Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i kogo najczęściej dotyka?
Prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii: Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą autoimmunologiczną zapalną chorobą reumatyczną, w której pojawiają się swoiste autoprzeciwciała powodujące zniszczenie struktur narządów i tkanek. To choroba przewlekła, nieuleczalna. Dotyczy znacznie częściej kobiet niż mężczyzn. Szczyt zachorowań ma miejsce między 30. a 50. rokiem życia. W tej chwili w krajach cywilizowanych może zaczynać się nawet trochę później.
Niektórzy uważają, że to choroba stawów. Tymczasem RZS jest chorobą ogólnoustrojową…
To jest zapalenie, które dotyczy całego organizmu. Zanim jeszcze postawimy rozpoznanie, zapalenie już „rozrabia”. Pojawiają się schorzenia współistniejące, wynikające z zapalenia, wyprzedzające objawy kliniczne choroby, takie jak np. przyspieszona miażdżyca i powikłania sercowo-naczyniowe. Kolejne objawy to nadciśnienie tętnicze, depresja, zmiany śródmiąższowe w płucach powodujące włóknienie – w tej chwili to jest główna przyczyna zgonów naszych chorych.
Niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i „opanowanie” zapalenia przez właściwe leczenie. Specjaliści wskazują najlepszy moment na postawienie diagnozy...
To jest czas 12 tygodni od pierwszych objawów. 3 miesiące od pierwszego obrzęku stawu pacjent powinien trafić do reumatologa, mieć włączone leczenie.
Dlaczego to jest takie ważne?
Wcześnie włączona terapia jest bardziej skuteczna. U chorych na wczesnym etapie włączonego leczenia jesteśmy w stanie dużo łatwiej uzyskać remisję.
Ważne jest to wczesne rozpoznanie, ale na co dzień nie wygląda to optymistycznie...
Na co dzień wygląda to bardzo źle. Po pierwsze, świadomość społeczeństwa na ten temat jest bardzo nikła. Z reguły choroby reumatyczne kojarzą się z chorobami wieku starszego, utożsamiane są z chorobą zwyrodnieniową albo z osteoporozą. Badania dowodzą, że osoba młoda, która zaczyna chorować na reumatoidalne zapalenie stawów, pozostaje w domu średnio od 4 do 6 tygodni – marnuje połowę tego czasu, kiedy już powinna trafić do specjalisty. Idzie do lekarza tylko wtedy, kiedy te objawy stawowe przeszkadzają w wykonywaniu pracy zawodowej. Takie są dane literaturowe. W Polsce te opóźnienia są jeszcze większe, dlatego że bardzo często – nawet jeśli pacjent idzie do lekarza rodzinnego – bardzo późno jest kierowany do właściwego specjalisty. Z reguły jeżeli są jakieś obrzęki stawów, trafia najpierw do ortopedy albo lekarz jeszcze się zastanawia, co to może być. Nie ma wypracowanej, szybkiej ścieżki skierowania do reumatologa.
Co powinno się zmienić, żeby pacjent odpowiednio wcześnie miał wdrożoną terapię?
Przede wszystkim trzeba kształcić lekarzy rodzinnych, którzy nie powinni bagatelizować obrzęku nawet pojedynczego stawu. Jeżeli jest bardzo duży uraz, staw ma prawo obrzęknąć. Jeżeli nie było urazu, każdy obrzęk – jakiegokolwiek stawu by dotyczył – powinien natychmiast zmobilizować lekarza rodzinnego, by skierować pacjenta do reumatologa. Tam pacjent też nie powinien czekać. W tej chwili uruchomiony został pilotaż, który wypracuje standardy opieki – na zasadzie DiLO czy programu KOS-zawał – szybkiego trafiania pacjentów z objawami wczesnymi obrzęku przynajmniej jednego stawu do reumatologa. Tzw. szybka ścieżka, która – jeżeli się sprawdzi, a to będzie wiadomo po ewaluacji – będzie obowiązującym standardem opieki nad pacjentami w Polsce.
Obecnie statystycznie droga pacjenta od diagnozy do nowoczesnego leczenia trwa w Polsce od 7 do nawet 10 lat.
W początkowym okresie włączamy leki, które są lekami recepturowymi. Tutaj też mamy opóźnienia diagnostyczne. Problem jest z niską świadomością na temat RZS, z uzyskaniem skierowania do reumatologa, do którego też są kolejki, a następnie trafieniem na reumatologa, który ma świadomość kolejnych linii leczenia. Choroba jest do końca życia. Mamy obowiązek leczyć zgodnie z tzw. standardem Treat to Target (T2T). Z taką modyfikacją leków i oceną skuteczności leczenia, żeby pacjent jak najszybciej osiągnął remisję. Jeśli jeden lek nie działa, zamieniamy go na inny.
Zdarza się bardzo często, że pacjenci zostają w małych poradniach, w małych oddziałach bez przekazywania dalej, kiedy wymagają chociażby leczenia zagwarantowanego refundacją w ramach programów lekowych. Tymczasem dany lekarz nie ma do tego dostępu.
Wcześnie wdrożone terapie dają szansę na remisję i normalne życie. Jaki jest dostęp do tych terapii?
Powinno się znieść bariery pod postacią limitów kontraktowych na programy lekowe. Pacjent i tak przechodzi przez selekcję w postaci kryteriów możliwości włączenia do terapii. Jeżeli pacjent nie spełni kryteriów kwalifikacyjnych, my tej terapii nie możemy włączyć. „Sito” jest, więc robienie podwójnej blokady pod postacią ekonomicznych aspektów w danych ośrodkach powoduje, że dyrektorzy zakazali włączania kolejnych pacjentów ze względu na brak finansowania.
Jakie są najważniejsze wyzwania w leczeniu pacjentów z RZS?
Kompleksowość. Ponieważ mamy do czynienia z wielochorobowością, nasi pacjenci wymagają udrożnienia możliwości konsultacji z innymi specjalistami. My mamy wypracowane oddolne ścieżki, mamy zaprzyjaźnionych kolegów z różnych dziedzin medycyny i prywatnymi kanałami „przesuwamy” pacjentów, konsultujemy, natomiast powinno być to sformalizowane. Na przykład zmiany śródmiąższowe w płucach występujące w przebiegu RZS, doprowadzające do włóknienia i całkowitego uszkodzenia płuc, wymagają dobrej współpracy z pulmonologiem, z dobrym radiologiem, który zna się na tomografii komputerowej płuc. Leczonych jest ok. 6 proc. chorych, a powinno być –zgodnie ze standardami i rekomendacjami europejskimi – 20-30 proc. W stwardnieniu rozsianym jest 40 proc. chorych leczonych w ramach programów innowacyjnych. Dostępność do terapii w RZS jest ciągle za mała.
Jakie mity krążą nadal wokół RZS?
Przede wszystkim, że metotreksat to chemia. Słyszę, że „straszą” nim nawet aptekarze, nie mówiąc o lekarzach rodzinnych. Bardzo wielu pacjentów jest niepotrzebnie przytrzymywanych na sterydach, które są w tej chwili lekiem pierwszego rzutu, ale te terapie powinny być zakończone najlepiej po trzech miesiącach.
Nie ma świadomości ciężkości tej choroby, przewlekłego procesu, który „rozrabia” w każdej tkance. Część pacjentów odstawia leczenie w momencie, kiedy ono jest skuteczne. Tak jak przy nadciśnieniu tętniczym czy cukrzycy leki bierze się cały czas. W przypadku leków innowacyjnych możemy wydłużyć odstępy w podawaniu leków, ale nie przerywamy tej terapii, bo choroba wróci. Jak wróci, będzie duży rzut. Zanim ją opanujemy, dojdzie do zmian narządowych.
Jest też obawa przed lekami. Bardzo często pacjenci stosują jakieś ziółka itd., opóźniając włączenie właściwego leczenia. Lek, nawet pochodzenia roślinnego, ziółka czy inne paramedyki, jeżeli działają, wywołują też objawy niepożądane.
Zdarzają się bardzo zaniedbani pacjenci?
Niestety, tak. Najbardziej zaniedbani mają całkowicie zniszczone stawy. Nie jesteśmy w stanie już ich odbudować. To są zmiany wielonarządowe i przyspieszona śmierć. Są to głównie zmiany w układzie oddechowym, w drugiej kolejności – choroby sercowo-naczyniowe, w trzeciej – zniszczone nerki, cały organizmu. Zwielokrotnione jest ryzyko depresji. RZS to naprawdę poważna choroba i tak powinniśmy ją traktować. Boimy się chorób onkologicznych, boimy się chorób kardiologicznych, a RZS jakoś tak w świadomości społecznej nie istnieje.
Jaka powinna być sytuacja za pięć, za dziesięć lat, jeśli chodzi o wykrywanie, diagnostykę i leczenie RZS?
Chciałabym nie widzieć już zaniedbanych pacjentów. Chciałabym, żeby dostęp do innowacyjnych terapii był rzędu 20-30 proc. Żeby udał się pilotaż. Żeby pacjent mógł mieć szybką ścieżkę, bardzo dobrą opiekę ambulatoryjną. RZS można bowiem leczyć, diagnozować w warunkach ambulatoryjnych.
Prof. dr hab. n. med. Brygida Kwiatkowska – kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, zastępca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, krajowa konsultant w dziedzinie reumatologii
Czytaj też:
Leki są, ale nie dla wszystkich pacjentów. Reumatologia wciąż walczy o dostęp