Pogłębiona diagnostyka molekularna może zmienić perspektywę pacjenta – szczególnie w przypadku osób z nieresekcyjnym lub przerzutowym rakiem urotelialnym.
– W Polsce co roku rozpoznaje się 8–8,5 tysiąca nowych przypadków raka pęcherza. To jeden z najczęstszych nowotworów układu moczowego – mówi dr hab. n. med. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
– Rak pęcherza to obecnie szósta najczęstsza przyczyna zgonów onkologicznych w Polsce. Co więcej, obserwujemy systematyczny wzrost liczby zachorowań, szczególnie wśród mężczyzn – zaznacza prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Niebezpieczne związki
Choć rak pęcherza może rozwinąć się u każdego, najczęściej diagnozowany jest u mężczyzn. Chorują 3 razy częściej niż kobiety.
– Najsilniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Wdychane substancje smoliste działają toksycznie, krążą we krwi i wydalane są z moczem. Docierając do komórek nabłonka wyściełającego drogi moczowe, mogą powodować ich przekształcenie się w komórki nowotworowe
– wyjaśnia dr hab. n. med. Jakub Żołnierek. Drugim bardzo istotnym czynnikiem jest narażenie na związki chemiczne m.in. z grupy amin aromatycznych, dlatego ryzyko rośnie u osób pracujących w przemysłach metalurgicznym, hutniczym, wulkanizacyjnym, garbiarskim i petrochemicznym. A trzecim przebyta radioterapia w obszarze miednicy.
Objawy raka pęcherza
Typowymi objawami raka pęcherza moczowego są zaburzenia w oddawaniu moczu jak dyskomfort, pobolewanie czy pieczenie.
– Jednak w ogromnej większości przypadków pierwszym i bardzo alarmującym, ale też bagatelizowanym objawem jest krwiomocz: bezbolesny, pojawiający się nagle i równie nagle ustępujący, co usypia czujność chorego – mówi dr hab. Jakub Żołnierek.
Autostrada do rozsiewu
W około 70–75 proc. przypadków rak pęcherza ma postać nieinwazyjną, czyli ograniczoną do nabłonka pęcherza. Na wczesnym etapie możliwe jest skuteczne, mało inwazyjne leczenie – tzw. elektroresekcja przezcewkowa (TURBT). Jednak ze względu na wysokie ryzyko nawrotu – nawet u 70% pacjentów w ciągu 3 lat – konieczna jest stała opieka urologiczna i regularne kontrole endoskopowe. – Gdy nowotwór nacieka warstwę mięśniową pęcherza, wymaga dużo bardziej intensywnego i obciążającego leczenia – konieczna jest chemioterapia przedoperacyjna, a potem usunięcie pęcherza moczowego wraz z okolicznymi narządami – mówi ekspert.
Ok. 20% pacjentów diagnozę usłyszy w momencie, gdy doszło do zajęciem węzłów chłonnych czy wreszcie przerzutów odległych. Kiedy zabieg operacyjny nie jest możliwy, stosuje się chemioterapię oraz radioterapię.
Diagnostyka raka pęcherza moczowego – od podstawowych badań po diagnostykę molekularną
Diagnostyka raka pęcherza moczowego rozpoczyna się zazwyczaj na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej – lekarz rodzinny kieruje pacjenta do urologa, może też wykorzystać tzw. kartę DILO, która skraca czas oczekiwania na konsultację i rozpoczęcie diagnostyki. Celem diagnostyki podstawowej jest potwierdzenie obecności guza i ustalenie, czy mamy do czynienia z nowotworem złośliwym. Podstawowym badaniem jest w tym przypadku cystoskopia, czyli wziernikowanie pęcherza – niestety, dostęp do bardziej komfortowej giętkiej wersji cystoskopii w Polsce jest nadal ograniczony. W przypadku podejrzenia raka konieczne jest pobranie wycinka guza do badania patomorfologicznego, które pozwala na rozpoznanie histopatologiczne – potwierdza złośliwość nowotworu i określa jego typ.
W diagnostyce pogłębionej kluczowe jest określenie stopnia zaawansowania choroby w organizmie. Wykorzystywane są tu metody obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a w niektórych przypadkach scyntygrafia kości czy PET-CT z zastosowaniem znakowanej glukozy (FDG), które pozwalają wykryć ewentualne przerzuty do węzłów chłonnych, kości lub innych narządów.
Pobrana tkanka powinna być również kierowana do diagnostyki molekularnej i poddana analizie pod kątem obecności specyficznych mutacji, np. w genie FGFR. Wykrycie takich nieprawidłowości otwiera nowy rozdział w leczeniu raka pęcherza.
Mutacje FGFR – nowy wymiar diagnostyki i leczenia raka pęcherza moczowego
– Mutacji związanych z rozwojem raka pęcherza moczowego jest bardzo wiele, ale te, które potrafimy praktycznie wykorzystać, to mutacje genów z grupy FGFR – mówi dr hab. Jakub Żołnierek. Mutacja w genie FGFR3 jest najczęstsza w raku pęcherza. – Jak podkreśla prof. Paweł Krawczyk, testy genetyczne w tym kierunku są finansowane przez NFZ, więc nie generują dodatkowych kosztów. – Musimy uświadomić lekarzy, że to badanie, mimo braku dostępności do leczenia na dziś, mogłoby być wykonywane rutynowo przy okazji zabiegu operacyjnego – zaznacza ekspert. Oczywiście nie dotyczy to wszystkich pacjentów. – U chorych, którzy zostali radykalnie zoperowani i mają niskie ryzyko nawrotu, zaawansowana diagnostyka molekularna nie jest konieczna – zaznacza.
Około 15% populacji pacjentów z przerzutowym lub zaawansowanym rakiem pęcherza obciążona jest zmianami genetycznymi w receptorze czynnika wzrostu fibroblastów. Dla pacjentów, u których wykryto tego typu mutacje, szansą jest terapia celowana. Lek ten stosowany jest w drugiej i trzeciej linii leczenia – po niepowodzeniu chemioterapii i immunoterapii. – Lek blokuje FGFR3 i powoduje, że ten receptor przestaje słać sygnał do proliferacji, czyli do podziału komórek nowotworowych i zatrzymuje wzrost guza, powoduje apoptozę, czyli śmierć komórek nowotworowych – tłumaczy prof. Paweł Krawczyk.
Terapia nie jest jeszcze refundowana w Polsce, choć trwają starania, aby włączyć go do programu lekowego P.141. – Mam nadzieję, że na przestrzeni najbliższych miesięcy, pół roku, uzyskamy dostęp do tego leku
– dodaje dr hab. Jakub Żołnierek.
Rewolucja w onkologii nie może omijać raka pęcherza
Postęp w leczeniu nowotworów jest niekwestionowany. Dzięki nowoczesnym terapiom i diagnostyce molekularnej mówimy dziś o prawdziwej rewolucji. Nie inaczej powinno być w przypadku raka pęcherza moczowego – choroby trudnej, często diagnozowanej w zaawansowanym stadium i podatnej na nawroty.
– Obecnie w Polsce dostępne i refundowane są trzy nowoczesne terapie dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. – Natomiast biorąc pod uwagę częstość występowania nieprawidłowości w FGFR, zwłaszcza w genie FGFR3, wprowadzenie kolejnych inhibitorów FGFR3, byłoby prawdziwą rewolucją, dlatego że mielibyśmy klasyczną terapię ukierunkowaną molekularnie, która jest stosowana u konkretnych pacjentów z nieprawidłowościami genetycznymi – mówi prof. Paweł Krawczyk.
Potrzebne są także inwestycje w leczenie operacyjne z użyciem robotów chirurgicznych, które zwiększają precyzję, skracają hospitalizację i zmniejszają ryzyko powikłań. Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek podkreśla, że leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych ośrodkach, gdzie pacjenci mają dostęp do pełnego zakresu terapii – chirurgii, farmakoterapii i radioterapii – zgodnie z nowoczesnym, wielodyscyplinarnym podejściem. Polska przoduje w Europie pod względem śmiertelności z powodu raka pęcherza. Zmiana tej statystyki wymaga edukacji, zmiany podejścia do diagnostyki i dostępu do nowoczesnego leczenia. Misja na dziś: opuścić niechlubne podium.
Czytaj też:
Wiceminister zdrowia: Rozpatrywanych jest kolejnych 20-30 programów lekowych w onkologii