Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Panie Profesorze, czy lubi Pan operować?
Prof. Marek Rękas: Lubię; operuję niemal codziennie. Chirurg, który nie lubi operować, nie byłby dobrym chirurgiem. Najważniejsze jest to, żeby w odpowiednim momencie „wychwycić” te sytuacje, kiedy sposób wykonania operacji trzeba zmodyfikować.
Wiele zmieniło się w polskiej okulistyce: coraz częściej wykonuje się małoinwazyjne operacje, udało się zlikwidować kolejki do operacji zaćmy, a program leczenia AMD i DME jest pokazywany jako jeden z wzorcowych w Europie. Co jeszcze można uznać za sukces?
Jeśli chodzi o techniki operacyjne, to mamy do czynienia z ciągłym rozwojem chirurgii małoinwazyjnej – w jaskrze, w chirurgii witreoretinalnej. Jeszcze niedawno chirurgia witreoretinalna była procedurą trzydniową, konieczny był pobyt pacjenta w szpitalu. Obecnie wszystko zostało przeniesione do ambulatorium, ponieważ narzędzia są małoinwazyjne, aparaty do witrektomii są coraz bardziej doskonałe. To duży skok. Do chirurgii jaskry również weszła chirurgia małoinwazyjna; spowodowała, że możemy wcześniej operować pacjentów i leczyć w taki sposób, by osiągać cel, którym jest utrzymanie widzenia do końca życia pacjenta. Jeśli będziemy późno rozpoznawać jaskrę czy późno zaczynać leczenie, to może to być trudne do osiągnięcia. Dużym osiągnięciem są też leki z grupy anty-VEGF, które zrewolucjonizowały leczenie chorób plamki, jeśli chodzi o zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) oraz DME (cukrzycowy obrzęk plamki).
Rozpoczyna się też era genetyki w okulistyce – mamy już leki, które są stosowane w chorobach plamki, jak choroba Lebera; trwają prace nad programem lekowym dotyczącym tego schorzenia. Wyniki badań dają nadzieję dla pacjentów. W przyszłości taką samą nadzieją może być leczenie genowe innych chorób, w tym także jaskry.
Wzorem dla wielu dziedzin medycyny może być też organizacja leczenia okulistycznego. A jakie widzi Pan problemy systemowe dziś w polskiej okulistyce?
Najważniejsze jest tzw. odwrócenie piramidy świadczeń. Trwają prace nad tym, by wszystkie zabiegi, których wykonanie nie jest konieczne w leczeniu szpitalnym, znalazły się w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, z odpowiednimi wycenami. Dzięki temu zwiększy się ich dostępność dla pacjenta, a ośrodki okulistyczne będą zajmować się rozwiązaniami chirurgicznymi lub leczeniem zachowawczym pacjentów, którzy tego wymagają oraz nadzorem nad leczeniem AMD czy DME, gdzie właściwie wszystko jest wykonywane ambulatoryjnie. Na całym świecie diagnostyka i proste zabiegi okulistyczne są wykonywane w ambulatorium. To tzw. odwrócenie piramidy świadczeń. Ważne, żebyśmy większy strumień finansowy skierowali na leczenie ambulatoryjne, a mniejszy na leczenie szpitalne.
Czytaj też:
Prof. Jerzy Nawrocki: To największe osiągnięcie w polskiej okulistyce
Jakie procedury, które dziś często są wykonywane w szpitalu, można by przenieść do AOS i wykonywać w ramach poradni specjalistycznych, okulistycznych?
To np. procedury dotyczące plastyki powiek; ośrodki prywatne tego typu zabiegi wykonują już tylko w ramach ambulatorium. W klinikach prywatnych nie wiąże się to z przyjęciem do szpitala. Podobnie nie ma potrzeby tego robić w szpitalu finansowanym przez NFZ. Jest też szereg procedur laserowych w jaskrze, które mogą być wykonywane w poradniach specjalistycznych. Podobnie jest w przypadku operacji zaćmy: nie ma konieczności przyjęć do szpitala.
Oczywiście, zmienić się też musi ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Spowoduje to w konsekwencji zmniejszenie liczby łóżek na oddziałach okulistycznych i przesunięcia personelu lekarskiego i pielęgniarskiego.
Oznacza to jednak, że trzeba wzmocnić ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, bo do okulisty są dziś długie kolejki?
Trzeba przede wszystkim na nowo wycenić te procedury, które zostaną przesunięte do AOS, bo inaczej nikt nie będzie tych zabiegów wykonywał, a pacjent nie będzie miał do nich dostępności.
Trzeba odwrócić piramidę świadczeń i zrobić z polskiej okulistyki nowoczesny system. Dzięki temu pojawi się konkurencja, jeśli chodzi o szpitale, bo każdy stara się wykonywać operacje jak najlepiej i w jak największym zakresie.
Podstawowe oddziały okulistyczne powinny wykonywać co najmniej operacje zaćmy i leczyć pacjentów w ramach programów lekowych. Bardziej specjalistyczny oddział okulistyczny powinien wykonywać też operacje zaawansowane: jaskry, witrektomie. Cały system trzeba tak „poukładać”, żeby z jednej strony była dobra jakość, a z drugiej – lepsza dostępność do leczenia.
Kolejna rzecz to wdrożenie do systemu optometrystów. Mamy już ustawę o nowych zawodach medycznych, w tym o optometrystach, czekamy jednak na rozporządzenia, które pokażą miejsce optometrystów w systemie. Dzięki temu, że w systemie pojawią się optometryści, będzie możliwa profilaktyka, będzie można wcześniej wykryć jaskrę, AMD, DME; pacjenci na wcześniejszym etapie zostaną zdiagnozowani i rozpoczną leczenie. Celem jest właśnie to, żeby jak najwcześniej pacjentów zdiagnozować i rozpocząć leczenie, by nie doprowadzić do sytuacji, że pacjent traci wzrok. Pacjent chce być samodzielny. Jeśli chcemy mu pomóc, to trzeba ten system całkowicie odwrócić, nastawić się na profilaktykę i w drugim etapie medycynę naprawczą.
Pacjent na początku swojej drogi powinien trafić do optometrysty, który sprawdzi wzrok, dobierze okulary, a jeśli zauważy niepokojące objawy – skieruje go do okulisty?
Optometrysta sprawdzi wzrok, dobierze okulary, zobaczy, czy nie rozwija się jakaś patologia widzenia. Jeśli tak, to kieruje pacjenta do okulisty lub do szpitala. Okulista powinien zajmować się leczeniem chorób; oczywiście, jest okulistyka chirurgiczna i okulistyka zachowawcza – ci lekarze powinni być dobrymi diagnostami, by leczyć skutecznie podstawowe choroby wzroku. A jeśli widzą wskazania chirurgiczne, to powinni kierować pacjenta do oddziałów, które specjalizują się w tych dziedzinach.
Dlatego AOS musi być podzielona na opiekę przyszpitalną, która weryfikuje skierowania, zajmuje się przygotowaniem do leczenia operacyjnego, oraz opiekę zachowawczą, która zajmuje się leczeniem przewlekłych chorób, ostrych przypadków, takich jak ciało obce w oku, stany zapalne.
System opieki okulistycznej powinien docelowo tak działać. A na samym końcu płatnik powinien pozwolić na wprowadzenie jakości – tak jak to zostało zaproponowane w przypadku AMD. Obecnie pracuję nad tym, by jakość dotyczyła wszystkich chorób leczonych operacyjnie. Od płatnika będziemy potem oczekiwali, żeby za dobrą jakość odpowiednio wycenił.
Czyli: za dobrze wykonane operacje, bez powikłań, trudne operacje – NFZ powinien płacić lepiej?
Dokładnie tak. Niedawno miałem rozmowę z doświadczonym chirurgiem; pytał, dlaczego ma wykonywać trudne operacje, skoro za trudne operacje dostaje tyle samo, co za łatwe… W konsekwencji wszyscy chcą wykonywać proste operacje i okazuje się, że nie ma chętnych do operacji trudnych.
Ja od wielu lat wykonuję trudne operacje; to trochę jak płacenie swoim zdrowiem za zdrowie innych… Gdy wszystko przebiega dobrze, to nie ma problemu, kiedy jednak pojawia się komplikacja podczas operacji, to jest ogromny stres. Znam wielu chirurgów, którzy mają nadciśnienie tętnicze albo depresję. Znam też chirurgów, którzy zrezygnowali z wykonywania operacji.
To odpowiedzialność i stres, bo przecież walczy się o jeden z najważniejszych dla człowieka zmysłów… Chirurg, który potrafi wykonywać trudne operacje, powinien ich wykonywać mniej.
Mniej, a przede wszystkim musi to być chirurg, który chce operować. Trzeba też pamiętać, że czasem nie jesteśmy w stanie pacjentowi pomóc. Dlatego należy też rozwijać rehabilitację okulistyczną. Ten problem zauważyliśmy w trakcie rozwoju programów AMD i DME. Niektórym pacjentom nie można już było pomóc medycznie. Na początku funkcjonowania programu mieliśmy skargi: „Dlaczego już nikt nie chce mnie leczyć, dlaczego nie dostaję już zastrzyków”. Zastrzyki są skuteczne, gdy są wskazania do leczenia, ale one mają też skutki uboczne: mogą zwiększać ryzyko zawału serca, udaru mózgu. Uporczywe leczenie – w okulistyce też jest taki termin – jest groźne.
Wtedy jest miejsce dla rehabilitacji okulistycznej?
Tak, dlatego w programie specjalizacyjnym uruchomiliśmy szkolenie w tym zakresie, współpracujemy z rehabilitantami. W przyszłości być może tego typu pododdziały rehabilitacyjne powinny funkcjonować przy oddziałach okulistycznych. Rehabilitacja mogłaby pomóc pacjentowi przystosować się do życia. Dzięki temu nie byłoby też uporczywej terapii, niepotrzebnych kosztów leczenia i wielu powikłań leczenia. A niestety pacjenci naciskają często, żeby ich leczyć.
Chcą zyskać szansę na widzenie…
Problemem, którego na razie nie udało się nam też rozwiązać, jest kwestia przeszczepów rogówki. Techniki przeszczepów warstwowych rogówki są bardzo dobre, potrafimy pomóc pacjentom. Niestety, w Polsce jest problem z dostępnością do przeszczepienia.
W większości krajów na świecie nie ma problemu z dostępnością do rogówek, w Polsce niestety jest to wciąż problem. Techniki operacyjne w wielu przypadkach są w stanie przywrócić pacjentowi widzenie sprzed uszkodzenia rogówki.
A trzeba pamiętać, że najczęstszym powodem uszkodzenia rogówki jest uszkodzenie jatrogenne, w trakcie operacji zaćmy. Jeśli dojdzie do śródoperacyjnego uszkodzenia rogówki, to jedynym ratunkiem jest przeszczep rogówki. A my mamy wciąż ograniczenia dostępności do rogówek. Ten problem od lat próbujemy rozwiązać.
Czytaj też:
Szpital okulistyczny w Warszawie po nowemu Prof. Szaflik: Leczymy na światowym poziomie
Klinika Okulistyki WIM zajmuje się też leczeniem nowotworów oczu; jakim to dziś jest wyzwaniem?
Jesteśmy trzecim ośrodkiem w Polsce, który tym się zajmuje; dzięki temu jest znacznie lepsza dostępność pacjentów do leczenia. Mamy taki system, że każdy lekarz w Polsce może skierować do nas pacjenta mailowo, umawiamy go na wizytę. Dostępność do leczenia onkologicznego okulistycznego jest dobra. Podam przykład: pacjent zgłosił się do nas mailowo wczoraj, a dziś zrezygnował z wizyty, gdyż umówił się na wcześniejszą wizytę w innym ośrodku. A u nas miał ją za dwa tygodnie!
Dostępność do leczenia jest więc dobra, największym problemem jest za późne rozpoznawanie nowotworów oczu. Konieczne są wtedy duże operacje, jest ryzyko przerzutów. To jest problem późnego diagnozowania, dostępności i kolejek do AOS.
Nasz ośrodek się rozwija, mamy coraz więcej pacjentów, współpracujemy z radiologami, onkologami, prowadzimy programy lekowe. Pacjenci nie czekają na leczenie; jak widać – nawet wybierają ośrodek. I tak powinno być, bo te ośrodki, które lepiej operują, zawsze będą mieć więcej pacjentów.
Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas – konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, zastępca dyrektora ds. naukowych WIM-PIB, wiceprzewodniczący Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich. Zajmuje się przede wszystkim chirurgią jaskry, zaćmy, rogówki, chirurgią rekonstrukcyjną przedniego odcinka oka.
Jest pionierem na świecie technik z zakresu chirurgii małoinwazyjnej jaskry, jako pierwszy w Polsce przeprowadził kanaloplastykę, spopularyzował również stosowanie wewnątrzgałkowych soczewek multifokalnych, jak również soczewek fakijnych. W Klinice Okulistyki WIM był inicjatorem powstania Banku Tkanek oka, wprowadził przeszczepy rogówki do codziennej praktyki kliniki. Klinika jest również trzecim ośrodkiem w Polsce, który zajmuje się leczeniem nowotworów wewnątrzgałkowych.