Katarzyna Pinkosz: Cholesterol to najbardziej znany czynnik ryzyka miażdżycy; mamy bardzo dobre leki obniżające stężenie LDL, dlaczego jednak – pomimo dostępności najlepszych terapii – wciąż jesteśmy krajem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, miażdżycy i jej powikłań?
Prof. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: Myślę, że powoli to się zmienia i na kolejnych publikowanych skalach ryzyka może nie będziemy już krajem wysokiego, tylko umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jako społeczeństwo wciąż nie odczuwamy jednak hipercholesterolemii jako istotnego czynnika ryzyka, w porównaniu z cukrzycą, otyłością czy nadciśnieniem. Cukrzyca daje powikłania właściwie natychmiast, choroba otyłościowa jest widoczna na pierwszy rzut oka, nadciśnienie tętnicze może dawać objawy, np. bóle głowy, kołatanie serce, złe samopoczucie. Natomiast wysoki LDL nie daje objawów; miażdżyca może rozwijać się wiele lat, stopniowo zwężając naczynia wieńcowe, mózgowe, obwodowe. Stąd powinniśmy interweniować już wtedy, kiedy LDL jest podwyższony i nie mamy żadnych objawów.
Drugi element to edukacja, dlatego tak ważna jest koalicja Ligi Walki z Cholesterolem i zwiększanie świadomości na temat tego czynnika ryzyka.
Jeżeli będziemy bardzo wcześnie w celu terapeutycznym cholesterolu LDL, to jesteśmy w stanie zmniejszyć liczbę incydentów sercowo-naczyniowych o 50-60 proc. i zapobiec w Polsce rocznie 30-40 tysiącom zgonów!
Wciąż zbyt często zdarza się, że pacjent dostaje leki, ale przerywa ich przyjmowanie, bo nie ma świadomości i wiedzy, dlaczego ciągłe leczenie jest konieczne. Do tego dochodzą fake newsy dotyczące statyn. Nie zarzucam pacjentom, że wierzą fake newsom. Jeżeli pacjent przychodzi do lekarza i mówi, że słyszał, że statyny powodują określone skutki uboczne, to naszą rolą nie jest powiedzieć, że nie ma on racji, bo może to nie być dla niego przekonujące.. Trzeba podać konkretne argumenty, wyniki badań, by przekonać pacjenta, że stosowanie statyn i innych leków takich jak ezetymibu, inhibitorów PCSK9 czy inklisiranu jest istotne z powodu możliwości wydłużenia życia pacjenta.
Jak ocenia Pan dostęp w Polsce do możliwości stosowania leków obniżających stężenie LDL?
Polska jest krajem, który ma jedną z najlepszych dostępności do leków: dotyczy to statyn we wszystkich dawkach, połączenia statyn z ezetymibem, które można od razu stosować, a w niektórych innych krajach nie jest to możliwe, ponieważ trzeba stosować najpierw te leki oddzielnie przez 3 miesiące albo np. tylko kardiolodzy mogą je przepisać. Pewnym ograniczeniem są kryteria włączenia do programu B.101, nad czym pracujemy i rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia. Mamy nadzieję, że już wkrótce większa grupa pacjentów będzie mogła z takiego leczenia skorzystać. Jeśli to się zmieni, a lekarze będą zalecali pacjentom leki we właściwej dawce i połączeniu, to u 95 proc. pacjentów możemy mieć prawidłowe stężenie cholesterolu LDL, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego.
W trakcie Forum Ekonomicznego w Karpaczu wspomniał Pan o wynikach stosowania leków w programie B.101, o czym mówił Pan również w trakcie niedawno zakończonego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jakie są efekty stosowania tych leków?
Wyniki nawet nas zaskoczyły. Program lekowy B.101 dla rodzinnej hipercholesterolemii został wprowadzony w 2018 roku, a w 2020 roku dodaliśmy w tym programie ramię ostrych zespołów wieńcowych z inhibitorami PCSK9, zaś w 2022 r. dodaliśmy do programu inklisiran. Mamy już 6-letnie doświadczenie dla hipercholesterolemii rodzinnej (zaczęliśmy włączać pacjentów do programu na początku 2019 roku) oraz ponad 4-letnie doświadczenie w ostrych zespołach wieńcowych.
W programie B.101 do końca czerwca 2025 roku mieliśmy 2844 pacjentów. Z naszych obserwacji wynika, że w obydwu grupach doszło do bardzo istotnego spadku cholesterolu LDL w jednym i drugim ramieniu tego programu – od 48 do 66.1% w zależności od stosowanego leku. Najważniejsze jest jednak istotne zmniejszenie śmiertelności w obu grupach. A warto pamiętać, że w pierwszej grupie byli pacjenci z rodzinną hipercholesterolemią, czyli wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, a w drugiej grupie pacjenci nie tylko po zawale serca, ale też z innymi czynnikami ryzyka, często po drugim zawale serca, udarze mózgu – czyli pacjenci ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
W tej drugiej grupie okazało się, że 94 proc. pacjentów przeżywa 4-6 lat: to są najlepsze wyniki w kardiologii, jakie kiedykolwiek widziałem! Potwierdza to, że intensywne leczenie hipolipemizujące – złożone z optymalnej maksymalnej dawki statyny i ezetymibu, a następnie dodanie inhibitora PCSK9 albo inklisiranu – jest bardzo efektywne.
Ministerstwo Zdrowia po zapoznaniu się z tymi wynikami słusznie stwierdziło, że to najwyższy czas, aby większa grupa pacjentów mogła z takiego leczenia skorzystać, ponieważ jest to realna szansa, aby uniknąć kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego (lub pierwszego w przypadku pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią) i zmniejszyć liczbę zgonów w Polsce z powodu chorób sercowo-naczyniowych (nawet 170 tys. rocznie)
W 2018 roku, gdy planowaliśmy ten program lekowy, szacowaliśmy, że powinno do niego być włączonych do dzisiaj ponad 20 tys. pacjentów. Do tej pory zostało włączonych 2844 pacjentów – więc niewiele ponad 10%. Mamy nadzieję, że dzięki rozszerzeniu programu uda się uratować życie większej liczbie pacjentów.
O miażdżycy zwykle mówią kardiolodzy, jednak coraz częściej okazuje się, że jest to choroba wielołożyskowa: dotyczy całego organizmu?
Bardzo często zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych dotyczą również tętnic szyjnych, tętnic mózgowych. Z kolei, gdy mamy zmianę w naczyniach kończyn dolnych, to możemy spodziewać się również zmian w innych łożyskach naczyniowych.
Miażdżycę można porównać do rozsianego nowotworu: na początku pojawia się ona w jednym miejscu, a później rozprzestrzenia się na wszystkie naczynia krwionośnie organizmu. Jeżeli zareagujemy wcześnie: wysiłkiem fizycznym, dietą, leczeniem, jeśli jest już wskazane, tj. zainwestujemy w nasze zdrowie w wieku 30-40 lat, to „rozsiew” miażdżycy będzie mniejszy, albo zupełnie go powstrzymamy. Później konieczne jest dalsze efektywne leczenie farmakologiczne, by wspomóc te efekty.
Wracając do programu B.101: jakie najważniejsze zmiany powinny być wprowadzanie, aby program odpowiadał rekomendacjom PTK i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego?
W „ramieniu” rodzinnej hipercholesterolemii bardzo ważne jest obniżenie progu docelowego stężenia cholesterolu LDL zgodnie z rekomendacjami: w zależności od ryzyka powinien być odpowiednio niższy – 55 mg/dl lub 70 mg/dl. Konieczne jest też objęcie opieką całej rodziny. Natomiast jeśli chodzi o „ramię” ostrych zespołów wieńcowych, to powinno zostać wydłużone lub docelowo zlikwidowane kryterium czasowe występowania zawału serca (obecnie w programie jest to 24 miesiące). Dostępne wyniki z wielu badań epidemiologicznych potwierdzają to, zdecydowanie okres 12 (jak to jest w programie KOS-Zawał) czy 24 miesiące w programie B101 jest niewystarczający.
Drugi element konieczny to właściwie zdefiniowanie pacjenta bardzo wysokiego ryzyka, nie tylko obecnej grupy ryzyka ekstremalnego, dla której próg powinien być zgodny z rekomendacjami, czyli „poniżej 55 mg/dl” lub nawet 40 mg/dl, a nie jak obecnie jest „poniżej 70 mg/dl; ale do programu powinniśmy móc kwalifikować pacjenta, który jest po zawale i nie musi czekać na inne powikłania lub czynniki ryzyka, czyli np. mieć też udaru mózgu czy drugi incydent. Mamy bardzo przekonywujące dane, że ta grupa chorych odnosi bardzo duże korzyści z leczenia modulatorami białka PCSK9Docelowo chcielibyśmy, by te leki mogli otrzymywać też pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia także pierwszego zawału serca czy udaru mózgu; tak, żebyśmy „nie czekali” na zawał i udar. Leki są tak skuteczne, że pozwoliłyby istotnie zredukować w Polsce dużą liczbę z obecnych 80 tys. zawałów serca, 70 tys. udarów mózgu i 15 proc. chorych z rozpoznaniem miażdżycy tętnic obwodowych (ok. 50 tys. hospitalizacji).
Jaka będzie przyszłość leczenia hipercholesterolemii?
Widzę ją w korzystnych barwach. Proszę zwrócić uwagę, że już teraz mamy ogromną możliwość personalizacji leczenia. Patrzymy, w jakim stadium choroby jest pacjent, jakie ma choroby współistniejące i potrafimy dobrać bezpośrednio leki, np. statyny, ich połączenia, leki niestatynowe. Warto podkreślić, że w przypadku niektórych grup pacjentów nie ma potrzeby iść w kierunku maksymalnych dawek statyn, lepiej obniżyć dawkę statyny i dodać ezetymib, gdyż wiemy, że takie połączenie działa synergistycznie, daje lepsze wyniki redukcji cholesterolu LDL, lepsze osiąganie celu leczenia, lepsze wyniki leczenia i mniej powikłań. Mamy inhibitory PCSK9, inklisiran; wiemy, że niedługo pojawią się doustne inhibitory PCSK9 czy obicetrapib. Pracujemy nad nowymi lekami, skutecznymi w leczeniu hipertriglicerydemii, nad lekami skutecznymi w obniżeniu lipoproteiny(a). Jeżeli tylko uda nam się zwiększyć świadomość ryzyka jakie niosą zaburzenia lipidowe, to jesteśmy w stanie w ogóle wyeliminować problem cholesterolu LDL.
Prof. dr hab. Maciej Banach, specjalista kardiologii i lipidologii, prorektor ds. Collegium Medicum Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi.
Czytaj też:
Prof. Gierlotka: Chcę, żeby profilaktyka była myślą przewodnią mojej kadencji