– Tylko ok. 3 proc. chorób rzadkich ma nacelowane leczenie, jednak widzimy od kilku lat bardzo pozytywny trend: coraz więcej nowych leków jest w Polsce refundowanych – zaznaczał Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich.
– Choroby rzadkie nie są rzadkie, jeśli chodzi o decyzyjność: stanowią ok. 40-50 proc. postępowań refundacyjnych. Ogólnie, jeśli chodzi o leki, to podjęliśmy odmowne decyzje tylko w stosunku do 4 proc. wniosków refundacyjnych. Jak widać, nie boimy się refundacji leków, w tym leków w chorobach rzadkich. Nie mamy tu problemu z decyzyjnością – ocenił Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.
W ostatnich latach widać ogromny przełom w medycynie, jeśli chodzi o choroby rzadkie, zarówno w diagnostyce, jak leczeniu. To ogromna szansa dla pacjentów, ale też wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia.
Diagnostyka: rozszerzenie skriningu noworodkowego
Jeśli to możliwe, i są sposoby leczenia, to najlepiej diagnozować chorobę jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów: dzięki temu można zrobić wszystko, by zapobiec ich pojawieniu się. Polska jest jednym z europejskich liderów, jeśli chodzi o skrining noworodkowy, czyli badania przesiewowe, wykonywane u noworodków.
– Mamy rozszerzony program badań noworodków; a w Europie nie wszystkie kraje prowadzą rozszerzone skriningi. My diagnozujemy 26 wrodzonych wad metabolizmu i 4 inne choroby; aktualnie identyfikujemy 30 chorób w panelu ogólnopolskim, w całości finansowanym przez Ministerstwo Zdrowia. Jest on rozszerzony, ponieważ w ramach programu badań przesiewowych poza testem przesiewowym możemy wykonywać również badania potwierdzające. Mamy też możliwość obserwowania, jak przebiega choroba do końca 1. roku życia. Nie w każdym kraju są takie możliwości – chwaliła program prof. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej
Obecnie możliwości zarówno diagnostyki jak leczenia bardzo się rozszerzają, dlatego jest możliwe wykrywanie już na etapie noworodkowym kolejnych chorób.
– W wielu krajach są prowadzone pilotażowe programy, przesiewy regionalne. Ja również mam nadzieję, że będziemy mogli rozszerzyć pilotaż w kierunku kolejnych nowych chorób: galaktozemii, złożonego ciężkiego niedoboru odporności, oraz czterech lizosomalnych chorób spichrzeniowych: to choroba Gauchera, Fabry’ego, mukopolisacharydoza typu 1 i choroba Pompego
– zaznaczała prof. Jolanta Sykut-Cegielska, przypominając, że jest już pozytywna opinia AOTMiT w tej sprawie.
Choroby rzadkie u dzieci: zespół Alegille’a
Do tej pory nie było przełomu w leczeniu pediatrycznych pacjentów z chorobami hepatologicznymi (poza przeszczepieniem wątroby). Niedawno pojawiły się pierwsze leki, które mogą być przełomem w rzadkiej chorobie, jaką jest zespół Alegille’a.
– Jest to zespół wielonarządowy; przyczyna to mutacja genu JAG1. Objawami mogą być wady układu sercowo-naczyniowego, wzroku, nerek, charakterystyczny wygląd twarzy. Z punktu widzenia jakości życia najważniejszym objawem jest jednak cholestaza, wynikająca ze skąpości dróg żółciowych. Najczęściej rozwija się ona już w pierwszych miesiącach życia. Pojawia się uporczywy, bardzo trudny w leczeniu świąd skóry. Choroba prowadzi w połowie przypadków do marskości wątroby, konieczności transplantacji już w wieku dziecięcym – mówił prof. Piotr Czubkowski, z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka.
Świąd skóry jest bardzo dokuczliwy.
– To rodziny, które nie śpią w nocy, dzieci drapią się, pojawiają się zadrapania, blizny. Objawy mają wpływ na funkcje poznawcze dziecka, relacje z rówieśnikami, wiele problemów psychologicznych. Były opisywane przypadki samobójstw z powodu świądu. Sam świąd skóry jest wskazaniem do transplantacji wątroby
– zaznaczał prof. Czubkowski.
Do tej pory możliwości podstawowym leczeniem była transplantacja wątroby; farmakoterapia była bardzo ograniczona, mało skuteczna, miała swoją toksyczność i ograniczone działania.
Przełomem było pojawienie się grupy nowych leków: inhibitorów transportera kwasów żółciowych w jelicie cienkim (ang. ileal bile acid transporter, IBAT). Ich działanie polega zablokowaniu zwrotnego wchłaniania jelitowego kwasów żółciowych, które w warunkach fizjologicznych w 95% wracają do krążenia wątrobowo-jelitowego. Leki wykazały wysoką skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu opornego na leczenie świądu w przebiegu zespołu Alagille'a.
– Są dwa preparaty zarejestrowane, obydwa wykazały w badaniach klinicznych bardzo wysoką skuteczność: ponad 80 proc. w redukcji świądu skóry przy minimalnych działaniach niepożądanych – mówił prof. Czubkowski, zaznaczając, że pacjentów jest niewielu (rocznie ok. 2-3 nowych), i nie ma dla nich alternatywnego leczenia.
– Leczenie chirurgiczne, polegające na zewnętrznym czy też wewnętrznym odprowadzaniu żółci, zespole Alagille’a ma ograniczoną skuteczność, nie ma go w żadnych rekomendacjach. Dlatego skuteczne leczenie inhibitorami IBAT jest przełomowe – zaznaczał prof. Czubkowski.
Mielofibroza: potrzebny lek w mielofibrozie indolentnej
Wiele chorób rzadkich to choroby hematologiczne. Jedną z nich jest mielofibroza. – To przewlekła, bardzo heterogenna choroba; jej przebieg w dużej mierze zależy od tego, w którym momencie została rozpoznania, dlatego staramy się, żeby lekarze POZ zwracali uwagę na charakterystyczne zmiany w morfologii i powiększenie śledziony – mówiła prof. Joanna Góra-Tybor, kierownik oddziału Hematoonkologii z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii w Łodzi.
W mielofibrozie dochodzi do rozrostu patologicznych megakariocytów, czyli prekursorów płytek. Wydzielają one szereg cytokin, powodujących włóknienie szpiku: staje się niewydolny, a hematopoeza przenosi się przede wszystkim do śledziony, stad jej powiększenie. Jedyną szansą na wyleczenie jest transplantacja szpiku od dawcy. – W mielofibrozie jednak jest to procedura wyjątkowo trudna, gdyż podścielisko szpiku jest zmienione, zwłóknione, istnieje duże ryzyko powikłań, również śmiertelnych. We wczesnej fazie choroby bardzo dobrym lekiem jest interferon; w zaawansowanych stadiach leczenie polega na stosowaniu inhibitorów kinazy JAK – tłumaczyła.
Obecnie w programie lekowym mielofibrozy są dostępne dwa inhibitory JAK: ruksolitynib oraz fedratynib. – Czekamy na refundację trzeciego: momelotynibu, który ma nieco inny mechanizm działania.
Powikłaniem dwóch wcześniejszych inhibitorów często jest niedokrwistość, która i tak jest ogromnym problemem pacjentów z mielofibrozą: pacjenci często wymagają transfuzji krwi. Momelotynib, dzięki dodatkowemu mechanizmowi działania, pobudza erytropoezę. U chorych z wyjściową niedokrwistością i reagujących niedokrwistością na tamte leki byłby to bardzo ważna opcja. Jest w procesie refundacyjnym i mamy nadzieję, że wejdzie do programu lekowego
– zaznaczyła prof. Góra-Tybor.
Mastocytoza indolentna
W mastozytozie dochodzi do rozrostu nieprawidłowych mastocytów, czyli komórek tucznych, które są rodzajem krwinek białych, biorących udział w odpowiedzi odpornościowej i alergicznej. – 2025 rok przyniósł wspaniałą zmianę dla chorych na zaawansowaną postać mastocytozy: uzyskaliśmy refundację awaprytynibu w leczeniu w drugiej linii, po niepowodzeniu leczenia pierwszej linii, u chorych z zaawansowaną postacią. Bardzo się z tego cieszymy. Na nową terapię czekają jednak chorzy na indolentną postać mastocytozy, których jest najwięcej. Chociaż ta choroba nie wygląda jak agresywny nowotwór hematologiczny, to jednak pacjenci mają złą jakość życia; objawy wyraźnie ograniczają im możliwość normalnego funkcjonowania – mówiła prof. Aneta Szudy-Szczyrek z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Tłumaczyła, że na świecie dokonał się przełom w leczeniu indolentnej mastocytozy układowej: został zarejestrowany pierwszy lek u pacjentów, u których nie ma kontroli objawów związanych z chorobą. – U tych pacjentów objawy często zaczynają się w 3-4 dekadzie życia. Często są bardzo gwałtowne: zdarzają się chorzy z ciężkimi, nawracającymi reakcjami anafilaktycznymi, z uporczywymi dolegliwościami kardiologicznymi, gastrologicznymi, endokrynologicznymi, których jakość życia nie jest dobra. Często nie mogą normalnie funkcjonować, pracować – zaznaczała.
Obecnie w leczeniu tej grupy chorych stosuje się głównie leki przeciwhistaminowe, anty-H1,H2 blokery, które hamują wydzielanie histaminy przez nowotworowe mastocyty. Takie leczenie nie modyfikuje przebiegu choroby, działa tyko objawowo.
– W połowie 2023 r. zarejestrowano awaprytynib po raz pierwszy do stosowania właśnie w mastocytozie indolentnej. Tym leczeniem chcemy zmodyfikować przebieg choroby, zahamować jej postęp. Bardzo chcielibyśmy móc takie leczenie zastosować
– mówiła prof. Aneta Szudy-Szczyrek.
Nocna napadowa hemoglobinuria: potrzebne dodatkowe „zabezpieczenie”
– Nazwa choroby jest myląca, ponieważ choroba nie jest ani nocna, ani napadowa, a hemoglobulinurią jest tylko w 30 proc. przypadkach – zaznaczyła dr n. med. Patrycja Mensah-Glanowska, zastępca Kierownika Oddziału Klinicznego Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Przyczyną choroby jest mutacja genetyczna, która powoduje, że erytrocyty ulegają hemolizie pod wpływem ataku elementów układu dopełniacza (zespołu kilkudziesięciu białek osocza krwi). Efektem jest silna niedokrwistość, wymagająca przetoczeń krwi, a także niebezpieczne powikłania zatorowo-zakrzepowe. – W nocnej napadowej hemoglobinurii występują one w szczególnych lokalizacjach: w naczyniach jamy brzusznej i naczyniach mózgowych: głównie żylnych, ale czasem też tętniczych. Jeśli dojdzie do tego powikłania, to zagraża życiu – podkreśliła dr Patrycja Mensah-Glanowska.
Pierwszym przełomem w leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii było pojawienie się w 2007 r. pierwszego przeciwciała monoklonalnego anty-C5, który blokował układ dopełniacza (ekulizumabu), a później rawulizumabu (o przedłużonym czasie działania). Dzięki temu udaje się kontrolować hemolizę wewnątrznaczyniową, a tym samym kontrolę podstawowej przyczyny choroby. U części pacjentów może jednak utrzymywać się hemoliza zewnątrznaczyniowa. – U części pacjentów może pojawić się tzw. hemoliza z przełamania, już nie wewnątrznaczyniowa, tylko zewnątrznaczyniowa, która jest odpowiedzialna za to, że pacjenci nadal się anemizują, niektórzy z nich nadal wymagają przetoczeń. Mamy lek w leczeniu drugiej linii: pegcetakoplan, który jest terapią dla osób opornych na pierwszą linię. Teraz jednak pojawia się kolejna opcja – wyjaśniała dr Mensah-Glanowska.
Nowa opcja to połączenie dwóch leków: rawulizumabu oraz danikopanu (terapia doustna). Ten drugi lek działa w innym miejscu układu dopełniacza. Zapewnia to podwójne hamowanie układu dopełniacza – zarówno drogi końcowej (rawulizumab), jaki drogi początkowej (danikopan).
– Dodanie do rawulizumamu danikopanu stanowi krok w kierunku poprawy jakości życia chorych, zwiększenia bezpieczeństwa, zmniejszenia ryzyka hemolizy z przełamania. Mamy uchwycone dwie rzeczy w układzie dopełniacza, co zwiększa bezpieczeństwo chorego. Są pacjenci, którzy potrzebują tej terapii i mamy nadzieję, że stanie się dostępna – mówiła dr Mensah-Glanowska.
Analiza wielokryterialna dla oceny terapii w chorobach rzadkich
Nowelizacja ustawy refundacyjnej może przyczynić się do tego, że łatwiej będzie można uzyskać pozytywną decyzję refundacyjną w chorobach rzadkich: zwracał na to uwagę wicedyrektor Mateusz Oczkowski. – W nowelizacji będzie pewien „wentyl bezpieczeństwa” dla ministra zdrowia, pod postacią analizy wielokryterialnej, czyli innego podejścia do ceny nowych technologii dla chorób rzadkich i ultrarzadkich – zaznaczył.
Do tej pory zdarzało się, że minister zdrowia decydował się na podjęcie pozytywnej decyzji o refundacji, mimo negatywnych opinii AOTMiT i komisji ekonomicznej.
– Dzięki analizie wielokryterialnej będą inne kryteria, które utwierdzą ministra w przekonaniu, że warto taką decyzję podjąć, mimo dużego wpływu na budżet i mimo to, że korzyści z leczenia często np. polegają na stabilizacji choroby. Nie oznacza to, że każdy nowy lek będzie refundowany, widzimy jednak szansę dla terapii w chorobach rzadkich, żeby ocenić je jeszcze inaczej i dzięki temu zwiększyć pulę terapeutyczną
– zaznaczył wicedyrektor Oczkowski.
W debacie „Choroby rzadkie w polityce lekowej: wyzwania i wyrównywanie szans” wzięli udział: Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia; prof. Piotr Czubkowski, klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”; prof. Joanna Góra-Tybor, kierownik oddziału Hematoonkologii z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii w Łodzi; Stanisław Maćkowiak, prezes Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN; dr n. med. Patrycja Mensah-Glanowska, zastępca Kierownika Oddziału Klinicznego Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie; dr hab. n. med. Aneta Szudy-Szczyrek, Katedra i Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku, UML; prof. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownik Klinik Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka.
Czytaj też:
W raku liczy się czas i skuteczne leczenie. Debata onkologiczna na konferencji Wizjonerzy Zdrowia