytu. Nasze babcie, dziadkowie przeżywali okresy głodu; wiedzieli, że trzeba jeść, żeby przeżyć. Kiedyś jedzenia brakowało, ludzie bardzo ciężko pracowali. Owszem, jedli tłusto, ale nie torty z bitą śmietaną i lody, bo ich nie było. Dziś jedzenia jest pod dostatkiem, a myślenie: „Jedz, to będziesz zdrowy” wciąż jest utrwalone. Podobnie jak przekonanie, że nie wolno zostawiać jedzenia na talerzu, bo to niegrzeczne. Zatraciliśmy rozumienie i poczucie głodu i sytości.
A przecież nadmierne odżywienie często nie oznacza zdrowia; można być przekarmionym pod względem białek, tłuszczów, węglowodanów, a mieć niedobory witaminowo-mineralne. Bardzo często tak jest – nawet u pacjentów z patologiczną otyłością.
Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości już od kilku lat edukuje, że otyłość jest chorobą, a nie kwestią wyglądu; że nie chodzi o „grubość”, a tkanka tłuszczowa jest potężnym organem wydzielania wewnętrznego…
Otyłość wciąż jest postrzegana wizualnie. A przecież osoba, która „nie mieści się w drzwiach”, może mieć nadmiar masy mięśniowej, jak np. zawodnicy sumo. Oni nie są osobami z otyłością, mają nadmiar masy mięśniowej.
Wygląd nie stanowi o tym, że dana osoba jest chora na otyłość. W chorobie otyłościowej nie chodzi o „grubość”, tylko o to, co za tą „grubością” stoi. Dlatego uważam, że każdy w dorosłym życiu powinien zrobić badanie składu ciała i zobaczyć, jakie ma rozłożenie tkanki mięśniowej i tkanki tłuszczowej i jak ta ostatnia rozkłada się w organizmie: ile jest tkanki tłuszczowej podskórnej, ile trzewnej, a ile ektopowej, czyli wbudowanej w serce, nerki, trzustkę, wątrobę.
Jeśli tkanka tłuszczowa jest wbudowana w narządy, to jak one mają normalnie pracować? Jak ma pracować serce, kurczyć się i rozkurczać, skoro zmniejsza się tam ilość tkanki mięśniowej, a zwiększa zawartość tłuszczu? Jeśli mięsień sercowy jest przerośnięty tłuszczem, to może wtedy dochodzić do jego niewydolności, czy migotania przedsionków.
Serce osoby z chorobą otyłościową ma inną budowę?
Tak, gdyż wbudowuje się w nie tłuszcz. Nie tylko w serce. Mówimy: stłuszczona wątroba. A to oznacza, że nie może ona prawidłowo funkcjonować, przetwarzać białek, tłuszczów, węglowodanów, kumulować witamin. Po stłuszczeniu następują mechanizmy włóknienia: prawdopodobnie to jest proces nieodwracalny.
Pojawia się stan zapalny, marskość wątroby. Kardiolodzy biją na alarm, bo stłuszczona wątroba to bardzo poważny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Tkanka tłuszczowa trzewna jest potrzebna – to m.in. magazyn cholesterolu, niezbędnego do budowy hormonów tarczycowych, nadnerczowych, witaminy D – ale nie w nadmiarze. Osoby chore na otyłość mają zaburzone funkcjonowanie ośrodków głodu i sytości. Nie czują sytości: być może powodem jest nadmiar wydzielania greliny w żołądku, ale też zmniejszone wydzielania w jelitach hormonów inkretynowych (GLP-1, GIP, cholecystokinina, PYY i inne). Nie mają prawidłowej sygnalizacji w ośrodku sytości, co powoduje brak uczucia sytości w trakcie spożycia odpowiedniej ilości pożywienia i/ lub zasycenia poposiłkowego. Poza tym przerośnięta tkanka tłuszczowa „wyrzuca” z siebie mnóstwo cytokin prozapalnych, które uszkadzają śródbłonek naczyń krwionośnych. Mogą tworzyć się blaszki miażdżycowe, pojawia się także nadciśnienie tętnicze.
Obecnie dzięki tomografiom komputerowej, rezonansowi magnetycznemu i skanerom – możemy zobaczyć, w jaki sposób tkanka tłuszczowa rozkłada się w organizmie (pod skórą, w jamie brzusznej, ektopowo – na/lub w narządach wewnętrznych.
Na pacjentach robi to wrażenie, gdy zobaczą, co dzieje się wewnątrz organizmu?
Ogromne. To moment uświadomienia sobie, czym naprawdę jest otyłość. Można zobaczyć całkowitą zawartość tkanki mięśniowej, tłuszczowej, skład ciała – zawartość białek, tłuszczów, wody. BMI to prosty parametr, który mówi tylko o masie ciała (w kilogramach, względem wzrostu wyrażonego w metrach do kwadratu), ale nie wiemy, czy pacjent w związku z tą nadmierną masą ciała ma za dużo wody w ustroju (np. z powodu obrzęków), czy może ma dużo zbudowanej w trakcie ćwiczeń fizycznych tkanki mięśniowej czy w końcu ma nadmiar tkanki tłuszczowej.
Dopóki nie potrafiliśmy tego zobrazować, wiedzieliśmy tylko, że tkanka tłuszczowa jest. Teraz potrafimy zobaczyć, jak tkanka tłuszczowa rozkłada się w organizmie. Wiemy też, jakie substancje może wydzielać. Widzimy też, że to ona steruje naszym metabolizmem razem z tkanką mięśniową, wątrobą i trzustką.
Sterują nami hormony?
Odkąd zaczęliśmy badać wydzielanie greliny – czyli hormonu żołądkowego, który mówi: „Idź i jedz” – to wiemy, że zwiększa się ono wraz z masą ciała. Czyli u osoby, która ma nadmierną masę ciała, wydziela się więcej greliny; dlatego ta osoba wciąż czuje głód. Poza tym grelina u osoby, która ma prawidłową masę ciała, obniża się po posiłku, zaś u pacjenta z otyłością wydziela się przez cały czas.
Jedna z moich pacjentek powiedziała, że gdy kolejny raz usłyszała w gabinecie lekarskim, że „powinna mniej jeść”, to pomyślała, że chciałaby zobaczyć, co ta pani doktor by zrobiła, gdyby jej wstrzyknąć grelinę. Niestety, wciąż jest duże niezrozumienie, czym jest choroba otyłościowa – także wśród lekarzy.
W trakcie posiłku poziom greliny powinien spadać, za to powinny zacząć wydzielać się hormony jelitowe, które powodują poczucie sytości. U osób z otyłością tak nie jest. Dlatego we współczesnym leczeniu chodzi o to, żeby przywrócić fizjologię: zwiększyć wydzielanie hormonów jelitowych, które dotrą do mózgu i przywrócą sygnalizację sytości. Jedna z moich pacjentek, która leczy się, określiła to tak: „Kiedyś zjadałam naraz całe opakowanie lodów, a teraz zjadam trochę i więcej już nie dam rady”.
Wciąż wiele osób uważa, że wystarczy „więcej się ruszać, a mniej jeść”. Ale duże badanie naukowe, które m.in. Pani prowadziła, pokazało, że w przypadku choroby otyłościowej sama aktywność fizyczna i dieta to za mało…
Tak; to było międzynarodowe badanie, którego projekt zakładał, że w ciągu pół roku osoby biorące w nim udział schudną 10 proc. wyjściowej masy ciała i utrzymają ją do końca badania (1,5 roku). Pacjenci mieli wydawane posiłki o określonej liczbie kalorii, a trzy razy w tygodniu mieli zapewnione ćwiczenia fizyczne: do wyboru nordic walking lub basen.
W grupie, którą ja się zajmowałam, średnia masa ciała wynosiła 93 kg; wystarczyło więc schudnąć 9 kg. Okazało się, że nikomu nie udało się utrzymać redukcji masy ciała do końca badania! A były nawet osoby, które po jego zakończeniu ważyły nawet więcej niż wcześniej!
Co było powodem?
Nie były w stanie utrzymać restrykcji. Zwykle najszybciej rezygnowali z odpowiedniej ilości aktywności fizycznej, potem także z restrykcji kalorycznych; zaczynali poza posiłkami podjadać.
Opisując wtedy to badanie, napisaliśmy, że brak efektów to „wina” pacjentów, którzy nie przestrzegali reżimów aktywności fizycznej i żywieniowych. Wówczas nie byliśmy jeszcze świadomi tego, że włączyły się u nich mechanizmy adaptacyjne. Nie wiedzieliśmy też, że skuteczność naszych działań powinniśmy oceniać, analizując skład ciała, a nie tylko kilogramy. Chodzi o to, by stracić masę tłuszczową, ale budować masę mięśniową.
Dziś już wiemy, że dieta i aktywność fizyczna to są fundamenty, których musimy cały czas pilnować, ale potrzebne są tez filary, czyli leczenie. Dziś mamy nowoczesne leki. Ważne jest jednak, żeby zrozumieć, że to nie są „leki na odchudzanie”; to nie jest tak, że „wstrzyknę sobie lek i schudnę”. Na początku to działa: pojawia się uczucie sytości, je się mniej, więc masa ciała się zmniejsza. Jednak lek daje czas, żeby pacjent nauczył się jeść właściwe porcje. Konieczna jest zmiana diety i aktywność fizyczna. Ruch jest ważny, ponieważ buduje masę mięśniową, a dieta musi dostarczać białko, które buduje masę mięśniową.
To pokazuje, dlaczego tak ważne jest to, żeby pacjentem zajmował się wielospecjalistyczny zespół, składający się również z dietetyka…
To konieczne. Nie chodzi o to, żeby tylko przyjmować leki. Wypisanie recepty to za mało. Pacjent cieszy się, bo chudnie, ale… tak jest tylko przez pewien okres, a potem znów zacznie przybierać na masie ciała, jeśli nie zmieni przyzwyczajeń żywieniowych i zapomni o aktywności fizycznej, która musi być dla niego odpowiednio dobrana. Jeśli chodzi o ruch, to chodzi o taką aktywność fizyczną, jaką można wykonywać przez całe życie, by utrzymać masę mięśniową, by nie spadała.
Lekarz rodzinny, który ma 15 minut dla pacjenta, nie da rady dobrać dla niego indywidualnie diety, aktywności fizycznej. A nie wystarczy też przekaz: wypisuję receptę, proszę brać leki, mniej jeść i więcej się ruszać. Chcemy włączyć otyłość do opieki koordynowanej, żeby lekarz POZ mierzył każdego, ważył, rozpoznawał otyłość, dawał pierwsze wskazówki, a jeśli to jest konieczne – kierował pacjenta do poradni metabolicznej lub innej specjalistycznej dedykowanej pacjentowi. Chcemy też stworzyć ośrodki kompleksowego leczenia choroby otyłościowej dla osób z BMI powyżej 30.
Nie można kończyć leczenia na wypisaniu recepty. Konieczna jest zmiana sposobu żywienia, aktywność fizyczna. Problem polega na tym, że te leki również wpływają na redukcję masy mięśniowej, ponieważ organizm zabiera energię, skąd może. Jeśli więc będziemy te leki przyjmowali długo i tracili masę mięśniową, to być może będziemy szczupli, ale – słabi. Chodzi o to, żeby stracić masę tłuszczową, ale zachować tkankę mięśniową, dlatego konieczna jest aktywność fizyczna – oczywiście dostosowana do możliwości chorego.
Leczenie otyłości to nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale też ryzyka powikłań, np. kardiologicznych?
To jest najważniejsze w leczeniu otyłości – pacjent nie tylko traci masę ciała (co oczywiście też jest ważne), ale również zmniejszają się powikłania metaboliczne. Leczenie poprawia metabolizm, receptory z powrotem uwrażliwiają się na insulinę, dzięki czemu cofa się zjawisko insulinooporności, cofa się stan przedcukrzycowy, cukrzyca. Leki te obniżają też poziom trójglicerydów, dlatego cofają się powikłania kardiologiczne.
Dane pokazują, że ok. 5 lat pacjent chodzi do gabinetów różnych lekarzy, zanim usłyszy diagnozę choroby otyłościowej, a sama choroba wciąż jest słabo dostrzegana przez system ochrony zdrowia. Jeśli to się nie zmieni, jakie będą konsekwencje?
Wciąż leczymy powikłania choroby otyłościowej, których jest ponad 200, a warto leczyć ich przyczynę, czyli samą chorobę otyłościową. Amerykanie pokazali to jasno: 1 dolar zainwestowany w leczenie otyłości powoduje 6 dolarów oszczędności, których nie wyda się dzięki temu na leczenie powikłań. Wiadomo, że zawsze bardziej opłaca się leczenie choroby od samego początku niż potem leczenie powikłań.
Co jest konieczne, by zatrzymać rozwój epidemii otyłości w Polsce? Czy jest kraj, który poradził sobie z tym problemem, który może być dla nas wzorem?
Wspólnie z „Partnerstwem na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości” opracowaliśmy raport, co należy zrobić, żeby zatrzymać epidemię otyłości w Polsce. Raport powstał w oparciu o najlepsze rozwiązania ze świata. Wydaje się, że jeśli chodzi o profilaktykę, to najlepsze rozwiązania zostały przyjęte w Hiszpanii. Na pewno podstawą jest edukacja zdrowotna rozpoczęta już na poziomie przedszkola, a później kontynuowana w szkole. Bardzo ważne jest, żebyśmy aktywność fizyczną promowali już od dziecka. Moim zdaniem, w ramach profilaktyki każdy dorosły powinien też wykonać badanie składu ciała, żeby widzieć, w jakim punkcie się znajduje i okresowo kontrolować swoją masę ciała i obwód w pasie.
Prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku; od 2000 roku członkini zespołu ds. przeciwdziałania otyłości przy Radzie do spraw Zdrowia Publicznego.
Czytaj też:
Prof. Gil: To badanie zmieniło myślenie kardiologów. „Inaczej dziś patrzymy na chorobę otyłościową"