Medyczna Racja Stanu – zdrowotny think thank – już od 8 lat porusza tematy ważne dla zdrowia i systemu ochrony zdrowia w Polsce. Ostatnia w tym roku debata była poświęcona wyzwaniom dla Polski i Europy na najbliższy rok. Wyzwań jest wiele: to m.in. problemy demograficzne, kryzys zdrowia psychicznego, epidemia otyłości, rosnąca liczba chorób nowotworowych, sercowo-naczyniowych, neurodegeneracyjnych, choroby rzadkie. Kolejne wyzwania są związane z aktualną sytuacją geopolityczną i dotyczą m.in. bezpieczeństwa lekowego.
– Parlament Europejski coraz większą wagę przykłada do kwestii zdrowia. Duży wkład miała tu Polska, to z polskiej inicjatywy został stworzony Europejski Program Walki z Rakiem. Widać w deklaracjach nowo powołanego komisarza ds. zdrowia Olivera Várhelyi oraz Ursuli von der Leyen, że Parlament Europejski chce mocniej działać również w innych obszarach zdrowotnych, np. w zakresie chorób kardiowaskularnych i neurodegeneracyjnych – mówił Adam Jarubas, przewodniczący Podkomisji Zdrowia Publicznego w Parlamencie Europejskim.
Zwrócił uwagę na to, że ze względu na okoliczności zewnętrzne, priorytetem polskiej prezydencji będzie bezpieczeństwo, także zdrowotne. – Priorytety polskiej prezydencji w zakresie zdrowia to: transformacja opieki zdrowotnej w obszarze cyfrowym, promocja zdrowia i profilaktyka chorób, zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży w kontekście cyfryzacji. Wyzwaniem dla polskiej prezydencji będzie też uzyskanie swego rodzaju kompromisu zapisów Prawa Farmaceutycznego pomiędzy firmami innowacyjnymi, którym zależy na okresie ochrony patentowej, i producentami leków generycznych oraz pacjentami, którym zależy na tym, żeby lek był i aby był dostępny, co oznacza, że musi być dostępny z pespektywy krajowych list refundacyjnych – zaznaczył poseł Jarubas. Zwracał też uwagę na to, że
w Europie jest pełna zgodność, że duża część leków – szczególnie z tzw. listy leków krytycznych – oraz API (substancji czynnych) powinna być produkowana w Europie i państwach zaprzyjaźnionych. – Pandemia pokazała, że państwa europejskie, łącząc siły, mogą działać efektywniej
– zaznaczył poseł Jarubas.
Choroby rzadkie z szansą na lepsze leczenie
Pacjenci z chorobami rzadkimi mogą wiele zyskać, jeśli Europa prowadziłaby wspólną politykę zdrowotną. To szczególnie ważne właśnie w przypadku chorób rzadkich, gdzie pacjentów jest niewielu, a leki bardzo kosztowne. – Współdziałanie krajów Europy ma szansę spowodować, że pacjenci z chorobami rzadkimi dostaną lepsze leczenie, bo np. firmy będą miały większą motywację do poszukiwań skutecznych leków. W chorobach rzadkich wiele mogą zmienić terapie genowe, jednak są one bardzo drogie, zwłaszcza gdy są wytwarzane w USA. Jeśli taka terapia genowa zostanie opracowana w Europie, to na pewno będzie tańsza – mówiła poseł Alicja Chybicka, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich.
Przykładem bardzo dobrego leczenia w Polsce chorób rzadkich jest SMA (rdzeniowy zanik mięśni).
– Pokazaliśmy, jak może modelowo funkcjonować program lekowy: z przesiewem noworodkowym, dostępnymi skutecznymi terapiami. Ten program jest jednym z najlepszych w Europie, jeśli chodzi o realizację – zaznaczyła prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych.
Zwróciła też uwagę na to, że skuteczne leczenie – jak w przypadku SMA – to ogromne korzyści społeczne i gospodarcze.
Polska jest jednym z liderów w Europie, jeśli chodzi o badania przesiewowe noworodków.
– Badania przesiewowe są bardzo istotne, szczególnie jeśli choroba ma leczenie o udowodnionej skuteczności. W przypadku chorób rzadkich udowodnienie skuteczności jest trudne, gdyż jest mało pacjentów, ale mamy kilka jednostek chorobowych, gdzie takie leczenie już jest. Obecnie to zwłaszcza jedna taka choroba: leukodystrofia metachromatyczna
– zaznaczyła prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Leukodystrofia metachromatyczna jest ultrarzadką chorobą spichrzeniową spowodowaną mutacjami w jednym z genów, co powoduje niedobór enzymu i gromadzenie się niezdegradowanego substratu w lizosomach komórek układu nerwowego oraz innych tkankach. Dziecko ma coraz większe problemy z poruszaniem się, pojawiają się też problemy neurologiczne i ryzyko zgonu, zwłaszcza u pacjentów z wczesnym początkiem choroby. – Objęcie noworodków w Polsce powszechnym systemem badań przesiewowych w kierunku tej choroby pozwoliłoby na jej wczesne wykrycie, a tym samym na rozpoczęcie leczenia w momencie, gdy daje ono najlepsze rezultaty – zaznaczyła prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska. O potrzebie rozszerzenia badań przesiewowych mówiła też prof. Anna Kostera-Pruszczyk, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich. – Polska prezydencja to ważny czas do wykorzystania; konieczna jest współpraca z Europejską Unią Zdrowotną w zakresie chorób rzadkich – zaznaczyła prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
Otyłość u dzieci, młodzieży, dorosłych
Otyłość to jedno z największych wyzwań: zarówno w Polsce jak Europie. – Trzeba przede wszystkim zrozumieć, że otyłość to nie jest „zło, które człowiek sam sobie robi”, tylko choroba, którą trzeba leczyć. I jeszcze jedno: dzieci z otyłością są w szkole dyskryminowane, a tak nie może być! Tak samo było kiedyś z dziećmi onkologicznymi, niektórzy uważali, że nowotworem można się zarazić. Dziś dzieci chore onkologicznie nie są dyskryminowane, jednak w przypadku otyłości to ogromny problem – zaznaczała prof. Alicja Chybicka.
– Otyłość jest chorobą, a nie wyborem chorego. Jej przyczyną są poważne zaburzenia metaboliczne, zaburzenia regulacji łaknienia. Leczenie otyłości to dziś najbardziej zaniedbany obszar
– podkreślił prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Dziś mamy zupełnie inną sytuację niż jeszcze kilka lat temu, bo pierwszy raz pojawia się możliwość skutecznego leczenia otyłości. – Mamy różne grupy leków, ale na pewno przełomem są tu leki, które stosujemy w cukrzycy typu 2: flozyny i analogi GLP-1. Cieszymy się, że duża grupa pacjentów z cukrzycą typu 2 ma te leki refundowane. Dziś mamy czym leczyć cukrzycę, a także otyłość, ale na pewno chcielibyśmy, żeby te leki były szerzej dostępne w leczeniu cukrzycy, a także w leczeniu otyłości, bo widzimy, jak bardzo się sprawdzają – dodawał prof. Leszek Czupryniak.
Obecnie dużą zmianę widać również w diagnostyce i leczeniu cukrzycy typu 1. – Wiemy już, że choroba zaczyna się dużo wcześniej. Wytyczne dzielą cukrzycę typu 1 na trzy etapy, a cukrzyca objawowa to już jest stadium trzecie – mówił prof. Czupryniak. Rewolucją są też systemy ciągłego monitorowania glikemii. – Są w Polsce refundowane od 2023 roku, niestety tylko dla pacjentów na intensywnej insulinoterapii oraz dla kobiet w ciąży z cukrzycą ciążową. Pacjenci bardzo chętnie z nich korzystają, nie wyobrażają już sobie powrotu do glukometrów. Ja zawsze mówię, że stosowanie glukometrów to tak jakby jechać samochodem i tylko od czasu do czasu otwierać oczy. Chcielibyśmy, by te systemy były refundowane wszystkich pacjentów stosujących insulinę: dzięki temu będziemy eliminować niedocukrzenia. Długofalowo to będą ogromne oszczędności – zaznaczył prof. Czupryniak.
Diabetolodzy chcieliby, żeby również rozszerzyć refundację hybrydowych pomp insulinowych, sprzężonych z systemami monitorowania glikemii. Obecnie są one refundowane tylko do 26. roku życia. – Chcielibyśmy, by ta refundacja była rozszerzona, w pierwszym kroku dla osób, które skończyły 26 lat, żeby mogły kontynuować ich stosowanie. Nie będą mieć powikłań, będą mogli pracować. Dobre leczenie się opłaca – mówił prof. Czupryniak. Potwierdzała to również prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii, zaznaczając, że dzięki wprowadzeniu nowych technologii do leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci mają one znacznie rzadziej niedocukrzenia.
– Polskie dzieci chore na cukrzycę typu 1 są najlepiej wyrównane glikemicznie na świecie. Stosowanie nowoczesnych technologii jest opłacalne, bo nie ma groźnych powikłań cukrzycy. Dlatego tak zależy nam na rozszerzeniu refundacji także na inne grupy pacjentów – zaznaczała prof. Myśliwiec.
Choroby zakaźne: szczepienia, wczesne wykrycie
Dr Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny, podkreślał konieczność promocji szczepień a także walki z fake newsami. – Fałszywa informacja jest jak najgorszy wirus, szerzy się, trzeba z nią walczyć, bo utrata zaufania w medycynie oznacza liczne niepowodzenia. Potrzebna jest legislacja, stworzenie prawa, które karze za świadomą dezinformację w obszarze zdrowia – mówił dr Grzesiowski. Podkreślił, że konieczne jest też wprowadzanie kolejnych bezpłatnych szczepień, np. przeciw półpaścowi.
– Widzę pacjentów, którzy trafiają do szpitali „tylko” z powodu półpaśca. W ich przypadku nie jest to „tylko” półpasiec, tylko „aż” półpasiec. Przypomnę tylko, że ból popółpaścowy w wielu przypadkach jest bardzo silny.
W Stanach Zjednoczonych ból popółpaścowy jest piątą przyczyną samobójstw wśród seniorów. To ogromny problem. A z punktu widzenia finansów państwa bezpłatne szczepienia dla seniorów to nie będzie aż tak duży wydatek, zwłaszcza że zmniejszy się dzięki temu liczba hospitalizacji i wizyt w poradni leczenia bólu
– mówił prof. Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Niezwykle ważne byłoby też wprowadzenie badań przesiewowych w kierunku wykrywania HCV, który jest przyczyną marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego. – Dzięki wprowadzeniu badań przesiewowych moglibyśmy mieć ogromy sukces w eliminacji WZW typu C i raka wątroby. Inne kraje już mają takie programy, powinniśmy jak najszybciej dołączyć do grupy krajów, które działają we właściwy sposób. Zwłaszcza, że mamy bardzo dobre i skuteczne leki, które mogą bardzo szybko wyeliminować wirusa HCV, a tym samym zapobiec rozwinięciu się marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego – zaznaczył prof. Tomasiewicz. – Powinniśmy mocno iść do przodu w badaniach przesiewowych w kierunku HCV, ale też nosicielstwa HIV, gruźlicy – potwierdzał dr Paweł Grzesiowski.
Zapobieganie zakażeniom HIV i zwalczanie AIDS
Leczenie ARV osób zakażonych HIV i chorych na AIDS prowadzone jest w Polsce od 2001 roku w ramach programu polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia pt. „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce”. Obecnie trwa realizacja rządowego programu polityki zdrowotnej pt. "Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce na lata 2022-2026".
Problematykę zakażeń HIV i AIDS w Polsce przybliżył prof. Miłosz Parczewski, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych.
– W Polsce mamy wciąż około 20-30 proc niezdiagnozowanych osób zakażonych. Dlatego konieczna jest zmiana podejścia do testowania. Nie tylko w kontekście punktów konsultacyjnych, które są ograniczone do dużych miast i populacji kluczowych, ale również szerszego testowania na przykład u lekarzy rodzinnych, wprowadzenia programów dobrowolnego testowania w SOR, czy wysyłania testów do wykonania w domu
– podkreślił, wskazując również na problem późnych diagnoz, kiedy następuje rozpoznanie zakażenia HIV u osób, które mają już AIDS lub znacząco podwyższone ryzyko zachorowania. – Ten problem dotyczy około 50 proc. nowo zdiagnozowanych pacjentów – ubolewał prof. Parczewski.
Na 31 grudnia 2023 r. leczeniem ARV objętych było 19 647 pacjentów, w tym 186 dzieci (do 18. roku życia). Wciąż jednak ponad 10 proc. osób żyjących z HIV zgłasza doświadczanie stygmatyzacji i dyskryminacji związanej z HIV w placówkach opieki zdrowotnej. Brakuje również solidnych i wiarygodnych danych, co stanowi poważne utrudnienie systemowe, dlatego potrzebne są ulepszone systemy monitorowania i raportowania w tym zakresie.
Depresja: plaga XXI wieku
Nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego. Dużym wyzwaniem są obecnie problemy związane z psychiką dzieci, młodzieży, dorosłych, osób starszych. Plagą jest depresja; problem narasta lawinowo. Aż w 25-30 proc. przypadków jest to depresja lekooporna.
Polska była jednym z pierwszych krajów w Europie, który udostępnił w ramach refundacji lek na depresję lekooporną.
– Pierwszy rok funkcjonowania programu pokazał jednak, że kryteria włączenia i wyłączenia były zbyt wyśrubowane. Powinny zostać złagodzone, by lek był dostępny już przy pierwszych epizodach depresji o cechach lekooporności. Ponad połowa pacjentów uzyskuje poprawę stanu psychicznego, a są to pacjenci od wielu miesięcy cierpiący na depresję o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. W dodatku lek działa bardzo szybko: esketamina jest cząsteczką, która działa natychmiastowo
– zaznaczał prof. Piotr Gałecki, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii.
Stosowanie leczenia w przypadku depresji jest konieczne, ale niezbędne jest też wsparcie psychologiczne – zarówno w przypadku dzieci, jak dorosłych, stąd konieczność kontynuowania zmian w psychiatrii dzieci i dorosłych.
Ministerstwo wie o wyzwaniach
Do kilku ważnych tez poruszanych podczas debaty odniósł się wiceminister zdrowia Wojciech Konieczny. Zwrócił uwagę na to, że w Polsce jest znacznie większe niż w krajach zachodniej Europy obciążenie – zarówno psychiczne, jak systemowe z powodu sytuacji geopolitycznej. – Jesteśmy krajem granicznym wobec wojny, które się toczy, mamy inne doświadczenia niż np. Francja czy Włochy. W Polsce słowo „uchodźca” oznacza osobę, która wyrwała się spod rakiet, bomb, zagrożenia; we Włoszech to słowo często oznacza emigranta zarobkowego, który chce poprawić swój status ekonomiczny. Również znacznie większe jest obciążenie naszego systemu ochrony zdrowia, gdyż finansujemy leczenie uchodźców z Ukrainy. Mamy też znacznie większe obciążenie zdrowotne, gdyż na Ukrainie system ochrony zdrowia od wielu lat nie działał sprawnie, nie mamy nawet wiedzy na temat tego, czy wszystkie dzieci były szczepione. Również wpływ na zdrowie psychiczne jest u nas większy, dlatego musimy temu zaradzić. A do tego są też wyzwania zdrowia psychicznego będące następstwem pandemii i izolacji, a także wynikające z zagrożeń cyfrowych – mówił wiceminister Konieczny, zaznaczając, że jesteśmy w trakcie dużych zmian w organizacji leczenia psychiatrycznego.
– W psychiatrii dziecięcej wiele zmian już się dokonało, brakuje jednak łóżek szpitalnych, mamy nadzieję, że dzięki inwestycjom z KPO uda się to zmienić – mówił wiceminister Konieczny.
Zwrócił też uwagę, że konieczne są dalsze zmiany w organizacji psychiatrii dorosłych. Połowa kraju jest objęta centrami zdrowia psychicznego, stoimy przed wyzwaniem przeniesienia tego systemu na resztę kraju, która wciąż działa w systemie „płacenia za usługę” i niezależnie działających szpitali i poradni. W Ministerstwie Zdrowia powstał zespół, który będzie starał się przenieść rozwiązania organizacyjne pilotażu na całą Polskę, by dostęp do leczenia i filozofia leczenia była w całym kraju na podobnym poziomie – mówił wiceminister. Zaznaczył też, że jeśli chodzi o dostęp do leków, to jest w Polsce dobry i tę politykę trzeba kontynuować, podobnie jak w neurologii. – Jesteśmy w stałym kontakcie z Radą ds. Neurologii, chcemy stworzyć plan dla chorób otępiennych, jednak jest to zadanie wykraczające poza sam resort zdrowia. Jeśli chodzi o leczenie, o nowe technologie, nowe terapie, to o tym rozmawiamy. Mamy wiele dostępnych nowych terapii, trzeba kontynuować taką politykę – mówił Wojciech Konieczny.
Przestrzeganie zaleceń i profilaktyka
Mamy coraz więcej dostępnych leków, także refundowanych, jednak ogromnym problemem jest problem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence). Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych stwarza ogromne wyzwanie dla sektora ochrony zdrowia. Szacuje się, że aż 50-60% pacjentów z chorobami przewlekłymi w Europie nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Dotyczy zarówno chorób układu krążenia, cukrzycy typu 2, POCHP, psychiatrii, w tym depresji i schizofrenii, a także innych chorób przewlekłych. W przypadku nadciśnienia tętniczego, które dotyczy 11 milionów Polaków, blisko jedna czwarta pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą nie realizuje pierwszej recepty, a około 50% chorych po roku od diagnozy nie przyjmuje leków w stopniu, który dawałby możliwość skutecznego leczenia choroby, co prowadzi w konsekwencji do powikłań, takich jak udary mózgu czy zawały serca.
Podstawą bezpieczeństwa zdrowotnego jest jednak profilaktyka: zdrowy styl życia, aktywność fizyczna, właściwy styl odżywiania.
– Uczenie od najmłodszych lat medycyny stylu życia przyniesie efekty. Aktywność fizyczna, właściwy model żywienia, niepalenie papierosów, właściwe relacje międzyludzkie, dobra jakość snu, szczepienia: trzeba edukować wszystkich, rozpoczynając do dzieci w przedszkolu i szkole, używać właściwego języka, a przekaz musi być krótki, zwarty, nowoczesny
– mówił prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM.
Ważne są też badania profilaktyczne i badania przesiewowe. Dobrą wiadomością jest to, że najprawdopodobniej już od 2025 r. w trakcie bilansu 6-latków pojawią się badania przesiewowe w kierunku hipercholesterolemii rodzinnej. – Agencja Oceny Technologii Medycznych zaaprobowała wprowadzenie tych badań. 10 lat staraliśmy się o wprowadzenie lipidogramu w czasie bilansu 6-latków. Dzięki temu będzie można wykryć przypadki hipercholesterolemii rodzinnej, zapobiegniemy w ten sposób wielu zawałom i udarom. Wprowadzenie tego badania to też pierwszy krok w kierunku innych badań przesiewowych u dzieci, np. w kierunku cukrzycy typu 1 czy celiakii – zaznaczyła prof. Małgorzata Myśliwiec.
Czytaj też:
Medyczna Racja Stanu: Liczmy się ze zdrowiem i nie marnujmy publicznych pieniędzy