Można poprawić rokowania pacjentek

W jakim miejscu jesteśmy dziś, jeśli chodzi o leczenie nowotworów ginekologicznych? Jak Polska wygląda na tle Europy?

Na to, jak wyglądamy na tle Europy, możemy popatrzeć przez dwa aspekty. Jeden to efekty zdrowotne, czyli np. 5-letnie przeżycia. Drugim aspektem może być mierzenie dostępności do technologii, w tym lekowych, choć również rozwój świadczeń w tym zakresie, a także zmiana całej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta. Efekt zdrowotny jest zależny tak naprawdę od ułożenia tych ścieżek, stosowania odpowiednich terapii w odpowiednim czasie u odpowiedniego pacjenta. To krótka definicja jakości, a żeby ta jakość była zachowana, to musimy u odpowiednich pacjentów włączać określone typy leczenia, czyli np. chirurgię, radioterapię, chemioterapię. W terapii mamy też w odwodzie różne leki, w tym najnowsze, szczególnie immunoterapię, która od kilku lat zaczyna dominować w onkologii. To bardzo ważne również z punktu widzenia nowotworów ginekologicznych. Rozwój medycyny jest związany także z tym, że zaczynamy coraz lepiej diagnozować pacjentki pod względem molekularno-genetycznym. Lepiej rozumiemy, jakie są mutacje, jakie są rokowania w zależności od mutacji genowych czy innych biomarkerów. To powoduje, że istotne staje się dobieranie takich terapii, które gwarantują u konkretnych pacjentek jak najlepsze efekty.

Widać bardzo duży postęp: w pierwszej linii leczenia np. raka jajnika są stosowane inhibitory PARP, niezależnie od statusu mutacji BRCA1 i BRCA2...

Do tej pory w przypadku chemioterapii myślało się raczej o tym, by stosować leki u wszystkich pacjentek. W przypadku nowoczesnych leków już tak nie jest. W raku jajnika zaczęliśmy różnicować pacjentki z mutacjami w genach BRCA1, 2. Jeszcze niedawno dostępność do inhibitorów PARP miały w Polsce tylko pacjentki z mutacjami w genach BRCA1, 2. Od tego roku wszedł do refundacji nowy inhibitor PARP, który może być stosowany także niezależnie od statusu w genach BRCA, tak więc zaczęliśmy poprawiać możliwości stosowania terapii u pacjentek z przerzutowym rakiem jajnika. Z punktu widzenia dostępności do leków w raku jajnika sytuacja się poprawiła. Jeżeli popatrzymy na inne nowotwory ginekologiczne, takie jak rak trzonu macicy (endometrium), to pojawiają się nowe leki z zakresu immunoterapii, m.in. przeciwciała anty-PD-1. U 10-15 proc. pacjentek rak trzonu macicy jest wykrywany już w formie zaawansowanej. Te przypadki są trudne do leczenia: 5-letnie przeżycia nie przekraczają 19-20 proc.

Rak trzonu macicy jako najczęstszy nowotwór ginekologiczny powoduje poważne wyzwania?

Populacja pacjentek z rakiem trzonu jest coraz większa: już mamy około 56 tysięcy pacjentek z rakiem trzonu macicy, zapadalność roczna to około 6 tys. osób. Pacjentek jest coraz więcej, dlatego potrzeby systemowe będą rosły. Od wielu lat nie było żadnych nowych terapii w raku endometrium, więc immunoterapia wchodząca właśnie w tym obszarze jest długo oczekiwaną terapią.

Jak wygląda dostępność nowoczesnych terapii ginekologiczno-onkologicznych w Polsce?

Tak jak wspomniałam: zależna jest od typu nowotworu, od kwestii związanych z mutacjami. W raku jajnika sytuacja w ostatnich latach się poprawia, są nowe cząsteczki, na razie są to pojedyncze leki. W raku trzonu żadne leki z grupy immunoterapii jeszcze nie weszły do refundacji w Polsce.

W leczeniu których nowotworów ginekologicznych najbardziej odstajemy od Europy? Co należy poprawić?

Patrząc na efekty zdrowotne, widać ewidentnie, że cała Europa ma problem z rakiem jajnika. Te parametry przeżyć 5-letnich są niższe o około 40 proc. niż dla innych nowotworów ginekologicznych, gdzie przeżywalność – nawet w raku trzonu, jeżeli popatrzymy na całą populację – wynosi 75-80 proc. Polska ma tutaj trochę do nadrobienia w porównaniu z krajami europejskimi. Ma gorsze wskaźniki 5-letniego przeżycia niż średnia tych krajów. Mamy do nadrobienia możliwości diagnostyczne. W raku jajnika kluczowy jest moment diagnostyki – u około 70 proc. kobiet wykrywa się raka jajnika w postaci zaawansowanej. Niestety, nie ma skutecznego badania przesiewowego w tym nowotworze. Czujność diagnostyczna, regularne wizyty i badania u ginekologa mogą dać szansę na wcześniejsze wyłapanie rozwijającego się nowotworu. W przypadku raka trzonu macicy wyzwaniem jest szybciej rozpoznany nowotwór, a łatwiej jest go rozpoznać. Sam fakt nieprawidłowości w miesiączkowaniu jest wystarczający, żeby udać się z zapytaniem do ginekologa. Są jednak problemy z dostępnością do świadczeń, także dla pacjentek z przerzutowym nowotworem, szczególnie do immunoterapii.

Jak jest ze świadomością pacjentek w tym zakresie?

Myślę, że jakbyśmy popatrzyły w długiej perspektywie, 30-letniej, na pewno doszło do dużych zmian. Jesteśmy bardziej świadomi swojego zdrowia, co ma na nie wpływ, kobiety są lepiej wykształcone. Na pewno poprawiła się świadomość zdrowotna, szczególnie w miastach. Uważam natomiast, że bardzo dużo jest do zrobienia – nie tylko w kwestii świadomości, ale również dostępu do świadczeń – dla populacji w wioskach oraz małych miasteczkach. Tam są pewne braki związane z dostępnością do niektórych badań czy pogłębionej diagnostyki.

Istotne znaczenie ma fakt, że obecnie w refundacji jest pierwsza szczepionka przeciw HPV.

Tak i to jest bardzo duży postęp. Trzeba mieć świadomość, że szczepionka HPV w Polsce była refundowana, ale na poziomie samorządów w ramach programów polityki zdrowotnej. Niektóre województwa, powiaty, gminy decydowały się na wdrażanie szczepień dziewczynek. Prawdziwy efekt jest możliwy dopiero przy objęciu jak największej grupy szczepieniami. Poprawa odsetka populacji wyszczepionej będzie mogła zasadniczo wpłynąć na długofalowe efekty zdrowotne całej populacji, na pewno w zmniejszeniu częstotliwości występowania raka szyjki macicy. HPV powoduje także inne nowotwory: odbytu, pochwy, a także głowy i szyi, dlatego ta szczepionka daje szansę na spadek zachorowalności na wiele nowotworów, oczywiście w dłuższej perspektywie. Pierwsze efekty z 10-letnich obserwacji potwierdzają ochronny wpływ szczepienia na rozwój zmian na nabłonku szyjki macicy.

W raku endometrium dla pacjentek mających wznowę i źle rokujących potrzebna jest nowa terapia?

Tak, to prawda. Jeśli chodzi o zapadalność, to rak trzonu macicy jest pierwszy wśród nowotworów ginekologicznych. W ciągu ostatnich 20 lat bardzo nam ta populacja urosła, późne stadia wykrywa się relatywnie rzadziej niż w innych nowotworach ginekologicznych. Przeżywalność dla ogólnej populacji wynosi prawie 80 proc., ale nie zmienia to faktu, że pacjentki z przerzutowym rakiem bardzo źle rokują, gorzej niż pacjentki z rakiem jajnika. Tu istotna jest możliwość stosowania immunoterapii ze względu na fakt, że obecne efekty chemioterapii są niewystarczające. Ważna jest dalsza poprawa rokowania tych pacjentek: wydłużenie czasu do progresji, a potem – jeśli to możliwe – czasu przeżycia.

Co jest szczególnym wyzwaniem, jeśli chodzi o nowotwory ginekologiczne?

Po raku piersi widać, że inwestycje we wprowadzenie coraz większej liczby terapii, szczególnie u określonych grup pacjentek, mają sens. Wprowadzanie terapii na wcześniejszych etapach skutkowało tym, że w ciągu ostatnich 20 lat rak piersi stał się chorobą przewlekłą. Wchodzą pierwsze terapie w raku trzonu macicy, które dają szansę na dłuższe przeżycie, dlatego warto byłoby stworzyć rozwiązania, które będą stopniowo poprawiały szanse pacjentek.

A o co warto zaapelować do kobiet?

Żeby się badały, chodziły regularnie do ginekologa co najmniej raz w roku, rozmawiały o swoim stanie zdrowia, o niepokojących objawach, o lękach. Nie bagatelizujmy np. bólu brzucha, który się przedłuża. Traktujmy tematy zdrowotne bardzo poważnie.

rozmawiała Anna Kopras-Fijołek