Podczas śniadania prasowego w Naczelnej Izbie Lekarskiej zaprezentowano raport, który może zmienić sposób myślenia o bezpieczeństwie pacjentów w Polsce. Eksperci są zgodni: błędy medyczne rzadko są efektem pojedynczej decyzji lekarza – znacznie częściej wynikają z niedoskonałości systemu.
To podejście wpisuje się w trwającą debatę nad wprowadzeniem modelu no-fault, który zakłada odejście od karania na rzecz zapobiegania błędom.
78 proc. hospitalizacji z ukrytym ryzykiem
Wyniki badania przeprowadzonego w szpitalu klinicznym CMKP są jednoznaczne. W 78 proc. analizowanych przypadków zidentyfikowano tzw. „near miss”, czyli sytuacje potencjalnie niebezpieczne, które nie doprowadziły do szkody, ale mogły ją wywołać.
Z kolei w 22 proc. hospitalizacji doszło do rzeczywistego zdarzenia niepożądanego.
Co istotne, aż 52 proc. problemów dotyczyło dokumentacji, komunikacji i przepływu informacji – a więc obszarów organizacyjnych, a nie stricte medycznych.
Błędy zaczynają się wcześniej niż myślimy
Raport jasno pokazuje, że źródła ryzyka są przewidywalne i powtarzalne. Do najważniejszych należą:
- fragmentacja informacji klinicznej,
- brak ustrukturyzowanego przekazania pacjenta (handoff),
- częste przerwania pracy zespołu,
- przeciążenie poznawcze personelu,
- brak standaryzacji procesów.
Szpital jako system wysokiego ryzyka
Jak podkreślają autorzy raportu, procesy kliniczne należą do najbardziej złożonych systemów pracy – wymagają współpracy wielu specjalistów, szybkiego podejmowania decyzji i działania pod presją czasu. W takich warunkach bezpieczeństwo pacjenta zależy nie tylko od kompetencji personelu, ale przede wszystkim od tego, jak zaprojektowany jest cały system pracy.
Gdzie pojawia się największe ryzyko?
Analiza procesów klinicznych pozwoliła wskazać cztery krytyczne momenty, w których najczęściej dochodzi do błędów:
- przygotowanie pacjenta do zabiegu (np. niepełne dane o lekach),
- praca na bloku operacyjnym (zakłócenia koncentracji),
- logistyka sprzętu (brak standaryzacji),
- przekazanie pacjenta po zabiegu (utrata informacji).
To właśnie w tych punktach system najczęściej „pęka”, a bezpieczeństwo zależy od czujności personelu.
Human Factors – od reakcji do prewencji
Podejście Human Factors pozwala wykrywać zagrożenia zanim doprowadzą do szkody. Zamiast analizować tylko zdarzenia niepożądane, skupia się na identyfikacji „near miss” – czyli momentów, w których można jeszcze zapobiec błędowi.
To fundamentalna zmiana: z reagowania na skutki przechodzimy do zarządzania ryzykiem.
Fundament dla systemu no-fault
Wnioski z raportu mają bezpośrednie znaczenie dla planowanego wdrożenia modelu no-fault w Polsce. Pokazują, że:
- błędy są nieuniknione w złożonych systemach,
- większość z nich ma charakter systemowy,
- można je skutecznie ograniczać poprzez lepsze projektowanie procesów.
Bez równoległego zarządzania ryzykiem systemowym sam model no-fault nie przyniesie oczekiwanych efektów.
Co to oznacza dla pacjentów i lekarzy?
Zmiana podejścia ma przynieść korzyści wszystkim uczestnikom systemu:
- pacjentom – większe bezpieczeństwo i mniej powikłań,
- lekarzom – mniejsze obciążenie i odejście od kultury winy,
- szpitalom – lepszą organizację pracy i redukcję zdarzeń niepożądanych.
Najważniejszy wniosek z raportu jest prosty, choć przełomowy: pytanie nie powinno brzmieć „kto popełnił błąd?”, ale „dlaczego system na ten błąd pozwolił”. To zmiana, która może realnie poprawić bezpieczeństwo pacjentów w Polsce – pod warunkiem, że zostanie przełożona na konkretne działania w organizacji opieki zdrowotnej.
Czytaj też:
Lekarze przeciw NFZ. Chodzi o dostęp pacjentów do badań i leczenia