Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Bardzo długo osoby chorujące na otyłość mają poczucie zdrowia; coraz więcej jednak wiemy, m.in. to, że powikłaniami otyłości bardzo często są problemy kardiologiczne. Dane z raportu „Choroba otyłościowa – wyzwania społeczne, kliniczne i ekonomiczne” wskazują, że otyłość podwyższa ryzyko wystąpienia niewydolności serca o 200 proc., zgonu sercowo-naczyniowego o 4000 proc., a choroby zakrzepowo-zatorowej o 200-300 proc. Nadmierna ilość tkanki tłuszczowej odpowiada za 60-70 proc. przypadków nadciśnienia tętniczego a 80 proc. pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma otyłość (dane z podręcznika „Otyłość i jej powikłania. Praktyczne zalecenia terapeutyczne i diagnostyczne”). Kardiolodzy widzą to w gabinetach?
Prof. Robert Gil, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Uważam, że wokół otyłości obecnie jest dość duży szum komunikacyjny. Dopóki nie pokazały się skuteczne leki dla chorych na otyłość i obniżające masę ciała, to w przekonaniu większości społeczeństwa otyłość była spowodowana wyłącznie nadmiernym objadaniem się, a jedyną radę, którą dostawała osoba z chorobą otyłościową było, żeby „mniej jadła i więcej się ruszała”. Powodem była m.in. bezsilność, ponieważ wydawało się, że tylko sroga, rygorystyczna dieta i duży wysiłek fizyczny mogą dać efekty. A jeśli ich nie ma, to znaczy, że pacjent nie stara się i sam sobie szkodzi.
Na to nakłada się pewien rys historyczny: do dziś w wielu krajach biednych osoby z dużą masą ciała uważa się za zdrowe, silne i bogate – bo stać je na jedzenie. W Polsce również wciąż jeszcze pokutuje przekonanie, że trzeba jeść, żeby być zdrowym. Przez lata nie dopuszczaliśmy myśli, że można mówić o otyłości jako o chorobie. Nie wiedzieliśmy, że jest wiele mechanizmów powstawania otyłości, które nie mają nic wspólnego z przejadaniem się.
Otyłość sprzyja rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych: osoby chore na otyłość częściej mają nadciśnienie tętnicze, wysoki cholesterol, choroby sercowo-naczyniowe. Tkanka tłuszczowa odkłada się nie tylko pod skórą, ale też w narządach jamy brzusznej, wokół naczyń krwionośnych, a nawet serca.
Przez lata nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, że otyłość sprzyja procesowi zapalnemu. Dziś doskonale już wiemy, że u pacjentów z nadwagą i otyłością podwyższone są wskaźniki stanu zapalnego, który toczy się w organizmie.
Tych wskaźników stanu zapalnego jednak nie badamy?
Ponieważ nie widzimy objawów stanu zapalnego, takich jak podwyższona ciepłota ciała, zmiany skórne, kaszel czy dolegliwości bólowe. Jednak u osób chorych na otyłość w organizmie toczy się stan zapalny. Występuje u nich wysokie ciśnienie tętnicze, podwyższone wartości cholesterolu, przewlekły stan zapalny – wszystko to powoduje postęp miażdżycy. W tętnicach zaopatrujących serce, mózg, kończyny dolne, narządy jamy brzusznej odkładają się blaszki miażdżycowe. W konsekwencji prowadzi to do niedokrwienia, martwicy poszczególnych narządów, objawiających się klinicznie nie tylko zawałem serca, udarem mózgu ale również niedrożnością jelit czy ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych.
Oznacza to, że kardiolodzy powinni zwracać uwagę na otyłość? To znaczy: nie tylko zwracać uwagę, ale też leczyć?
Tak, jednak leczenie otyłości nie może ograniczać się tylko do mówienia, żeby ograniczyć jedzenie i zwiększyć wysiłek fizyczny. To zdecydowanie za mało. Nawet jeśli ktoś ma silną psychikę i stosuje różnego rodzaju reżimy dietetyczne, to potem przychodzą chwile słabości, ponieważ nie usuwa się pierwotnej przyczyny otyłości. Trzeba wziąć pod uwagę, że otyłość to nie jest tylko „zła wola” czy „żarłoczność”. Jest wiele mechanizmów prowadzących do rozwoju tej choroby.
Jestem osobą, która wierzy w medycynę faktów, w dokonania naukowców. I muszę powiedzieć, że kiedy pierwszy raz przeczytałem w literaturze naukowej, że otyłość jest chorobą, której leczenie może poprawić rokowanie „chorych sercowo-naczyniowych”, to przyjąłem to trochę z przymrużeniem oka. Niby to wszystko do mnie trafiało, ale z drugiej strony nie do końca; wydawało mi się, że może ewentualne efekty nie będą dotyczyły tych pierwszorzędowych punktów końcowych badania oraz że będą wymagały bardzo długiej obserwacji. Myślę, że niejeden kardiolog po cichu tak myślał. Szczęściem dla pacjentów i dla kardiologów były wyniki badania SELECT, w którym jeden z analogów GLP-1 – semaglutyd 2,4 mg – został zastosowany u pacjentów, którzy nie mieli cukrzycy (wcześniej została udowodniona skuteczność tego leku u pacjentów z cukrzycą).
W badaniu SELECT wzięli udział pacjenci powyżej 45 lat, z BMI > 27 i stwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi, np. przebytym zawałem serca, udarem mózgu. Okazało się, że w grupie osób, które otrzymywały ten lek, masa ciała spadła o ok. 10 proc., a ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zmniejszyło się o 20 proc. w stosunku do pacjentów, którzy tego leku nie otrzymywali. Było to ogromne zaskoczenie. Co więcej, u tych osób o 15 proc. zmniejszyło się ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Obniżyło się też ciśnienie, zwłaszcza skurczowe, spadł o prawie 40 proc. poziom CRP, czyli marker stanu zapalnego. Tak więc u tych chorych nie tylko zmniejszyła się masa ciała, obwód talii, ale też spadło ciśnienie tętnicze, cholesterol, CRP, trójglicerydy. Nic więc dziwnego, że doszło do redukcji ryzyka zgonu.
Po raz pierwszy kardiolodzy zobaczyli, że leczenie otyłości i redukcja masy ciała w populacji pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi przełożyła się na poprawę przeżywalności. To największy dowód na to, że otyłość jest chorobą, którą można leczyć lekiem, który został „stworzony” dla pacjentów z cukrzycą.
Dlatego w 2024 roku po raz pierwszy Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne do swoich wytycznych związanych z leczeniem przewlekłych zespołów wieńcowych wprowadziło semaglutyd u pacjentów z BMI powyżej 27 i objawami przewlekłych zespołów wieńcowych. We wskazaniach jest wyraźnie napisane, że lek stosuje się w celu zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu.
Wyniki badania SELECT zmieniły zalecenia kardiologiczne?
To badanie było przełomowe; dziś już żaden kardiolog nie podda w wątpliwość jego wyników i nie zaleci pacjentowi z chorobą otyłościową i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, żeby „jadł mniej i więcej się ruszał” i to wystarczy (!). Oznacza to, że u naszych kardiologicznych pacjentów z otyłością – oprócz wielu leków, które proponujemy – powinniśmy rozpatrzeć również semaglutyd. Na rynku są dziś dostępne kolejne analogi GLP-1; być może w przyszłości one również będą miały tak dobre wyniki badań. Dziś mamy je tylko w stosunku do semaglutydu..
Można powiedzieć, że leczenie choroby otyłościowej to także prewencja chorób serca, udaru mózgu, zawału serca?
Oczywiście! W tym badaniu brali udział pacjenci powyżej 45. roku życia, u których były już widoczne objawy chorób sercowo-naczyniowych, a część z nich była już po pierwszym epizodzie sercowo-naczyniowym. Być może w przyszłości, u tych pacjentów, u których zaczniemy wcześniej leczyć otyłość, to w ogóle nie dojdzie do epizodów sercowo-naczyniowych lub wystąpią one zdecydowanie później.
Pacjenci chcą stosować skuteczne leki, zawsze jednak pojawia się też pytanie o bezpieczeństwo.
Semaglutyd wykazał się bardzo wysokim bezpieczeństwem. Z analizy w/w badania wynika, że bardzo rzadko występowały objawy, które były powodem przerwania terapii. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane wiążą się z funkcją układu pokarmowego i są to: to nudności, bóle brzucha, biegunka oraz hipoglikemia. Inne często występujące objawy to wzdęcia, wymioty, zaparcia czy bóle brzucha.
Stosowanie leków w leczeniu otyłości jest ważne, czy jednak nadal istotna pozostaje aktywność fizyczna i dieta?
Średnio w tym badaniu pacjenci tracili ok. 10 proc. masy ciała; niektórzy więcej, inni mniej. Oczywiście, konieczne jest też dbanie o dietę i aktywność fizyczną. Zawsze jest też ważne, czy pacjent „dokłada coś od siebie”. Dla skuteczności terapii ważna jest rozmowa z pacjentem, wsparcie psychologiczne, powiedzenie pacjentowi, że lecząc się, nie tylko redukuje masę ciała, ale zyskuje też dłuższe i bezpieczniejsze życie, o czym świadczą wyniki badania SELECT.
Czytaj też:
„Żyjemy w czasach kopernikańskich. Ale większość wciąż wierzy, że słońce obraca się wokół ziemi”
Muszę jednak powiedzieć, że mam również pacjentów, którzy chcą „przełamać działanie” leku.
Przełamać działanie leku? Co to znaczy?
Miałem niejednego pacjenta, który chwalił się, że „przełamał działanie leku”, bo… zmusił się, zjadł więcej i teraz… może już więcej jeść! Udowadniał w ten sposób rodzinie, że lek na niego nie działa, bo wcale na nim nie chudnie. Pokazuje to, że przede wszystkim to pacjent musi mieć motywację do leczenia.
Dlatego tak ważna jest wczesna edukacja, przekonywanie młodych ludzi, że mogą żyć dłużej, być bardziej sprawni i szczęśliwsi.
Czytaj też:
Kardiolog: Polak ma dwa razy większe ryzyko zawału niż Francuz. Wiemy, skąd różnice