Nowe cele leczenia (SBP 120–129 mmHg w gabinecie, jeśli tolerowane) wymagają częstszego sięgania po SPC i miareczkowania dawek, m.in. kardioselektywnych β-adrenolityków, przy równoległej edukacji pacjentów, że farmakoterapia i niefarmakologiczne działania działają najlepiej razem.
Życie w lepszej kondycji i z dłuższą jego perspektywą – to zyskuje dobrze leczony pacjent z nadciśnieniem tętniczym, który regularnie przyjmuje leki – mówi dr hab. n. med. Jacek Wolf z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, GUMed.
Agnieszka Fedorczyk: Jaka jest w Polsce skala problemu nadciśnienia? Ile osób choruje?
Dr hab. n. med. Jacek Wolf: Na podstawie badań sprzed 10-15 lat szacujemy, że z nadciśnieniem tętniczym (NT) zmaga się 11-12 mln Polaków. Jedynie w populacji starszej dane zaktualizowano (przed pandemią w badaniu PolSenior 2). Pokłosiem pandemii COVID-19 była m. in. gorsza kontrola czynników ryzyka, w tym prowadzących do NT oraz jego powikłań, dlatego oczekujemy realizacji zapowiadanego badania WOBASZ III, abyśmy poznali, jakie są w Polsce realia epidemiologiczne.
Co trzeci dorosły Polak nie wie o problemie (3,5-4 mln), dlatego każda inicjatywa zwiększająca świadomość problemu jest na wagę złota. To właśnie terapia powikłań NT konsumuje istotną część budżetu asygnowanego na zdrowie Polaków. Do powikłań, które najboleśniej wpływają na jakość naszego życia, należą: udar i otępienie, zawał mięśnia sercowego i niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, zaburzenia erekcji, uszkodzenie wzroku.
Warto więc promować każdą inicjatywę podnoszącą świadomość w tym zakresie, jak ogólnoświatowe badanie pomiarów ciśnienia tętniczego (MMM; May Measurement Month) oraz rozpoczynającą się wkrótce Gdańską Akcję Pomiarów Ciśnienia.
Czy potrafimy skutecznie leczyć nadciśnienie?
Potrafimy! Farmakologicznie i niefarmakologicznie, jednak problem nie sprowadza się tylko do zastosowania skutecznych leków – chodzi o leki złożone, zawierające dwie lub więcej substancji czynnych w jednej tabletce (ang. SPC – single pill combination).
Problem sprowadza się do natury ludzkiej, a w tym obszarze medycyna ma mniejsze sukcesy. Pacjenci z różnych przyczyn nie przyjmują leków regularnie ani nie są wytrwali w tym aspekcie. Robimy wszystko, aby uprościć terapię, czego najznamienitszym przykładem jest właśnie zastosowanie leków SPC. Skuteczna kontrola NT (za pomocą farmakologii) wyraźnie redukuje ryzyko udaru, ale też innych skutków z zakresu centralnego układu nerwowego, jak otępienie. Rzecz w tym, że NT nie jest jedynym czynnikiem sprawczym tych ciężkich schorzeń. Udaru doświadczają osoby obciążone innymi czynnikami, niezależnie od nadciśnienia (jak zaburzenia rytmu serca, przyspieszona miażdżyca powodowana np. przez hipercholesterolemię, palenie papierosów, uwarunkowania genetyczne, itp.).
Czy pacjenci chętnie biorą leki? Obawiają się powikłań po długotrwałej terapii nadciśnienia tętniczego?
Poziom współpracy w zakresie farmakoterapii jest uwarunkowany licznymi czynnikami, z których istotną rolę odgrywają m. in. poziom wiedzy dotyczącej nadciśnienia tętniczego, jego powikłań i korzyści z leczenia, przekonania, a nawet wierzenia. Łatwiej jest nam skupić uwagę na obiektywnych wyróżnikach, takich jak stopień kontroli ciśnienia tętniczego w danej populacji. Tylko niewiele ponad 40 proc. osób z ustalonym rozpoznaniem i zaproponowanym leczeniem było skutecznie leczonych (w odniesieniu do obecnie nieaktualnych już wartości docelowych terapii). Spośród wszystkich obciążonych, włączając nieświadomych choroby, odsetek skutecznie leczonych oscyluje wokół 25 proc. pacjentów. Wspomniałem, że tzw. wartości docelowe ciśnienia zostały w ostatnich latach zmienione i wynoszą obecnie 120-129 mmHg dla ciśnienia skurczowego rejestrowanego w gabinecie lekarskim (z nielicznymi wyjątkami). Odnoszenie starych danych epidemiologicznych do nowych norm nie jest właściwe, więc na precyzyjną odpowiedź, ilu chorych skutecznie leczymy, musimy poczekać. Zwłaszcza gdy oczekujemy dobrych wieści, bo jak uczy życie, wprowadzanie nowych wytycznych może trwać nawet dekadę.
Jakie są nowoczesne sposoby leczenia nadciśnienia?
Poszukiwania nowych terapii nie ustają, jednak muszę podkreślić, że nie wykorzysta- liśmy jeszcze dostępnych, wysoce skutecznych metod. Bolesnym przykładem niech będzie nieoptymalne stosowanie leków złożonych SPC – taka terapia powinna być udziałem 80-85 proc. pacjentów, podczas gdy kilka lat temu odnotowaliśmy ją zaledwie u 1/3 chorych leczonych przewlekle, a poniżej 20 proc. – w pierwszym roku od rozpoznania. Oznacza to, że dalej mylnie wnioskujemy, że skoro potrafimy obniżyć ciśnienie tętnicze choremu w szpitalu monocząsteczkami hipotensyjnymi (lekami z jedną substancją obniżającą ciśnienie zawartą w tabletce), to pacjentowi tak zaordynowana garść leków do domu też powinna wystarczyć. Absolutnie tak nie jest! Największy benefit przewlekłej terapii NT lekami złożonymi bazuje na wysokiej adherencji oraz skuteczności hipotensyjnej, o czym konsekwentnie nie chcemy pamiętać.
Jak pokazują wytyczne, częściowo z reguły tej wyłamują się leki z grupy β-adrenolityków (BB), które otrzymały w wytycznych możliwości włączania do leczenia niezależnie, czy pacjent już stosuje 2-SPC, czy 3-SPC. Leki te można podać na każdym etapie terapii hipotensyjnej, bez względu na stosowanie innych, pamiętając, że należy to zrobić zgodnie ze wskazaniami. Mamy trzy grupy rekomendacji do terapii BB, gdzie decyzję należy podjąć, bazując na: powikłaniach sercowych nadciśnienia, wskazaniach dodatkowych, a także po wykorzystaniu podstawowej trójki lekowej w celu poprawy kontroli ciśnienia tętniczego.
W przypadku stosowania BB, dla większości wskazań obowiązuje nas reguła „podaj małą dawkę i powoli ją zwiększaj”, gdyż precyzyjne i indywidualne dopasowywanie dawki stanowi gwarancję optymalnego efektu klinicznego. Liczne schorzenia kardiologiczne, w których kontrola rytmu serca w wąskim zakresie jest kluczowa dla optymalnego rokowania, unaoczniają, że dopiero maksymalna tolerowana dawka jest tą, która kojarzy się z największą korzyścią dla pacjenta. Obecnie miareczkowanie leku jest łatwiejsze, gdy tylko dostępne są wszystkie podstawowe i pośrednie dawki w standardowym konfekcjonowaniu leku, co ma miejsce np. dla bisoprololu, wybitnie kardioselektywnego β-adrenolityku. Dostępność wszystkich dawek bisoprololu bez konieczności trudnego do przewidzenia w skutkach dzielenia tabletki, jest ułatwieniem dla pacjentów, zwłaszcza z ograniczeniami ruchowymi. Warto zwrócić uwagę na te β-adrenolityki, które po ustaleniu dawki terapeutycznej można w kolejnym kroku złożyć w lek w formule SPC. To nie tylko ułatwia terapię pacjentów wymagających łączenia np. BB z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEi) i wypełnia postulat przewlekłej terapii wielu chorób sercowo-naczyniowych (s-n), ale daje też realne korzyści wynikające z poprawy adherencji. Dzięki badaniom β-adrenolityki vs. placebo BB utrzymały swoją pozycję w podstawowej lidze leków hipotensyjnych – obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe chorych na NT. Dowodzą tego doniesienia opisujące wpływ na fenotyp naczyniowy u chorych poddanych terapii BB, zwłaszcza tych z wyjściową tachykardią spoczynkową. Badania z bisoprololem wskazały, że pacjenci z tachykardią w przypadku zastosowania wspomnianego leku cechują się nie tylko spodziewaną redukcją tętna, ale też poprawą – u osób z przerostem lewej komory ser- ca (LVH), istotnie skojarzonym z gorszym rokowaniem. Od ponad dekady wszystkie zalecenia sercowo-naczyniowe wymieniają tachykardię jako istotny czynnik negatywny rokowniczo, powinniśmy więc obowiązkowo monitorować i interweniować w sytuacji stwierdzonej tachykardii spoczynkowej. Idealnie: niefarmakologicznie, choć nie zawsze jest to możliwe.
Mając dostęp do wyników metaanaliz, warto pamiętać, że pierwotna ostrożność w stosowaniu BB w takich schorzeniach, jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) bądź zespół metaboliczny (ZM), a wcześniej też niewydolność serca, nie była konieczna. Obecnie stosowanie BB jest najczęściej nieodzowne w przewlekłej terapii tych pacjentów. Paradoksalnie, chorzy z POChP, którzy z powodów sercowo-naczyniowych wymagają również leczenia wysoce kardioselektywnymi BB, nie mają częściej zaostrzeń choroby w porównaniu do chorych niepoddanych terapii BB. Efekt stosowania BB jest zatem neutralny w tym względzie, jednakże ich rokowanie jest zdecydowanie lepsze, gdy tylko kardioselektywne BB zostają utrzymane w terapii wieloletniej. Również w ZM, gdzie otyłość skojarzona jest z wyższym napięciem układu współczulnego, zastosowanie BB w terapii NT jest często nieodzowne. Coraz szerzej dyskutowanym powikłaniem otyłości jest współwystępowanie bezdechu sennego o typie obturacyjnym, którego przebieg bardzo często uniemożliwia dostateczną kontrolę ciśnienia w godzinach snu. Podanie BB istotnie zwiększa tę szansę.
Czy można obniżyć ciśnienie dietą, ruchem, zdrowym stylem życia?
Leki są niezbędne, należy przy tym przyznać, że w określonych sytuacjach można doprowadzić do remisji NT poprzez działania niefarmakologiczne (np. redukcja kilkudziesięciu kilogramów u osób otyłych). Wszystkie wysiłki zmierzające do redukcji nadmiaru kilogramów i natężenia stresu oraz zwiększenia aktywności fizycznej są naszym sprzymierzeńcem. Rozpoznanie NT można zawsze zweryfikować – osiągnąć remisję choroby i podjąć decyzję o ewentualnym zaprzestaniu farmakoterapii. Jednak z chwilą rozpoznania NT należy bezzwłocznie włączyć skuteczną farmakoterapię hipotensyjną u większości chorych, według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego – Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2024.
Czytaj też:
Prof. Katarzyna Elżbieta Biernacka: Dostęp do badań genetycznych w kardiologii w Polsce to fikcja