Katarzyna Pinkosz: Gdy mówimy o nowotworach hematologicznych, to zwykle o białaczkach, chłoniakach. Mielofibroza jest mniej znana. Co to za choroba?
Prof. Joanna Góra-Tybor, konsultant ds. hematologii w województwie łódzkim, kierownik Oddziału Hematoonkologii z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi: Mielofibroza to choroba należąca do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych, podobnie jak przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica, nadpłytkowość. Zachorowalność jest niska (średnio w ciągu roku 0,5 osoby na 100 tys. mieszkańców), jednak to choroba przewlekła, dlatego mamy pod opieką sporą grupę pacjentów.
W tej chorobie włóknieje szpik. Jakie to powoduje skutki?
Głównym problemem jest rzeczywiście włóknienie szpiku, indukowane patologicznie zmienionymi prekursorami płytek krwi, czyli megakariocytami. Wydzielają one szereg cytokin prozapalnych, które między innymi stymulują włóknienie.
Gdy szpik włóknieje, staje się mało wydolny, co może powodować niedobory różnych rodzajów krwinek – białych, czerwonych, płytek krwi, co jest przyczyną takich objawów, jak osłabienie odporności, niedokrwistość, krwawienia. Mielofibrozie często towarzyszą objawy zapalenia: stany podgorączkowe, intensywne pocenie, świąd skóry, bóle kości, często bardzo dokuczliwe dla pacjenta.
To pierwsze objawy, z jakimi pacjent zgłasza się do lekarza?
W przypadku wczesnej mielofibrozy może w ogóle nie być objawów. Zdarza się, że choroba jest wykryta dzięki przypadkowo wykonanej morfologii, w której są widoczne zmiany – np. jest za dużo płytek krwi. W pierwszej, niezaawansowanej fazie mielofibrozy – mówimy o tzw. fazie przedzwłóknieniowej – często występuje właśnie nadpłytkowość. To zwraca uwagę lekarza. Również w USG jamy brzusznej może być widoczne powiększenie śledziony. Postępujące włóknienie szpiku i jego niewydolność powoduje, że krwiotworzenie przenosi się do śledziony, która powiększa się. W przypadku zaawansowanej mielofibrozy powiększenie śledziony jest duże, często powoduje to objawy związane z wypełnieniem jamy brzusznej.
Stąd niechęć do jedzenia, szybkie uczucie sytości, bóle brzucha?
Tak; mielofibroza jest bardzo heterogenna, jeśli chodzi o objawy. W dużej mierze zależy to od zaawansowania choroby. Wczesna faza, przedwłóknieniowa, może trwać latami i nie dawać żadnych objawów. Choroba rozpoznawana we wczesnych fazach może przebiegać stabilnie pod postacią nadpłytkowości, z niewielkim powiększeniem śledziony.
Jednak u niektórych osób choroba postępuje szybko. W przypadku zaawansowanej mielofibrozy pojawia się małopłytkowość, powiększenie śledziony, niedokrwistość wymagająca nawet przetoczeń krwi.
Czy ma znaczenie wczesne rozpoznanie choroby? Czyli warto wykonywać co roku morfologię?
Wczesne wykrycie choroby zawsze jest istotne. Każdy z nas powinien co roku wykonać profilaktycznie morfologię, ponieważ wiele chorób możemy podejrzewać na podstawie zmian w krwi. Wczesne rozpoznanie ma ogromne znaczenie, gdyż możemy odpowiednio dobrać leczenie do pacjenta i w wielu przypadkach opóźnić postęp choroby.
Jak obecnie wygląda rokowanie pacjentów?
Mielofibroza jest chorobą przewlekłą, wielu pacjentów żyje z nią przez wiele lat, choć oczywiście dużo zależy od stopnia zaawansowania w momencie diagnozy, a także czynników prognostycznych, które możemy dziś już dobrze ocenić.
A jak wyglądają możliwości leczenia w Polsce, patrząc na międzynarodowe wytyczne?
Jeśli chodzi o wyleczenie, to obecnie jest ono możliwe tylko za pomocą transplantacji szpiku od dawcy. Żeby kwalifikować się do transplantacji szpiku pacjent musi być jednak w dobrym stanie ogólnym, nie mieć poważnych chorób współistniejących. W przypadku mielofibrozy transplantacja szpiku jest trudnym zabiegiem, obarczonym licznymi powikłaniami, także groźnymi dla życia, dlatego trzeba bardzo wyważyć, czy warto go przeprowadzić i w jakim momencie. To trudna decyzja, zarówno dla lekarza, jak dla pacjenta, ale transplantacja szpiku jest jedyną terapią dająca szansę na wyleczenie.
Jeśli chodzi o farmakoterapię, to mamy dostępny dobrze znany w onkologii lek: hydroksykarbamid, który może spowodować zmniejszenie śledziony, stabilizować podwyższone krwinki czerwone, białe, ale generalnie nie wpływa na przebieg choroby. We wczesnym, przedwłóknieniowym, stadium stosuje się też interferon alfa – może on spowolnić postępujące włóknienie.
Bardzo ważną grupą leków, które stały się przełomem w terapii mielofibrozy, są inhibitory kinazy JAK. Mają one wpływ na molekularne podłoże choroby: w jej przebiegu bardzo ważna jest aktywacja szlaku JAK-STAT. Inhibitory kinazy JAK to leki, które ją hamują. Pierwszym lekiem z tej grupy jest ruksolitynib, a kolejnym – fedratynib. Obydwa są dostępne w Polsce w ramach programu lekowego. Opanowują objawy ogólne mielofibrozy, zmniejsza się pod ich wpływem śledziona. Czekamy na jeszcze jeden lek z tej grupy – najnowszy inhibitor kinazy JAK – momelotynib; mamy nadzieję, że znajdzie się w programie lekowym.
Dlaczego ten lek jest potrzebny?
Z inhibitorami JAK, które obecnie możemy wykorzystywać, mamy pewien problem, ponieważ mogą one nasilać niedokrwistość, która i tak jest częstym powikłaniem u chorych na mielofibrozę.
U pacjentów leczonych momelotynibem często poprawiają się parametry czerwonokrwinkowe. Byłby to cenny lek – dla pacjentów, którzy już wyjsciowo mają niedokrwistość lub dla tych, u których niedokrwistość pogłębia się istotnie przy stosowaniu innych inhibitorów JAK.
Niedokrwistość to poważny problem pacjentów?
Niedokrwistość występuje u dużej części pacjentów już w momencie rozpoznania mielofibrozy, a u prawie wszystkich pojawi się później. To ogromny problem. Staramy się go zmniejszyć, stosując np. steroidy, danazol jednak ich skuteczność jest bardzo ograniczona.
W zaawansowanej fazie mielofibrozy wielu pacjentów musi mieć częste przetoczenia krwinek czerwonych. To ogromy problem dla chorego: częste pobyty w szpitalu, obciążenie organizmu żelazem, co ma negatywny wpływ na wiele narządów, w tym serce. Jest to też bardzo duże obciążenie dla systemu zdrowia..
W trakcie badań są też leki, które stymulują dojrzewanie krwinek czerwonych – np. luspatercept, zarejestrowany dotychczas do leczenia niedokrwistości u chorych z nowotworami mielodysplastycznymi; mamy nadzieję, że znajdzie zastosowanie również u pacjentów z niedokrwistością w przebiegu mielofibrozy.
Nowy inhibitor JAK byłby stosowany zamiast tych, które już są dostępne?
Chcielibyśmy go stosować od początku u pacjentów, którzy mają dużą niedokrwistość, a także u tych chorych, którzy wyraźnie reagują pogłębieniem niedokrwistości przy stosowaniu innych inhibitorów JAK.
Ma on nieco inny mechanizm działania, ponieważ z jednej strony hamuje kinazę JAK – czyli zmniejsza objawy ogólne, rozmiar śledziony – a jednocześnie obniża poziom hepcydyny, zwiększając dostępność żelaza i pobudzając erytropoezę, czyli tworzenie krwinek czerwonych. Badania kliniczne wykazały, że mniejszy odsetek pacjentów stosujących momelotynib ma powikłania pod postacią niedokrwistości, a u części chorych wyraźnie się ona zmniejsza.
Co jeszcze, prócz dostępu do nowej terapii, byłoby ważne dla pacjentów z mielofibrozą?
Potrzebna byłaby szybsza diagnostyka, wsparcie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ale też większa dostępność do transfuzji krwi. Jeśli są konieczne, to ważne, żeby można było je wykonywać nie tylko w oddziałach hematologicznych, ale także internistycznych. Jest to już dziś możliwe, jednak procedury są słabo wycenione, oddziały internistyczne bardzo obciążone – stąd trudność dla pacjentów. Bardzo dużym udogodnieniem byłoby stworzenie „oddziałów dziennych” dadykowanych chorym wymagającym przetoczeń krwi.
Liczba nowych zachorowań na mielofibrozę w ciągu roku wynosi ok. 0,5 osoby na 100 tys.; choroba występuje z równą częstością u kobiet i u mężczyzn. Średni wiek w momencie rozpoznania wynosi 65 lat, jednak u około 10 proc. mielofibrozę rozpoznaje się przed 45. rokiem życia.
Czytaj też:
Choroby rzadkie: coraz więcej nowych terapii. „Odrzucamy tylko 4 proc. wniosków”