Przez wiele lat leczenie ciężkich wad zastawkowych pozostawało wyłączną domeną kardiochirurgów. Zabiegi wymagały otwarcia klatki piersiowej, zastosowania krążenia pozaustrojowego, z ograniczeniami w grupach pacjentów najwyższego ryzyka (najstarsi, z wielochorobowością). Dziś coraz więcej z nich można wykonać metodą przezskórną. – To są rzeczy, które powszechnie rozpoczęły się tzw. procedurą TAVI, czyli przezskórną implantacją zastawki aortalnej. To jest jak gdyby wchodzenie w domenę procedur, które dotychczas były tylko dostępne czy wykonywane przez kardiochirurgów – podkreśla prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski, Kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
TAVI – złoty standard w leczeniu stenozy aortalnej w grupie wysokiego ryzyka
TAVI (ang. Transcatheter Aortic Valve Implantation) było początkowo zarezerwowane dla pacjentów najstarszych, obciążonych licznymi schorzeniami i niekwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego. – Były to procedury, które wyjściowo były dedykowane dla pacjentów bardzo obciążonych, starszych, z wieloma chorobami współistniejącymi. Wiemy, że ich pomyślny przebieg kardiochirurgiczny byłby bardzo wątpliwy – wyjaśnia prof. Marcin Grabowski.
Dziś TAVI jest refundowane w Polsce i wykonywane w kilku tysiącach przypadków rocznie (4900 zabiegów w 2024 roku). Jak podkreśla ekspert, wraz z rosnącą liczbą danych dotyczących długoterminowej skuteczności, wskazania do TAVI są jasno zdefiniowane, ale także rozszerzają się np. na zabiegi u pacjentów po wcześniejszych wymianach zastawek, tzw. zastawka -w-zastawkę (ang. valve-in-valve)
TEER – skuteczna naprawa niedomykalności mitralnej i trójdzielnej
Obok TAVI rozwijają się procedury naprawy niedomykalności zastawek metodą brzeg do brzegu (ang. Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER). Największe doświadczenie dotyczy zastawki mitralnej, gdzie stosuje się systemy klipsowania z zastosowaniem implantów-zapinek (MitraClip™, Pascal™). – To były zabiegi naprawy niedomykalności, przede wszystkim niedomykalności mitralnej. Różnymi zapinkami, które łapią płatki zastawek i przez to uszczelniają niedomykalność – tłumaczy prof. Marcin Grabowski.
Analogiczne rozwiązanie znalazło zastosowanie w leczeniu niedomykalności zastawki trójdzielnej – (TriClip™, Pascal™). Obie metody należą do grupy TEER. W Polsce są już refundowane i w ubiegłym roku wykonano 670 zabiegów mitralnych i 230 trójdzielnych.
Co istotne, to właśnie polskie ośrodki zaczynają wyznaczać standardy. – Polska w pewnym sensie zaczęła być liderem, jeżeli chodzi o naprawę zastawki trójdzielnej. Wielu ekspertów, operatorów przyjeżdża do Polski się uczyć – mówi prof. Marcin Grabowski.
Innowacyjne techniki – CAVI i pierwsza przezskórna implantacja zastawki mitralnej
Rozwój kardiologii strukturalnej obejmuje także nowe, mniej standardowe metody. Jedną z nich jest CAVI (ang. Caval Valve Implantation) – wszczepianie sztucznych zastawek w żyłę główną górną i dolną, co poprawia hemodynamikę u pacjentów z ciężką niedomykalnością trójdzielną. Procedura ta w Polsce wykonywana jest jeszcze bez refundacji, zabiegamy o nią i już z powodzeniem przeprowadzono procedurę już kilkunastu pacjentów. Metoda (np. system TricValve™) pozawala na zmniejszenie nasilenia dolegliwości związanych z niedomykalnością trójdzielną, poprzez funkcjonalną korekcję wady – nieszczelność w obrębie zastawki nadal pozostaję, ale zmniejszony zastój obwodowy. Co ważne, jest to metoda, która często może być zatasowana u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do sposobów metod interwencji na zastawce.
Za prawdziwy przełom można jednak uznać pierwszy w Polsce, a dwudziesty w Europie, zabieg przezskórnej implantacji zastawki mitralnej. – To jest już, jak to u nas mówią, zdobycie szczytu Mount Everest. Na to czekaliśmy – podkreśla prof. Marcin Grabowski. Są to zabiegi określane skrótami TMVR (ang. Transcatehter Mitral Valve Replacement, np. zastawka Sapien M3™), TTVR (ang. Transcatehter Tricuspid Valve Replacement, np. zastawka Evoque™).
Choć na razie takie procedury są dostępne wyłącznie w ramach indywidualnych kwalifikacji i badań, ich potencjalne znaczenie kliniczne jest ogromne.
Wyzwania refundacyjne i dostępność terapii
Każda nowa procedura wymaga nie tylko zaplecza technologicznego, ale także uregulowania kwestii finansowania. – To są procedury, o które zabiegamy, żeby były w koszyku świadczeń, żeby były refundowane. Żeby uzyskać refundację, muszą być pierwsze jaskółki, pierwsze zabiegi, pierwsze rejestry wykonanych procedur, analizy kosztowe, efektywności i bezpieczeństwa – wyjaśnia prof. Marcin Grabowski.
W przypadku TAVI i TEER refundacja już funkcjonuje. Nowe technologie – takie jak implantacja przezskórna zastawki czy CAVI – czekają na włączenie do systemu.
Diagnostyka i kwalifikacja – rola heart teamu
Nowoczesne leczenie wad zastawkowych opiera się na precyzyjnej diagnostyce obrazowej: tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym oraz echokardiografii przezprzełykowej z echonawigacją. – Echonawigacja to „trzecie oko” kardiologa interwencyjnego. Doświadczony echokardiografista- echonawigator- mówi operatorowi, w którą stronę ma się poruszać systemem dostarczającym zastawkę, czy już jest uzyskana szczelność, czy nie – tłumaczy prof. Marcin Grabowski.
Kwalifikacja do zabiegów odbywa się podczas posiedzeń tzw. heart teamu, w skład którego wchodzą kardiolodzy interwencyjni, kardiochirurdzy, echokardiografiści, lekarze prowadzący, coraz częściej radiolodzy i anestezjolodzy. To właśnie tam zapada decyzja o optymalnym postępowaniu i ocenia się stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści.
Przyszłość – obrazowanie, robotyka i nawigacja
Kardiologia interwencyjna stale poszukuje narzędzi zwiększających bezpieczeństwo i precyzję. – Ja zawsze zadaję sobie pytanie o możliwość wykorzystania narzędzi związanych z nawigacją, szczególnie zdalną i z robotyzacją procedur. O ile robotyka jest już stosowana w kardiochirurgii, to na kardiologię interwencyjną jeszcze nie mamy dedykowanych, rutynowych rozwiązań – wskazuje prof. Marcin Grabowski.
Rozwój technologii nowoczesnego obrazowania i robotycznych może sprawić, że zabiegi staną się jeszcze bardziej małoinwazyjne i dostępne dla większej grupy pacjentów.
Leczenie wad zastawkowych serca w Polsce rozwija się niezwykle dynamicznie. Od TAVI po pionierskie zabiegi implantacji zastawki mitralnej – polskie ośrodki nie tylko wdrażają światowe standardy, ale coraz częściej stają się miejscem szkolenia dla zagranicznych ekspertów.
Kardiologia strukturalna stoi dziś przed wyzwaniami organizacyjnymi i refundacyjnymi, ale kierunek jest jasny: jeszcze mniej inwazyjne, bardziej precyzyjne i powszechnie dostępne terapie dla pacjentów z chorobami serca.
Czytaj też:
Nagły zgon sercowy u młodych pacjentów. Prof. Grabowski: Wczesna diagnostyka ratuje życie