Katarzyna Pinkosz: Co roku przeznaczamy coraz większe środki na ochronę zdrowia i co roku okazują się one niewystarczające. Czy jednak te rosnące wydatki przekładają się na poprawę sytuacji pacjentów w taki sposób, jak to być powinno, adekwatnie do wzrostu wydatków?
Jakub Szulc, zastępca prezesa NFZ: Myślę, że rosnące wydatki w ochronie zdrowia nie mają odpowiedniego pozytywnego odzwierciedlenia w sytuacji pacjentów. Niestety, jesteśmy zakładnikami wielu zaszłości, które funkcjonują od lat i pewnie nadal będą funkcjonować. Nie widzę sygnału, że coś szybko się zmieni – myślę tu o pewnej zmianie myślenia o systemie ochrony zdrowia. Przede wszystkim musimy pamiętać, że leczenie to nie jest tylko leczenie szpitalne: jeśli to tylko jest możliwe, to powinniśmy „wyprowadzać” leczenie ze szpitali, a nie „wprowadzać” do szpitali.
O tzw. „odwracaniu piramidy świadczeń” mówimy już od wielu lat, jednak zmiany następują bardzo powoli.
Tak, a strukturę lecznictwa szpitalnego wciąż mamy bardzo podobną do tej, która pojawiła się w 1999 roku, czyli po dużej reformie samorządowej. To wtedy dokonały się dwie duże zmiany. Pierwsza to zmiana finansowania: z budżetowego na składkowe i ustanowienie składki zdrowotnej. Druga – przekazanie samorządom szpitali, które wcześniej były jednostkami ministra zdrowia. Od tego czasu każdy samorząd dba o to, żeby „jego” szpital mógł jak najlepiej funkcjonować. A my nie powinniśmy dbać o to, by poszczególne podmioty w systemie ochrony zdrowia funkcjonowały jak najlepiej, tylko o to, by pacjenci byli jak najlepiej zaopiekowani.
Musimy zmienić paradygmat myślenia. Każdy rząd, każda ekipa Ministerstwa Zdrowia, podejmowała pewne wysiłki mające na celu zracjonalizowanie struktury systemu ochrony zdrowia, ale udawało się to tylko w niewielkim stopniu. W takiej sytuacji będziemy potrzebowali coraz większych środków.
I tu możemy myśleć albo o większym finansowaniu ze składki zdrowotnej albo o większym finansowaniu budżetowym, co jest o tyle uzasadnione, że NFZ otrzymał część zadań, które wcześniej były finansowane z budżetu państwa, a także zadania związane z realizacją ustawy o sposobie ustalania minimalnego wynagrodzenia (czyli tzw. ustawy podwyżkowej).
Oznacza to, że dotacje budżetowe do NFZ będą musiały być coraz wyższe?
W 2023 roku finansowanie zewnętrzne wynosiło 8 proc. budżetu NFZ, w 2025 roku – powyżej 14 proc. Należy się spodziewać, że ten odsetek będzie zdecydowanie wzrastał, czyli w coraz mniejszym stopniu NFZ będzie w stanie realizować zadania wyłącznie w oparciu o składkę zdrowotną.
Co najbardziej przyczyniło się do dziury budżetowej NFZ? Przeniesienie do NFZ zadań, za które wcześniej odpowiadało bezpośrednio Ministerstwo Zdrowia (czyli np. ratownictwo medyczne, leczenie hemofilii, HIV, szczepienia), ustawa podwyżkowa czy brak dobrej organizacji leczenia, czyli np. zbyt duże wydatki na leczenie szpitalne?
Wszystko po trochu. Przekazanie finansowania pewnych zadań z budżetu państwa do NFZ to w dużej mierze kwestia techniczna: czy pieniądze z budżetu państwa trafią do placówek medycznych wprost z Ministerstwa Zdrowia, czy za pośrednictwem NFZ.
Oczywiście, jest pewna różnica. Np. ratownictwo medyczne przed 2023 rokiem było finansowane z budżetu wojewodów; od 1 stycznia 2023 jest finansowane przez NFZ. Gdy było finansowane z budżetu wojewodów, to oni pilnowali wydatków. Gdy wojewoda opracowywał wojewódzki plan zabezpieczenia, w którym jest m.in. mowa o liczbie zespołów ratownictwa medycznego, która powinna być zakontraktowana, to brał pod uwagę czynniki finansowe. Gdy finansuje to NFZ, to wojewodowie zdecydowanie chętniej powiększają bazę ratowniczą, ponieważ nie jest to ich koszt.
Dużo większe znaczenie ma to, że wtedy, gdy były podejmowane decyzje o przeniesieniu części zadań do NFZ, to jednocześnie została podjęta decyzja o tym, że dodatkowe środki przekazywane do NFZ nie będą miały formy dotacji celowej, tylko dotacji podmiotowej. Ma to kluczowe znaczenie: przed 2023 rokiem, jeśli NFZ dostawał do realizacji zadanie zewnętrzne, to musiał na to otrzymać celowane środki. Gdy np. rozliczaliśmy koszty leczenia osób nieubezpieczonych, była na to specjalna dotacja celowa.
Od 1 stycznia 2023 roku mamy „jeden worek”, czyli jest centralna dotacja budżetowa do NFZ, bez wyszczególnienia na co. Gdybyśmy mieli utrzymane wcześniejsze założenia, czyli np. przeznaczamy określoną ilość pieniędzy na programy lekowe, na pogramy polityki zdrowotnej, na leczenie wysokospecjalistyczne, na szczepienia, to wtedy widzimy, gdzie faktycznie brakuje pieniędzy. Obecnie, gdy mamy jeden „worek”, to zatarła się zasadnicza idea, dla której była tworzona składka zdrowotna – by płacić za leczenie osób ubezpieczonych.
Drugi problem, jeśli chodzi o finanse, to struktura lecznictwa – wydajemy bardzo dużo na lecznictwo szpitalne – w porównaniu z wydatkami innych państw rozwiniętych.
Jak to zmienić?
Musimy bardziej dbać o rozwój opieki długoterminowej niż o kolejne łóżka „ostre”, starać się koncentrować bazę zabiegową, a w szczególności świadczenia specjalistyczne, żeby nie było sytuacji, że każdy szpital leczy wszystkie schorzenia. Nie da się utrzymać wysokiego poziomu świadczeń wysoko specjalistycznych w kilkuset szpitalach. Powinniśmy wrócić do dyskusji, jakie są zadania szpitali pierwszego, drugiego, trzeciego poziomu specjalistycznego, gdzie świadczenia powinny być koncentrowane, a gdzie powinniśmy zapewnić jak najlepszy dostęp do szybkiej pomocy. 80 proc. świadczeń w lecznictwie szpitalnym to leczenie planowe; duża część z nich mogłaby być wykonywana w warunkach ambulatoryjnych, niekoniecznie w szpitalu.
Dobrym przykładem jest zaćma – 15 lat temu ponad 90 proc. operacji usuwania zaćmy było wykonywanych w warunkach szpitalnych. Obecnie 98 proc. to świadczenia ambulatoryjne – bez utraty jakości. Szpital powinien być ostatecznością, jeśli chodzi o leczenie i tak powinien być traktowany.
Wiceminister Katarzyna Kacperczyk mówiła podczas konferencji „Priorytety w Ochronie Zdrowia”, że rząd przeznaczy miliard złotych na pomoc dla szpitali, które przygotują plany naprawcze, przewidujące konsolidację szpitali. Jak duże jest obecnie zainteresowanie szpitali konsolidacją?
Widzę znacznie więcej świadomości, że pewne zmiany struktury lecznictwa szpitalnego są nieuchronne. Jest ona raczej po stronie organów założycielskich, czyli jednostek samorządowych, jednak świadomość pojawia się także u osób zarządzających szpitalami. Trzeba rozmawiać – mamy zgłoszonych obecnie kilkadziesiąt procesów restrukturyzacyjnych: w różnych stadiach, przede wszystkim porozumiewania się z innymi szpitalami w regionie.
Konieczność konsolidacji pokazała też kwestia zamykania oddziałów położniczych?
Demografia mówi sama za siebie: w 2010 roku w Polsce było prawie 500 tys. porodów, a w 2025 roku – 230 tys. Przy zmniejszeniu o połowę liczby porodów nie ma uzasadnionych powodów do utrzymywania takiej liczby oddziałów położniczych. Problem polega na tym, że do tej pory nie odbywało się to na zasadzie pewnego planu, tylko tam, gdzie dyrektor lub właściciel szpitala nie dawał już rady utrzymać oddziału położniczego, to go zamykał. Wtedy zastanawialiśmy się, gdzie jest najbliższy oddział położniczy, gdzie będzie mógł odbyć się poród, czy to jest bezpieczne, czy trzeba wprowadzać rozwiązanie izb porodowych.
Wszystkie takie zmiany powinny dotyczące zamykania oddziałów powinny być przeprowadzone planowo; potrzebna jest dyskusja merytoryczna, a nie polityczna.
Czytaj też:
Ministerstwo Zdrowia i NFZ zapowiadają dobry posiłek jako standard w każdym szpitaluCzytaj też:
NFZ alarmuje: Z tych bezpłatnych badań korzysta zdecydowanie za mało kobiet