Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Nowe wytyczne ogłoszone niedawno podczas Kongresu ESC w Londynie zmienią kardiologię? Co było najbardziej istotne?
Prof. Maciej Banach, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego oraz Międzynarodowego Panelu Ekspertów Lipidowych: Dla lipidologii i kardiologii prewencyjnej mają znaczenie szczególnie wytyczne dotyczące przewlekłych zespołów wieńcowych.
Z punktu widzenia wiedzy kardiologicznej i dostępnych badań nasze zdziwienie dotyczyło tego, że z jednej strony w wytycznych pojawił się kwas bempediowy (cząsteczka już dostępna – choć jeszcze nie w Polsce i krajach Europy Środkowo-Wschodniej), za to zabrakło natychmiastowej terapii skojarzonej, szczególnie dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, jak osoby z przewlekłymi zespołami wieńcowymi.
Postulowaliśmy, by w tej grupie osób nie czekać na efekt stosowania statyn, a dopiero potem dodać ezetymib, tylko od razu zastosować terapię skojarzoną, najlepiej jako tabletkę złożoną statyny z ezetymibem. Tego niestety ku zdumieniu wielu ekspertów w zaleceniach zabrakło. Wreszcie, pomimo ogromnej liczby danych na temat inklisiranu (dostępnego, w przeciwieństwie do kwasu bempediowego, w większości krajów europejskich) – tylko wspomniano o takiej opcji terapeutycznej uzasadniając to brakiem danych dotyczących wpływu na punkty końcowe.
Czytaj też:
Prof. Agnieszka Tycińska: Nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia są przełomowe
Druga kwestia to zalecenia leczenia chorób tętnic obwodowych: tu też w zasadzie tylko powtórzono schemat leczenia zaburzeń lipidowych, który pojawił się już w poprzednich wytycznych. W stratyfikacji ryzyka pominięto ekstremalne ryzyko sercowo-naczyniowe wprowadzone w 2019 r. (które, co ciekawe wspomniano w wytycznych na temat przewlekłych zespołów wieńcowych), poszerzone w kontekście definicji w kolejnych latach przez Międzynarodowy Panel Ekspertów Lipidowych (np. pacjent po zawale ze współistniejącą chorobą tętnic obwodowych/chorobą wielołożyskową). Dodano kwas bempediowy, ponownie lakonicznie wspomniano o inklisiranie jako opcji terapeutycznej.
Zabrakło całkowicie kwestii natychmiastowej terapii skojarzonej w tej populacji. Trochę nas to zaskoczyło, bo na podstawie badań Global Burden of Disease, opublikowanych w grudniu ubiegłego roku, wiemy, że choroba tętnic obwodowych jest obecnie największym wyzwaniem.
Pacjenci mają wysoką śmiertelność, gdyż najczęściej są diagnozowani dopiero w klinikach czy poradniach chirurgii naczyniowej, a nie u lekarzy kardiologów czy u lekarzy rodzinnych. Powodem jest to, że bardzo rzadko oceniany jest wskaźnik kostka-ramię czy wykonywane jest badanie ultrasonografii tętnic obwodowych. Polska jest krajem o największej śmiertelności na świecie, jeśli chodzi o chorobę tętnic obwodowych. Mamy też jeden z największych wskaźników amputacji kończyn. Problemem jest to, że bardzo niewielu lekarzy, w tym niestety nieliczni kardiolodzy, badają wskaźnik kostka-ramię albo wykonuje USG tętnic obwodowych.
Na Kongresie ESC w Londynie jako nasza grupa badawcze pokazywaliśmy jedne z pierwszych, a na pewno największe (łącznie dla ponad 3000 pacjentów) wyniki dla Polski dotyczące lipoproteiny(a). Jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Pod względem budowy jest podobna do cholesterolu LDL i jest nawet bardziej aterogenna. Sprzyja miażdżycy: zwiększa stan zapalny, działa prozakrzepowo, przyspiesza tworzenie się blaszki miażdżycowej. Przedstawialiśmy trzy rejestry: Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, rejestru prof. Mariusz Gąsiora oraz Prof. Krzysztofa Dyrbusia – badanie LIP(a)R oraz badanie o wdzięcznej nazwie STAR-LP(a) – opierającego się na pacjentach z prewencji pierwotnej z czynnikami ryzyka z badania doc. Michała Chudzika. Udało nam się ustalić, że w polskiej populacji 27-33 proc. pacjentów ma poziom Lp(a) powyżej 30 mg/dl (75 nmol/l). Należy pamiętać, że ryzyko sercowo-naczyniowe zwiększa się już powyżej 30 mg/dl; zaś bardzo istotnie – powyżej 50 mg/dl (125 nmol/l).
Oznacza to, że co trzeci pacjent w Polsce może mieć zwiększone stężenie lipoproteiny (a), a istotnie zwiększone – powyżej 50 mg/dl – ok. 20 proc., czyli nawet co piąty pacjent! To bardzo duża populacja, można szacować, że w Polsce może dotyczyć nawet 6 mln osób dorosłych.
Ważne jest zatem by oznaczać Lp(a), ponieważ jest to bardzo ważny rezydualny czynniki ryzyka chorób serca i naczyń. Może się bowiem okazać, że pacjent będzie fantastycznie leczony, jeśli chodzi o LDL, nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę, a będzie miał zawał serca z uwagi na podwyższoną wartość lipoproteiny (a).
Badanie lipoproteiny (a) jest wykonywane u pacjentów w Polsce?
Już w naszych rekomendacjach w 2021 roku rekomendowaliśmy wykonywanie badania lipoproteiny(a) w polskich wytycznych lipidologicznych 6 towarzystw naukowych. Ten zakres wskazań rozszerzyliśmy ostatnio w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego opublikowanych kilka miesięcy temu. Rekomendowaliśmy to badanie u pacjentów z umiarkowanym do dużego ryzyka, z przedwczesnym wywiadem sercowo-naczyniowym, z mniejszym niż oczekiwaną odpowiedzią na leczenie statynami i u wszystkich pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią, chorobą sercowo-naczyniową pochodzenia miażdżycowego oraz u kobiet w ciąży.
Problem polega na tym, że mimo wytycznych, kiedy badanie wykonywać, to tylko ok. 5,5 proc. pacjentów miało je faktycznie wykonane (na ponad 10 tys. pacjentów, u których było wskazane).
Wciąż więc wiedza lekarzy na ten temat jest niewielka, a niestety jest to bardzo poważny czynnik wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udary czy zwężenia zastawki aortalnej.
Czytaj też:
Coraz mocniejsza medycyna na KUL. Do prof. Zembali dołącza prof. Banach