Mimo poprawy możliwości leczenia, rak jajnika nadal pozostaje jednym z nowotworów, w którym rokowanie jest trudne. Nie ma dostępnych badań przesiewowych, pozwalających na jego wykrycie we wczesnym stadium, kiedy jest możliwe wyleczenie. Dlatego w ok. 75 proc. przypadków jest rozpoznawany już w stadium zaawansowanym, rozsianym.
O wyzwaniach diagnostycznych w leczeniu raka jajnika rozmawiali eksperci na debacie NewsMed i Wprost o Zdrowiu, zorganizowanej z okazji międzynarodowego dnia DNA (25 kwietnia). Odkrycia dotyczące genetyki zapoczątkowały rewolucję w diagnozowaniu nowotworów.
– Dziś mówimy o onkologii personalizowanej i onkologii precyzyjnej; każdy miesiąc przynosi informacje o nowych lekach ukierunkowanych molekularnie. Jednak precyzyjne leczenie nie jest możliwe bez właściwej, dobrej jakościowo diagnostyki
– podkreślała prof. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii, przewodnicząca Krajowej Rady Onkologicznej.
Tylko na Mazowszu raka jajnika operuje się w 32 szpitalach. „Nie mają doświadczenia”
– Jeśli chodzi o wyniki leczenia raka jajnika, to ustępujemy Europie Zachodniej o 20 punktów procentowych. Jest to efektem tego, że system leczenia raka jajnika został zdekoncentrowany: zbyt wiele ośrodków podejmuje się jego leczenia. Przykładowo, na terenie województwa mazowieckiego 32 jednostki zajmują się leczeniem chirurgicznym raka jajnika, niektóre z nich operują 3-4 pacjentów rocznie. W przypadku wykonywania czterech operacji rocznie nie sposób nabrać doświadczenia – zwracał uwagę prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Przy tak małym doświadczeniu w leczeniu trudno o zorganizowanie optymalnej diagnostyki i dalszego leczenia, które powinno być leczeniem skojarzonym.
– Mam nadzieję, że Krajowa Sieć Onkologiczna zmieni ten system. Musimy skoncentrować leczenie pacjentek z rakiem jajnika w ośrodkach, które mają odpowiednie doświadczenie, infrastrukturę, kadrę. Będziemy monitorować jakość i wyniki. Dzięki temu przekonamy się, którym ośrodkom warto przekazać publiczne pieniądze na leczenie, a kto z tego systemu musi być wyłączony – zaznaczał prof. Bidziński.
Diagnostyka: bez badania HRD część pacjentek będzie nieoptymalnie leczona
Na etapie zaawansowanego raka jajnika niezbędne jest wykonanie precyzyjnej diagnostyki, także molekularnej, która pomoże wskazać, które pacjentki powinny być zakwalifikowane do odpowiedniego leczenia.
Obecnie, zgodnie z programem lekowym B.50, w leczeniu zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej można stosować w pierwszej linii albo jeden z inhibitorów PARP: olaparyb (u pacjentek z obecnością mutacji w genach BRCA1/2), niraparyb (niezależnie od statusu BRCA1, 2) albo leczenie skojarzone: olaparyb z bewacyzumabem. Warunkiem zastosowania terapii skojarzonej jest potwierdzenie obecności mutacji w genach BRCA1, 2 lub potwierdzenie niedoboru homologicznej rekombinacji (HRD). To badanie nie jest jednak obecnie finansowane ze środków publicznych.
– Kwalifikując pacjentkę do leczenia w pierwszej linii, musimy wiedzieć, czy jest ona nosicielką patogennych wariantów genów BRCA1, 2. U pacjentek, u których tych patologicznych wariantów nie wykryjemy, powinniśmy ocenić uszkodzenie genów homologicznej rekombinacji (HRD). O ile badanie w kierunku mutacji w genach BRCA1, 2 jest finansowane ze środków publicznych, to istnieje poważny problem dotyczący diagnostyki HRD.
Do tej pory to badanie finansowała firma farmaceutyczna, będąca właścicielem jednego z leków. Pacjentki, które trafiały do ośrodków mających podpisaną umowę, miały to badanie wykonywane. Dzięki temu mogły być objęte najbardziej zaawansowanym leczeniem. Jednak takie badanie powinno być finansowane ze środków publicznych – tłumaczył prof. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
– Pacjentka z uszkodzeniem systemu HRD ma szansę być leczona za pomocą kombinacji bewacyzumabu i inhibitora PARP. Bez tego badania nie będą miały możliwości stosowania tej kombinacji, która jest najbardziej efektywna. Dla części pacjentek standard leczenia będzie gorszy, a to oznacza skrócenie czasu przeżycia
– mówił prof. Mądry.
Międzynarodowe wytyczne już od kilku lat wskazują, że jeśli do terapii jest wprowadzony nowy lek, to jednoczasowo powinna zostać wskazana ścieżka odpowiedniej diagnostyki molekularnej.
– Od 2017 roku mamy możliwość wykonywania badań w kierunku mutacji w genach BRCA1, 2; dziś jednak genetyka poszła mocno do przodu.
W przypadku raka jajnika potrzebne jest kompleksowe profilowanie genomowe (CGP), ocena statusu rekombinacji homologicznej (HRD). Wykonywanie tego badania znacząco poszerzy grupę pacjentek z rakiem jajnika, które będą mogły odnieść korzyść terapeutyczną z włączenia odpowiedniego dla nich leczenia. Mniej więcej połowa pacjentek, które nie mają mutacji BRCA1, 2 ma deficyt rekombinacji homologicznej. Będą mogły dostać terapię celowaną, pod warunkiem wykonania badania
– przekonywał dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii.
Eksperci jednoznacznie za rozszerzeniem panelu badań w raku jajnika
Koalicja diagnostyczno-kliniczna na rzecz diagnostyki i optymalizacji leczenia nowotworów kobiecych, której przewodniczącym jest prof. Mariusz Bidziński, w grudniu 2024 r. wydała stanowisko w sprawie badań diagnostycznych u pacjentek z rakiem jajnika, podkreślając, że kompleksowa diagnostyka molekularna powinna obejmować nie tylko analizę mutacji genów BRCA1, 2, ale także badanie niedoboru homologicznej rekombinacji, a wszystkie ośrodki, w których leczone są chore z rakiem jajnika, powinny obligatoryjnie wykonywać również badania HRD, które powinno być finansowane w ramach umów z NFZ. Zalecenie te znalazły odzwierciedlenie w opracowanych algorytmach postępowania diagnostycznego.
– Opracowaliśmy nasze stanowisko oraz zalecania, podsuwając legislatorom argumenty merytoryczne. Pod tą deklaracją podpisała się nie tylko grupa ginekologów-onkologów, ale też patomorfolodzy, specjaliści diagnostyki molekularnej
– zaznaczał prof. Bidziński.
– Bez prawidłowej diagnostyki nie możemy kwalifikować do leczenia, ale też zarządzać finansami publicznymi. Koszt diagnostyki to dziś kilka tysięcy złotych, jednak koszt jednego podania terapii onkologicznej to kilka-, kilkanaście tysięcy złotych – mówiła prof. Beata Jagielska.
Prof. Radosław Mądry zwracał uwagę na fakt, że firma farmaceutyczna, która do tej pory płaciła za diagnostykę, zapowiedziała, że program będzie realizowany tylko do końca kwietnia.
– Od lat mówimy, że pacjent bywa „wykluczony” przez swój kod pocztowy, ale niedługo możemy mieć sytuację, że część pacjentek może być wykluczona z optymalnego leczenia z powodu daty rozpoznania. To jest absurd; program lekowy jest zatwierdzony i działa od ponad 2 lat, a badanie do niego nie jest finansowane – mówił prof. Mądry.
O uporządkowanie spraw związanych z diagnostyką apeluje Krajowa Rada Onkologii. – Rada podjęła uchwałę i przekazała propozycję projektu rozporządzenia dotyczącego sprawozdawania badań molekularnych. Przy Krajowej Radzie został też powołany zespół, którego zadaniem było wypracowanie propozycji dotyczącej finansowania badań NGS, a także finansowania badań w trybie ambulatoryjnych – mówiła prof. Jagielska. – Już wielokrotnie słyszeliśmy ze strony Ministerstwa Zdrowia, że trwają prace i niedługo będziemy mieli narzędzia – finansowanie tych badań genetycznych. Są one kosztowne, jednak leczenie, które stosujemy kosztuje wielokrotnie więcej a niestosowanie tego leczenia kosztuje życie ludzkie lub istotnie je skraca – podkreślał prof. Mądry.
Rozmowy okrągłego stołu w Ministerstwie Zdrowia
Podczas wcześniejszych debat na temat diagnostyki genetycznej wiceminister Urszula Demkow deklarowała, że Ministerstwo Zdrowia pracuje nad nowymi rozwiązaniami w zakresie diagnostyki genetycznej. Powołała również specjalny (nieformalny) zespół, który w formie rozmów okrągłego stołu miał rozwiązać ten problem. – Jedno spotkanie u pani minister na ten temat już się odbyło, byli na nim przedstawiciele NFZ, Ministerstwa Zdrowia, klinicyści oraz ja z ramienia organizacji pacjentów. Pacjentom bardzo zależy, żeby ta kwestia była uporządkowana – deklarowała Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej.
Pacjent dobrze leczony, może wrócić do życia rodzinnego, społecznego, a często też zawodowego, dlatego nie można patrzeć tylko na koszty diagnostyki i leczenia.
– Pacjent leczony w nieodpowiednim ośrodku, bez wykonania właściwej diagnostyki, nieoptymalnie: to jest marnowanie środków publicznych. Pacjenci płacą za złe leczenie zdrowiem i życiem, ale też płacimy my wszyscy, bo są to nasze wspólne pieniądze, które są źle wydawane – mówiła Dorota Korycińska.
Pacjenci i ich rodziny często szukają pomocy w organizacjach pacjenckich. Często dopiero od nich dowiadują się, że powinno być wykonane określone badanie genetyczne. – Zgłaszają się do nas, dzwonią, to głosy rozpaczy. Chcą żyć, chcieliby być dobrze leczeni, mieć wykonywane badania, które są potrzebne. Zdarza się, że zapożyczają się, żeby zrobić sobie badania, ale przecież to nie tędy droga. Ratujemy życie, róbmy to z głową i z sercem – apelowała Elżbieta Markowska, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.
Niepotrzebne hospitalizacje do badania genetycznego
Prezes Dorota Korycińska zwróciła też uwagę na inny absurd dotyczący diagnostyki: w przypadku wykonywania badania genetycznego z tzw. materiału świeżego (czyli z krwi) konieczna jest hospitalizacja, żeby móc rozliczyć procedurę w ramach NFZ.
– Kładziemy pacjenta do szpitala, żeby mu pobrać krew: czy nie ma większego absurdu w systemie? Wiceminister Demkow mówiła na jednej z debat, że doba na oddziale onkologicznym kosztuje ok. 2 tys. zł, to chyba najdroższy „hotel” w Warszawie. Te pieniądze wydawane na niepotrzebne hospitalizacje można by przekazać na coś innego, np. na wykonywanie badań NGS. To jeden z absurdów, który został zgłoszony do naszego zespołu zajmującego się deregulacjami. Został on opracowany i przekazany do Premiera. Mam nadzieję, że skończymy z tymi absurdami
– mówiła Korycińska.
Ta sprawa w mniejszym stopniu dotyczy pacjentek z rakiem jajnika. – Dostęp do badań genetycznych z krwi w lecznictwie szpitalnym w trybie ambulatoryjnym jest istotny dla pacjentów z chorobami BRCA-zależnymi, np. a rakiem piersi, rakiem prostaty, gdzie połowa materiałów z bloczków jest niediagnostyczna, ale też np. z rakiem płuca, gdzie materiału do badań jest mało, gdyż niesłychanie trudno go pobrać. Obecnie takie badanie w trybie ambulatoryjnym można wykonać tylko w ośrodkach, które mają tzw. świadczenia oddzielnie kontraktowane (SOK), czyli posiadają poradnię genetyczną. W innym przypadku, w celu rozliczenia przez NFZ, konieczna jest hospitalizacja – wyjaśniał dr Andrzej Tysarowski.
Toczą się prace legislacyjne
Tomasz Kuleta, naczelnik Wydziału Świadczeń Gwarantowanych w Departamencie Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, podkreślił, że obecnie toczą się prace dotyczące utworzenia ośrodków leczenia raka płuca, a gdy się zakończą, kolejne będą dotyczyć utworzenia ośrodków leczenia nowotworów ginekologicznych. Potwierdził, że już w 2022 roku do Ministerstwa Zdrowia wpłynął projekt karty świadczenia dotyczącej kompleksowej diagnostyki genetycznej (CGP NGS), a we wrześniu 2023 AOTMiT wydał (warunkową) rekomendację.
– Prace toczą się, dostaliśmy już rekomendacje ekspertów, dotarły do nas w kwietniu. Myślę, że wkrótce wyślemy notatkę do kierownictwa resortu z prośbą o wydanie zgody na rozpoczęcie prac legislacyjnych. Na pewno będziemy posiłkować się pomocą ekspertów w trakcie prac nad przygotowaniem odpowiednich przepisów prawnych, które wprowadzą to badanie do koszyka świadczeń gwarantowanych
– mówił Tomasz Kuleta. Zaznaczył, że toczą się też prace dotyczące uporządkowania kwestii wykonywania badań z materiału świeżego. – Były na ten temat spotkania u pani minister Demkow wraz z ekspertami. Chcemy to wdrożyć; dostrzegamy jednak wraz z NFZ i AOTMiT pewnego rodzaju niebezpieczeństwa związane z tym rozwiązaniem, musimy je przedyskutować – mówił Tomasz Kuleta.
Również NFZ pracuje nad rozwiązaniem problemu wykonywania badań genetycznych z krwi w trybie ambulatoryjnym.
– Temat wydaje się prosty, ma jednak szerszy kontekst. NFZ finansuje badania genetyczne w ramach produktów ryczałtowych, mamy też pakiety diagnostyczne w programach lekowych. Jeśli chodzi o badania z krwi obwodowej w warunkach ambulatoryjnych, to są one finansowane w ramach świadczeń odrębnie kontraktowanych, co jest zgodne z ustawą o świadczeniach, która mówi, że świadczenia, które można zrealizować w warunkach ambulatoryjnych, nie powinny być rozliczne w umowach szpitalnych.
NFZ proponował uelastycznienie tej formy finansowania badań, zmniejszając wymagania, by nie było konieczności funkcjonowania poradni – mówiła Anna Miszczak, dyrektor Departamentu Świadczeń Zdrowotnych NFZ. Zaznaczała, że należy też zająć się kwestią wyceny tych świadczeń, ponieważ badania genetyczne bardzo dynamicznie się rozwijają.
Zwracała uwagę, że dokonując zmian w przepisach, trzeba dbać o to, by badania były wykonywane tak, by przyniosło to maksymalne korzyści dla pacjentów, ale też biorąc pod uwagę finanse publiczne. – Zachodzi pewna obawa, czy nie będzie sytuacji wielokrotnego finansowania tych samych świadczeń z różnych źródeł. Trzeba starać się tę możliwość wyeliminować – mówiła.
Zdaniem prof. Beaty Jagielskiej, takich obaw być nie powinno, bo lekarze diagnozują osoby chore, a obecnie liczba wykonywanych badań genetycznych jest stanowczo zbyt mała. – Mówiąc wprost: wydajemy mniej niż powinniśmy, mimo dostępnych technologii diagnostycznych. W efekcie płacimy ogromne pieniądze za finansowanie terapii, a nie dostają ich wszyscy pacjenci, którzy powinni być nimi leczeni. Jako lekarz nie mogę się z tym zgodzić – mówiła.
Pacjenci nie chcą już czekać
Przedstawiciele organizacji pacjentów apelowali o przyspieszenie prac legislacyjnych. – Rozmawiamy na ten temat już kolejny raz, poziom frustracji u pacjentek jest ogromny. Ile osób nie doczekało właściwego leczenia? Na co jeszcze czekamy – pytała Dorota Korycińska.
– Dlaczego te prace legislacyjne tak długo trwają? Zdrowie jest bezcenne – zaznaczała Elżbieta Markowska.
Chcąc wesprzeć Ministerstwo Zdrowia, eksperci wychodzą z gotowymi inicjatywami. – Jest gotowy projekt rozporządzenia nadawania odpowiednich kodów badaniom genetycznym, co pozwoli na monitorowanie, jakie badania są wykonywane – mówiła prof. Beata Jagielska.
Tomasz Kuleta zapewniał, że MZ podejmuje działania, by rozwiązania wprowadzać jak najszybciej. – Staramy się to robić jak najszybciej. Wprowadzenie kompleksowego profilowania genomowego, podobnie jak badanie genetyczne wykonywane z krwi w trybie ambulatoryjnym: te tematy będą pilotowane. Cały czas nad tym pracujemy. – zapewnił. – Myślę, że wszyscy chcemy tego samego: żeby te programy zakończyły się konkretnymi dokumentami, żebyśmy mogli skuteczniej leczyć pacjentów – zaznaczył prof. Mariusz Bidziński.
Całość debaty można zobaczyć:
W debacie: „Rak jajnika: geny a zdrowie kobiet. Od diagnostyki do skutecznego leczenia” udział wzięli: prof. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie; Anna Miszczak, dyrektor Departamentu Świadczeń Zdrowotnych NFZ, Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej OFO, Elżbieta Markowska, prezes Fundacji Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych; prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej; Tomasz Kuleta, Naczelnik Wydziału Świadczeń Gwarantowanych w Departamencie Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia; prof. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej, Instytut Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu; dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii.
Czytaj też:
Prof. Beata Jagielska: Te dwa odkrycia zmieniły onkologię. Międzynarodowy Dzień DNA