Katarzyna Pinkosz: Rak jajnika to wciąż nowotwór o trudnym rokowaniu. Co roku w Polsce taką diagnozę słyszy ok. 3700 kobiet. Często jest wykrywany w zaawansowanym stadium, bowiem nie ma badań przesiewowych, które potrafiłyby wcześnie wykryć ten nowotwór. A jak ocenia Pan obecne możliwości leczenia raka jajnika w Polsce?
Prof. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytut Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, dyrektor Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej: 3700 zachorowań rocznie to wszystkie nowotwory ginekologiczne dotyczące jajnika. Raki jajnika to 80-90 proc. z nich, tak więc co roku mamy ok, 3,5 tys. zachorowań. Na całym świecie rak jajnika jest rozpoznawany w późnych stadiach zaawansowania, co jest spowodowane biologią tego nowotworu. Nie mamy narzędzi, by wcześnie go wykrywać.
Leczenie w Polsce za pomocą różnych opcji jest obecnie w Polsce na dobrym poziomie, jeśli chodzi o dostęp do leków. Mamy możliwość leczenia w pierwszej linii za pomocą inhibitorów PARP. Jeśli pojawi się wznowa – mamy również dostęp do inhibitorów PARP, jak również jest nowoczesne leczenie w przypadku nawrotów platynoopornych: nowy lek wszedł od 1 października na listę leków refundowanych.
Tak więc w leczeniu systemowym jesteśmy dobrze zaopiekowani. Problem polega na tym, że potrzebna jest też pełna diagnostyka, która nie jest finansowana ze środków publicznych.
Inhibitory PARP to był pierwszy duży przełom w leczeniu raka jajnika – co to za leki, dlaczego okazały się przełomem w leczeniu?
Te leki wpływają na mechanizmy naprawy DNA, które są kluczowe, jeśli chodzi o wrażliwość na chemioterapię. Inhibitory PARP hamują białko PARP. Gdy je zahamujemy, to w komórkach nowotworowych zachodzą procesy, które w dużej mierze prowadzą do apoptozy (czyli śmierci) komórek. Niektóre pacjentki są zdecydowanie bardziej wrażliwe na te leki: to pacjentki, które są nosicielkami tzw. patogennych genów BRCA1, BRCA1, czyli mutacji w tych genach.
Mamy obecnie trzy inhibitory PARP dostępne w pierwszej linii: olaparib, rukaparib, niraparib. Są one dostępne w różnych opcjach. Dwa z nich: rukaparib i niraparib są dostępne niezależnie od profilu molekularnego. Natomiast olaparib jest dostępny u pacjentek, które są nosicielkami mutacji BRCA1, BRCA2 albo które mają uszkodzony system homologicznej naprawy, w skrócie HRD. To ok. 50 proc. chorych. W tej grupie chorych olaparib w połączeniu z bewacyzumabem działa bardzo skutecznie. Jednak żeby móc go zastosować, powinniśmy wiedzieć, czy pacjentka ma uszkodzony system homologicznej naprawy HRD.
Jak to sprawdzić?
Konieczne jest badanie molekularne, które wykonujemy w tzw. modelu kaskadowym – to znaczy najpierw oceniamy obecność mutacji w genach BRCA1, BRCA2 (ok. 30 proc. pacjentek ma te mutację). Pozostałe 70 proc. pacjentek przechodzi do kolejnego etapu, gdzie badamy HRD: jeśli je wykrywamy, to pacjentki mogą być leczone olaparibem w połączeniu z bewacyzumabem, co jest najbardziej efektywną formą terapii.
Problem polega na tym, że to badanie nie jest obecnie finansowane ze środków publicznych, i nigdy nie było. Przez pewien czas badanie finansowała firma, która jest producentem leku. Mamy obietnicę, że to badanie wkrótce się pojawi jako badanie refundowane. Już słyszeliśmy, że to już jest prawie gotowe, że pojawi się na dniach, ale wciąż tak się nie dzieje.
Leczenie pacjentek, które są HRD dodatnie za pomocą olaparibu i bewacybumabu w leczeniu podtrzymującym jest najbardziej efektywne w porównaniu do stosowania tylko niraparibu czy rukaparibu. Ta diagnostyka pozwala nam lepiej dopasowywać leczenie do pacjentki.
Mamy więc kombinację leków, które są refundowane, dostępne, ale nie mamy refundowanej diagnostyki, która jest niezbędna, żeby pacjentki zakwalifikować do leczenia?
Dokładnie tak.
Długo o tym rozmawiamy podczas wielu debat, ale jak na razie nic się nie zmienia mimo to, że mamy zapowiedzi, że już niedługo taka diagnostyka będzie refundowana…
Rozmawialiśmy wielokrotnie z Ministerstwem Zdrowia, słyszeliśmy, że jesteśmy już na 5 minut przed wejściem w życie tych zmian, na 3 minuty przed… Teraz mamy nową panią minister, nowych wiceministrów. Jesteśmy na nowym etapie.
Liczę, że takie dyskusje będziemy toczyć. Warto byłoby powiedzieć, że np. to badanie stanie się refundowane od pierwszego stycznia. Chcielibyśmy usłyszeć jakiś termin.
W przypadku niezastosowania takiego leczenia u pacjentki: jak to wpływa na jej rokowanie? Co ta terapia dwuskładnikowa daje tej pacjentce?
Zdecydowanie poprawia wyniki, jeśli chodzi o wydłużenie czasu do progresji i istotnie wydłuża czas całkowitego przeżycia. Te różnice są kilkunastomiesięczne. Dlatego tak ważne jest, żebyśmy mogli zastosować takie leczenie.
Poza tym ważna jest ekonomia: (z tych dwóch leków – przyp. red.) jeden z będzie stosowany 3 lata, inny – 2 lata. Bewacyzumab jest lekiem biopodobnym, więc leczenie nim nie będzie kosztowne. Dzięki diagnostyce, której koszt dziś to ok. 8 tys. zł, możemy bardziej racjonalnie stosować leki, które kosztują kilkadziesiąt tysięcy złotych.
Jestem z Poznania, gdzie szanujemy pieniądze. Wydaje się, że to irracjonalne, że nie dopasowujemy diagnostyki do tego, jak wydajemy publiczne pieniądze.
Po naszej ostatniej debacie na ten temat zapytaliśmy Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, na jakim etapie jest wycena badania HRD przez AOTMiT. Dostaliśmy odpowiedź, że „wycena została włączona w szerszy zakres zlecenia obejmującego uporządkowanie obszaru badań genetycznych, a szacowany termin realizacji zlecenia to koniec 2025 roku, jednak względu na bardzo szeroki zakres prac, nie można wykluczyć przedłużenia tego terminu”. Co to oznacza dla pacjentek?
Może się okazać, że tych zadań, które zostały zlecone do AOTMiT jest tak wiele, że realizacja tego zadania przesunie się w czasie.
Skoro państwo decyduje się na finansowanie terapii, to powinno za tym od razu iść finansowanie diagnostyki?
W Stanach, gdy FDA rejestruje terapię, to zwykle od razu zapisuje drogę do uzyskiwania diagnozy i kwalifikacji do leczenia. Warto unikać sytuacji, gdy mamy program, który nie jest możliwy do realizacji z uwagi na braki w diagnostyce. To powinno być sprzęgnięte, inaczej jest sytuacja, że mamy program, ale on nie do końca on działa, bo nie możemy objąć badaniami pacjentek.
Optymalnie powinna być sytuacja, że kiedy do refundacji wchodzi lek, to od razu jest finansowana diagnostyka umożliwiające stosowanie tego leczenia?
Myślę, że ustawodawca powinien zastanowić się, co zrobić, by to działało jak najbardziej racjonalnie. Możliwości diagnostyczne w Polsce już są, pozostaje kwestia racjonalnego finansowania. Trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy jest racjonalnie leczyć pacjentki, które uzyskują minimalną korzyść, a wydajemy na to duże pieniądze. Możemy stosować dwa leki niezależnie od statusu mutacji, ale czasem będziemy wtedy je stosować, by uzyskać efekt zbliżony do placebo.
Jak widzi Pan przyszłość leczenia raka jajnika, w kontekście takich badań jak HRD?
Przed nami poszerzanie diagnostyki molekularnej. Będziemy mieć coraz lepiej sprofilowanych pacjentów, którzy będą mogli być leczeni coraz bardziej skomplikowanym lekami, działającymi bardzo efektywne w wybranych grupach. Diagnostyka będzie kluczowa dla efektywności terapii; będą leki działające spektakularnie, ale tylko na 4 proc. populacji. Dlatego kluczowa będzie diagnostyka i wykrycie określonych biomarkerów. To przed nami.
To już dzieje się w niektórych nowotworach, gdzie te profilowania stają się coraz bardziej zaawansowane. Leczenie nowotworów w kategorii leczenia wszystkich pacjentów tym samym lekiem już się kończy. Przed nami era dopasowania leczenia do profili molekularnych.
Każda pacjentka być może w przyszłości będzie miała lek nakierowany na swoją konkretną chorobę?
Może lepiej powiedzieć: „nakierowany na pewien defekt molekularny, który stoi za tym nowotworem”. Być może niedługo będziemy leczyć pacjentów na podstawie zidentyfikowanych defektów molekularnych, niezależnie od tego, gdzie nowotwór się znajduje. Przed nami wielka rewolucja, oparta o biologię molekularną, profilowanie i wskazywanie na cele molekularne, które będą łączyć różne choroby nowotworowe, których mechanizm powstawiana jest związany z określonym deficytem.
To jest przyszłość, ale patrząc na to, co mamy dziś: jest coraz więcej opcji leczenia, coraz częściej pacjentki żyją kilka, kilkanaście lat. To jest widoczne w Pana praktyce?
Zdecydowanie tak. Postęp jest ogromny. Pracuję od 33 lat, a kiedy zaczynałem pracę, to pacjenci z tym nowotworem żyli średnio 18 miesięcy. Dziś żyją 80-90 miesięcy i więcej, a umierają często z powodu zupełnie innych chorób. Rak coraz częściej jest procesem kontrolowanym. To bardzo się zmieniło, co nas bardzo cieszy.
To również pokazuje, że warto inwestować w nowoczesne technologie lekowe, w nowoczesną diagnostykę, bo przekłada się to na ludzkie życie. Dziękuję bardzo za rozmowę.