Prof. Nowakowski: Trzeba nadrobić zaległości w szczepieniach przeciw HPV

Zakażenie HPV oznacza ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy? Jak duże?

Odpowiedź na to pytanie jest bardzo złożona. Po pierwsze, wirusy brodawczaka ludzkiego to dość heterogenna grupa wirusów obejmująca ok. 200 genotypów, spośród których tylko kilkanaście jest uważanych za onkogenne, czyli mogące wywołać nowotwór. Po drugie, z oczywistych przyczyn bioetycznych nikt nie przeprowadził takich badań ani nie obserwował kobiety celowo od momentu zakażenia do rozwoju inwazyjnego nowotworu. Natomiast oczywiście dysponujemy wieloma dowodami pośrednimi z obserwacji kobiet poddanych badaniom przesiewowym. Aktualnie zalecane jest wykonywanie badań w kierunku 14 genotypów HPV oznaczonych numerami: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 i to właśnie te genotypy uważa się za onkogenne. Największe ryzyko zaawansowanych stanów przedrakowych raka występuje w przypadku genotypu 16 i oceniane jest mniej więcej na 20 proc. w ciągu 10 lat. W przypadku genotypów najmniej onkogennych to ryzyko wynosi tylko kilka procent.

Ile obecnie jest zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce? Na jakim miejscu plasujemy się w porównaniu z innymi krajami europejskimi?

Według dostępnych w Krajowym Rejestrze Nowotworów danych za 2020 rok 1920 kobiet zachorowało i 1511 kobiet zmarło z powodu raka szyjki macicy w Polsce. Pod względem zachorowalności jest to znaczny spadek w stosunku do roku poprzedniego i mam wrażenie, że pandemia nie wpłynęła na liczbę rozpoznań. W Europie Polska plasuje się w środku stawki, jeśli chodzi i zachorowalność. Jeśli chodzi o umieralność, jest nam bliżej do 1/3 krajów o najwyższych współczynnikach.

Jakie efekty przynoszą działania profilaktyczne? Czy są wystarczające?

Rak szyjki macicy jeszcze w latach 50. ubiegłego stulecia był najczęstszym nowotworem u Polek. Aktualnie znajduje się na ósmej pozycji i od ponad 30 lat obserwujemy stały trend spadkowy. Jest to wynik profilaktyki i badań przesiewowych, ale jesteśmy jeszcze dalecy od sukcesu, o którym mówi WHO, czyli eliminacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego, czyli sprowadzenie go do postaci bardzo rzadkiego nowotworu.

Jaką rolę odgrywają? Jakie przynoszą efekty?

Szczepienia przeciwko HPV to mały przełom w profilaktyce onkologicznej. Dane z Anglii i Szwecji, które już przed 2010 rokiem wprowadziły programy szczepień przeciwko HPV, mówią o blisko 90-proc. redukcji ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy u kobiet, które zostały zaszczepione jako nastolatki. To jedna z najbardziej skutecznych form profilaktyki w onkologii. W Polsce dotychczas objęcie szczepieniami optymalnej docelowej grupy nastolatek nie przekraczało 10 proc. – szczepienia te były finansowane tylko lokalnie przez niektóre samorządy. Dlatego wpływ tych szczepień na epidemiologię raka szyjki macicy jest na razie dość mały.

Czy jesteśmy w stanie wyeliminować raka szyjki macicy? Czy to w ogóle jest możliwe? Jeśli tak, kiedy? Które kraje mają w tym zakresie najlepsze efekty prowadzonych działań?

Całkowicie raka szyjki macicy raczej nigdy nie uda się wyeliminować, ale jest możliwe sprowadzenie tego nowotworu do postaci choroby rzadkiej. Takie ambitne plany i wezwania dla całego globu ogłosiła Światowa Organizacja Zdrowia. Aby osiągnąć ten cel, w ciągu kilkudziesięciu lat powinniśmy objąć 90 proc. nastolatek szczepieniami przeciwko HPV, 70 proc. dojrzałych kobiet skutecznymi badaniami przesiewowymi, a 90 proc. kobiet z rozpoznanymi zmianami chorobowymi szyjki macicy powinno zostać objętych skutecznym leczeniem.

Jak ocenia się efektywność szczepień?

Jest kilka parametrów tej oceny. W badaniach klinicznych oceniamy tę skuteczność na podstawie stopnia redukcji występowania odpowiednich punktów końcowych, czyli np. przetrwałych zakażeń, stanów przedrakowych i innych jednostek chorobowych związanych z HPV w stosunku do niezaszczepionych. W dużych kohortach jesteśmy w stanie porównać zachorowalność na choroby pomiędzy zaszczepionymi i niezaszczepionymi. Ostatecznie mówimy o wpływie populacyjnym – szczepienia działają także na osoby niezaszczepione poprzez efekt tzw. odporności stadnej (populacyjnej), czyli redukcji ryzyka zakażenia poprzez zmniejszenie występowania, transmisji i ryzyka zakażenia wirusem.

Kto powinien być zaszczepiony? Jaka grupa wiekowa? Dlaczego?

Szczepione mogą być wszystkie osoby powyżej dziewiątego roku życia i przeciwskazań jest bardzo mało. Najlepsze efekty i skuteczność szczepień daje szczepienie nastolatków ze względu na to, że najpewniej nie zetknęli się jeszcze z onkogennymi typami genitalnymi (zakażającymi okolice intymne) genotypami HPV.

Czy wszystkie zarejestrowane szczepionki chronią przed rakiem szyjki macicy? Czym się różnią?

Zarejestrowane szczepionki różnią się składem antygenowym oraz adiuwantami, czyli składnikami odpowiedzialnymi za stymulację odpowiedzi immunologicznej. Wszystkie chronią przez genotypami 16 i 18 odpowiedzialnymi za ok. 70 proc. zachorowań na raka szyjki macicy na świecie i ok 70-80 proc. w Polsce. Dwie szczepionki zawierają także antygeny HPV 6 i 11 i chronią przed rozwojem brodawek narządów płciowych. Szczepionka dziewięciowalentna oprócz ochrony przed genotypami 16 i 18 daje także ochronę przeciwko kolejnym 5 genotypom wywołującym rzadsze przypadki raka szyjki macicy.

Jeśli szczepionka ma w swoim składzie dwa genotypy HPV, może chronić też przed innymi?

Może. Mówimy wtedy o tzw. ochronie krzyżowej. Taką częściową ochronę krzyżową odnotowano dla szczepionki dwu- i czterowalentnej.

Czy szczepionki przeciwko HPV są bezpieczne? Zdarzają się powikłania – jakie, jak często?

Tak, i co więcej, szczepionki te należą do jednych z najwnikliwiej przebadanych pod kątem bezpieczeństwa. Nie potwierdzono w 20-letniej obserwacji żadnych poważnych i długotrwałych skutków ubocznych pomimo wielu podejrzeń i fake newsów. Jak po każdym szczepieniu odnotowujemy krótkotrwałe miejscowe (ból, obrzęk, zaczerwienienie) i ogólnoustrojowe (przemijająca gorączka, bóle głowy, złe samopoczucie) odczyny poszczepienne i występują one z częstością od kilku do kilkunastu procent.

Dlaczego nadal świadomość na temat szczepionek, ich bezpieczeństwa, znaczenia ich podania jest ciągle tak niska?

Myślę, że w Polsce wynika to z tego, iż dotychczas szczepienia te nie były powszechnie stosowane. Dopiero teraz, kiedy jest planowane wprowadzenie bezpłatnych, dobrowolnych szczepień dla wszystkich 12-, 13-letnich nastolatek, zacznie się o tym szeroko mówić i edukacja w tym zakresie się rozwinie. Niestety, są przykłady krajów, w których fałszywe informacje rozpowszechniane przez różne ruchy i środowiska doprowadziły do tymczasowego lub nawet trwałego załamania programów szczepień przeciwko HPV. Mam nadzieję, że dzięki m.in. rozmowom takim jak ta unikniemy takich doświadczeń w Polsce.

Ile kobiet możemy uratować, mówiąc, pisząc, przypominając, apelując: szczepcie się przeciwko HPV?

Liczyłem to kiedyś na potrzeby jednej z opinii. Straciliśmy nieodwracalnie szansę na uratowanie 10-15 tys. kobiet, nie wprowadzając szczepień wtedy, kiedy uczyniły to pierwsze kraje, jak np. Australia. Niestety, nadal jesteśmy wyjątkiem w Unii Europejskiej – tylko w Polsce nie ma powszechnych szczepień przeciwko HPV. Musimy próbować nadrobić te zaległości jak najszybciej, sprawnie wprowadzając program szczepień powszechnych dla nastolatek oraz skutecznie poprawiając badania przesiewowe.

Rozmawiała Anna Kopras-Fijołek