Katarzyna Pinkosz: Zbliża się lato, a wszyscy lubimy się opalać. Czy tylko słońce powoduje zachorowanie na czerniaka?
Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego: Jeśli popatrzymy na klasyfikację pokazującą związki pomiędzy czynnikami ryzyka, możliwymi do zmiany, i powstawaniem nowotworów, to okazuje się że na pierwszym miejscu jest wirus HPV i rak szyjki macicy. Na drugim miejscu znajduje się wirus HIV i mięsak Kaposiego; na trzecim: słońce i czerniak, zaś na czwartym – tytoń i rak płuca.
Związek między promieniowaniem UV a czerniakiem jest większy niż związek pomiędzy paleniem papierosów a rakiem płuca?
Tak; 80-90 proc. czerniaków jest związanych z nadmierną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe; w przypadku innych nowotworów skóry – to prawie 100 procent.
Promieniowanie UV jest bardzo mutagenne. Ma pozytywną cechę, że pod jego wpływem w skórze wytwarza się witamina D, jednak w ciągu 10 minut przebywania na intensywnym słońcu wytwarza się 1000 jednostek witaminy D, czyli tyle, ile potrzebujemy. Wszystko ponadto: szkodzi skórze.
Zwróćmy uwagę, że zwierzęta mają łuski, sierść, słonie nacierają się błotem – po to żeby chronić się przed słońcem. My nie mamy żadnej ochrony.
Jedną dobrą cechą słońca, jeśli chodzi o czerniaki, jest to, że ponieważ jest to tak intensywny karcerogen (czynnik rakotwórczy), powoduje tak duże uszkodzenia w komórce, liczba nagromadzonych zaburzeń mutacyjnych jest tak duża, że bardzo skutecznie działa immunoterapia. Właśnie dlatego, że komórka czerniaka jest tak mocno zmieniona pod wpływem słońca, tak różna od prawidłowych komórek.
Czerniak z reguły powstaje w wyniku krótkiego, intensywnego działania promieniowania UV. W przypadku innych raków skóry ważna jest dawka skumulowana, czyli to, ile promieniowania UV dostaliśmy w ciągu życia.
Dlatego na czerniaki często chorują osoby młodsze, ponieważ nawet jedno oparzenie słoneczne może spowodować, że komórka, która odpowiada za naturalną obronę przed słońcem, zmieni się w komórkę nowotworową.
Czerniak rozwija się z melanocytów, które wytwarzają w skórze barwnik, by chronić nas przed słońcem. Opalenizna to obrona skóry przed promieniowaniem UV.
Czerniak jest najmniejszym nowotworem, jeśli chodzi o masę, który potrafi zabić człowieka. Może mieć 5-6 mm, dlatego każdy łatwo go wykryje, jednak ważne jest naciekanie w głąb skóry. „Dobrze rokujący czerniak” nacieka skórę w głąb poniżej 1 mm. Jeśli nacieka powyżej 4 mm w głąb skóry, to rokowanie jest trudne. Kiedyś połowa takich chorych umierała; dziś to się poprawiło, dzięki nowym lekom.
Wystarczy jedno oparzenie słoneczne, żeby rozpoczął się proces rozwoju czerniaka?
Nigdy nie wiemy, jaka jest tolerancja naszego organizmu. Są jednak pacjenci, którzy mówią: „ja tylko raz miałem oparzenie słoneczne i mam czerniaka”. Ważne jest też, że może być tylko jedna zmiana na skórze.
Istnieje coś takiego jak „bezpieczne” opalanie? Lubimy pojechać nad morze, wygrzać się na słońcu…
Ja też lubię jechać do ciepłych krajach czy spędzać czas na dworze. My, onkolodzy, nie jesteśmy terrorystami, którzy chcą trzymać ludzi w zamknięciu. Wręcz przeciwnie: aktywność fizyczna obniża ryzyko zachorowania na nowotwory, choroby kardiologiczne, cukrzycę. Nie wiemy jednak, jaka jest dla nas bezpieczna dawka promieniowania UV. Co więcej, nawet stosowanie kremów z filtrem też nie jest takie proste. Trzeba je po pewnym czasie ponownie nakładać na skórę.
Jeśli przebywamy na dworze, to nie na obawy, że w skórze wytworzy się za mało witaminy D. Jest wręcz odwrotnie:
nadmierne opalanie hamuje powstawianie witaminy D w skórze: były nawet przeprowadzone takie badania wśród surferów na Hawajach: okazało się, że 35 proc. osób przebywających intensywnie na słońcu miało obniżone wartości witaminy D.
Nie ma „bezpiecznego” intencjonalnego opalania, co nie znaczy, że na słońcu nie można przebywać. Trzeba to robić w sposób przygotowany, czyli – najlepiej mieć czapeczkę, koszulkę z rękawem, a odsłoniętą skórę smarować kremem przeciwsłonecznym: w polskich warunkach wystarczy faktor 30-50. Wcale nie trzeba kupować najdroższego kremu. Za to, gdy wyjdzie się z wody, trzeba ponownie nałożyć krem na skórę.
Kiedy iść do dermatologa ze zmianą na skórze?
Nie ma wskazań do wizyty u dermatologa, jeśli zmiany, które mamy na skórze, nie zmieniają się. Najlepiej obserwować skórę. Wystarczy, jeśli poświęcimy 5 minut co 3 miesiące na to, żeby obejrzeć skórę i popatrzeć, czy nic się nie zmieniło. Jeśli mamy wiele zmian na skórze, to lepiej iść do dermatologa, żeby powiedział, na co zwrócić uwagę.
Mamy prosty test: ABCDE, pomocny w diagnozowaniu. I tak czerniak jest: A – jak asymetryczny; B – ma brzegi nierówne, C – kolor: czerniak nie musi być czarny, może być czerwony lub brązowy; D – duży rozmiar (duży rozmiar to 5-6 mm); E – ewolucja.
E to najważniejsza litera, jeśli chodzi o diagnostykę czerniaka. Jeśli zmiana zaczęła się pogrubiać, swędzieć, rosnąć, ma inny kolor: to sygnał, żeby iść do dermatologa.
Dlaczego czerniak czasem pojawia się nie w miejscach, które były narażone na słońce, np. na stopie?
To zdarza się bardzo rzadko – w ok. 1 proc. czerniaków: to czerniaki akralno-lentiginalne; częściej występują w tej lokalizacji u osób rasy czarnej lub żółtej; u osób rasy białej – bardzo rzadko. Czerniak ma pochodzenie z komórek melanocytowych; są to komórki o charakterze komórek nerwowych. Czerniak na stopie może być też związany z mikrourazami stopy. Na czerniaka stopy zmarł Bob Marley, uznał, że to, co pojawiało mu się pod paznokciem, to uszkodzenie stopy; a to był czerniak podpaznokciowy.
Czerniak może wystąpić wszędzie, gdzie znajdują się komórki melanocytowe – np. w oku, błonach śluzowych. Jest to jednak mały procent w stosunku do ogólnej liczby czerniaków, których jest coraz więcej: w Polsce mamy rocznie ok. 4,5 tys. nowych zachorowań.
4,5 tys. osób w Polsce co roku zachorowuje na czerniaka i ta liczba rośnie?
Tak; ale jest też dobra wiadomość – bardzo wzrosła przeżywalność w czerniaku. Coraz więcej osób zwraca uwagę na swoja skórę, zgłasza się do nas z wczesnymi czerniakami, które są w prawie 100 procentach wyleczalne. Mamy nowe terapie, które poprawiły przeżywalność. 9 lat temu 5-letnie przeżycia chorych na czerniaki to było 50 proc, dziś jest to 80 procent.
W leczeniu czerniaka dokonała się rewolucja: czerniak jest świetnym przykładem nowotworu, w przypadku którego zbliżamy się do wyleczenia?
Nawet nie tyle „zbliżamy się do wyleczenia”, tylko wyleczyliśmy chorych na czerniaki! Oczywiście, dotyczy to wczesnych czerniaków, gdzie leczenie jest proste: z reguły to chirurgia. Dlatego nie ma co obawiać się przyjścia do lekarza ze zmianą skórną. Zawsze mówię pacjentowi, że jeśli przyjdzie z wczesnym czerniakiem, to prawdopodobnie uratował sobie życie, dzięki temu, że przyszedł.
Mamy jednak cały czas pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Czerniak jest przykładem, że nawet w zaawansowanej chorobie możemy wyleczyć pacjenta.
Dwie rewolucje, które się dokonały w ostatnich latach to immunoterapia i leczenie celowane?
One dokonywały się równolegle. Połowa czerniaków ma zaburzenie BRAF, które wiąże się z tym, że w komórce w niekontrolowany sposób przekazuje się sygnał, dzięki czemu ona się mnoży. Gdy zablokuje się dwa białka: BRAF i MEK, to można zahamować rozwój komórek czerniaka. U części chorych dochodzi jednak do oporności na takie leczenie, ponieważ czerniak znajduje nowy szlak przekazywania sygnału.
Drugim sposobem leczenia – i to jest super rewolucja – jest immunoterapia, która już jakiś czas temu weszła do onkologii. Dziś nie ma już chyba nowotworu, w którym nie stosuje się immunoterapii. Czerniak jest modelowym przykładem: potrafi znakomicie oszukiwać nasz układ immunologiczny, ukrywa przed nim antygeny, które powinien rozpoznawać nasz układ immunologiczny. Powoduje tzw. lokalną immunosupresję, czyli – układ immunologiczny, zamiast zwalczać czerniaka, zwalcza sam siebie. Odkryto jednak, że odblokowanie układu immunologicznego powoduje, że zaczyna on zwalczać czerniaka. Immunoterapią jak gdyby więc „leczymy” nasz własny układ immunologiczny. To specyficzne leczenie, które polega na podawaniu przeciwciał, odblokowujących dokładnie taki kawałek komórki układu immunologicznego (limfocytu), żeby układ odpornościowy był aktywny. W czerniaku jest kilka rodzajów takich przeciwciał – podstawowym mechanizmem jest PD1 – receptor programowanej śmierci komórki.
Najczęściej u chorych na czerniaki stosujemy leczenie za pomocą dwóch leków.
Czyli tzw. podwójnej immunoterapii?
Tak, ona działa albo na receptory PD1 i CTLA 4, albo PD1 i LAC3. To jest super skuteczne leczenie. Gdy zaczynałem pracę onkologa, nie mieliśmy szans wyleczyć chorych na przerzutowego czerniaka: mieli może 2 proc. szans. Teraz ok. 50 proc. chorych żyje bardzo długo, albo w ogóle jest wyleczonych z przerzutowego czerniaka.
Gdy układ immunologiczny wystymuluje się w bardzo specyficzny sposób, a on „nauczy się” czerniaka i zacznie go zwalczać, to można nawet odstawić leczenie, a układ immunologiczny dalej wie, co robić i czerniak nie nawraca.
Mam pacjentów, którzy rozpoczęli leczeni w 2020-21 roku, po dwóch latach je zakończyli i do dziś żyją bez nawrotu przerzutowego czerniaka. Oczywiście, chcielibyśmy, żeby było jeszcze lepiej, ponieważ nadal 50 proc. chorych z przerzutowym czerniakiem ginie. Dlatego najlepiej byłoby leczyć wczesne postaci czerniaka.
Druga ważna rzecz – zaczęliśmy od niedawna stosować leczenie okołooperacyjne. Są czerniaki o wysokim ryzyku, gdzie ryzyko nawrotu sięga 60-70 proc. Możemy tym pacjentom zaproponować leczenie uzupełniające, a prawdopodobnie u części z nich niedługo będziemy mogli zastosować leczenie przedoperacyjne, by wystymulować układ immunologiczny, a potem usunąć nowotwór. Układ immunologiczny będzie dalej „pamiętał” nowotwór i zwalczał komórki nowotworowe, jeśli się pojawią. Dzięki temu nie dojdzie do rozwoju choroby.
Gama możliwości leczenia jest coraz większa. Co więcej, jest ona dostępna w Polsce. Program lekowy w Polsce jest jednym z najlepszych w Europie. Mamy ponad 30 ośrodków, w którym może być prowadzone leczenie. Każdy pacjent, w każdym województwie ma zapewniony dostęp do leczenia.
Podwójna immunoterapia: to dziś już standard w leczeniu zaawansowanego czerniaka?
Tak, to standard, choć nie u wszystkich chorych. To nie jest leczenie pozbawione skutków ubocznych. Pacjent musi być dość zdrową osobą – część pacjentów ma przeciwwskazania, jak np. choroby z autoagresji – konieczna jest też bardzo dobra współpraca między pacjentem a lekarzem/ koordynatorem immunoterapii, z którym pacjent może się skontaktować, jeśli dzieje się coś niepokojącego. Objawy uboczne są bardzo niecharakterystyczne i nieprzewidywalne. Ok. 40-50 chorych, którzy otrzymują podwójną immunoterapię, ma dość poważne objawy uboczne. Potrafimy sobie z nimi poradzić, ale musimy szybko interweniować. To np. objawy związane z zapaleniem jelita, z immunologicznym zapaleniem płuc, zmianami skórnymi, niedoczynnością tarczycy. Większość ośrodków w Polsce ma jednak doświadczenie, jeśli chodzi o postępowanie w przypadku pojawienia się skutków ubocznych.
Polskie Towarzystwo Onkologiczne, wraz z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej przygotowało aplikację „Bezpieczna Immunoterapia”. Lekarze z niej korzystają?
Lekarze mają ją na smarfonach; są algorytmy, jak postępować w przypadku pojawienia się działań niepożądanych po zastosowaniu immunoterapii. Z aplikacji korzystają lekarze rodzinni, ale też lekarze onkolodzy, ginekolodzy, urolodzy. Dzięki stosowaniu takich nowoczesnych rozwiązań rzadziej jest konieczność korzystania z konsultacji innych specjalistów medycznych.
Nad działaniami niepożądanymi można zapanować?
Tak, jednak bardzo ważna jest ścisła współpraca pacjenta z zespołem medycznym.
Jaka jest przewaga podwójnej immunoterapii nad stosowaniem „pojedynczej” immunoterapii w czerniaku? Obserwacje pacjentów są już ponad dziesięcioletnie, jeśli chodzi o podwójną immunoterapię?
Obserwacje są bardzo długie; okazuje się, że jeśli chory nie ma progresji choroby w okresie 2 lat, to później już tylko pojedynczy pacjenci mają niepowodzenie terapii. 10-letnie przeżycia to ok. 50 proc.; ok. 1/3 pacjentów nie ma progresji choroby. Można mówić, że są po prostu wyleczeni.
Dziś można więc już mówić o wyleczeniu – z zaawansowanego, przerzutowego czerniaka. Co więcej, u większości pacjentów można odstawić immunoterapię.
My też w ramach programu lekowego w Polsce mamy możliwość odstawienia leczenia, jeśli występuje remisja po immunoterapii, potwierdzona w kolejnych badaniach. Spora część naszych pacjentów nie kontynuuje immunoterapii po pewnym czasie – z reguły po ok. 1,5-2 latach. W związku z tym może normalnie żyć.
Są dwa rodzaje podwójnej immunoterapii. Jakie są między nimi różnice?
Najpierw rozważamy zastosowanie immunoterapii anty PDL-1 i CTLA4; a jeśli pacjent ma przeciwwskazania i chce otrzymywać lepiej tolerowane leczenie, to stosujemy tą drugą podwójną immunoterapię: anty PD1 i anty LAC3, jednak ta druga nie ma aż tak „wysoko zawieszonej poprzeczki” i aż tak dobrych wyników badań, a poza tym okres obserwacji pacjentów jest krótszy. Powiem obrazowo: jeśli mamy „sprawdzonego” mercedesa i zastanawiamy się, czy kupić teslę, to ja jeszcze przez chwilę używałbym mercedesa… I to proponujemy pacjentom.
Faktem jest jednak, że większość pacjentów nie powinna już otrzymywać samej monoterapii, jeśli chodzi o immunoterapię – chyba że są takie wyjątkowe zalecenia.
Podwójna immunoterapia jest więc już standardem u chorych na zaawansowanego czerniaka?
Zdecydowanie tak.
Czerniak w Polsce jest bardzo dobrze leczony, ale na pewno są jeszcze rzeczy, które warto byłoby zmienić?
Zadbajmy o swoje zdrowie. Dziś wykrywamy wczesne postaci czerniaków w ok. 50-60 proc. przypadków. Chciałbym, żeby było to 90-95 proc.
Brakuje nam też możliwości stosowania leczenia przedoperacyjnego: mam nadzieję, że wkrótce wejdzie to do programu lekowego; niektóre kraje już to zatwierdziły, bo jest to leczenie skuteczniejsze, a po drugie – tańsze. Uczestniczyliśmy w badaniu klinicznym i jego wyniki były fenomenalne. Czekamy też na jeszcze jeden postęp – w przyszłym roku prawdopodobnie będą wyniki badania, w którym również uczestniczyli polscy pacjenci – to tzw. szczepionka mRNA przeciw czerniakowi, skonstruowana na podobnej zasadzie, jak szczepionki mRNA przeciw COVID-19. Okazuje się, że jeśli zidentyfikujemy, jakie zaburzenia występują w czerniaku, to można stworzyć szczepionkę w taki sposób, by stymulować układ immunologiczny wobec „swojego” czerniaka i zapobiec nawrotom choroby. Wstępne wyniki pokazywały u prawie 90 proc. pacjentów kontrolę choroby, bez przerzutów. Jeśli to się potwierdzi, to będziemy mieli kolejną „broń” dla chorych z zaawansowany, czerniakiem.
Panie Profesorze, na koniec poprosiłabym o Pana apel… Rozumiem, że gdybyśmy mniej korzystali ze słońca, to nie byłoby 99 proc. z tych 4,5 tys. zachorowań rocznie?
To prawda, zachorowanie na czerniaka jest możliwe do uniknięcia. Apelowałbym też, żebyśmy oglądali swoją skórę. 5 minut raz na trzy miesiące wystarczy. Jeśli popatrzymy, czy pojawiła się nowa zmiana, albo „stara” zaczęła się zmieniać, to może uratować nam życie. To naprawdę jest w naszych rękach.