Katarzyna Pinkosz: Rak jajnika to trudny nowotwór. Każdego roku w Polsce aż 3200-3600 kobiet słyszy taką diagnozę. Najczęściej jest diagnozowany w stadium zaawansowanym, gdyż nie ma badań przesiewowych, dzięki którym można wcześnie go wykryć. Na jakie objawy warto zwrócić uwagę, żeby wcześnie ten nowotwór rozpoznać?
Prof. Anita Chudecka-Głaz, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej: Objawy raka jajnika można podzielić na niecharakterystyczne, związane z wczesnym stadium choroby, i charakterystyczne, które są widoczne, gdy choroba jest mocno zaawansowana, jak np. pojawienie się wodobrzusza. To sygnał alarmowy, jednak pojawia się on w 3-4. stopniu zaawansowania klinicznego.
W nisko zaawansowanym raku jajnika (1. i 2. stopień) objawy są bardzo niecharakterystyczne, dlatego przez długi czas mogą być bagatelizowane zarówno przez pacjentkę, jak przez lekarza. Trudno nawet mieć o to pretensję, ponieważ tego typu objawy często pojawiają się u pacjentek w okresie około- i pomenopauzalnym.
To np. objawy ze strony przewodu pokarmowego, które raczej kojarzą się z błędem dietetycznym, gorszym metabolizmem po menopauzie. Najczęściej jest to ból podbrzusza, ból brzucha, dyskomfort po jedzeniu, uczucie pełności. To objawy bardzo dyskretne i mało charakterystyczne. Charakterystyczne jest natomiast utrzymywanie się tych dolegliwości: to powinno wzbudzić czujność pacjentki i lekarza.
Jeśli takie objawy powtarzają się, warto iść do lekarza?
Warto być upartym. Mamy pacjentki, które słusznie upierają się, że coś jest nie tak, że to nie jest taki zwykły ból brzucha, że on się powtarza. Na pewno lekarz powinien wsłuchiwać się w to, co mówi pacjentka.
Czy USG ginekologiczne pomaga we wczesnym wykryciu raka jajnika?
Niestety, nie. Badanie wykonane na ponad 200 tys. pacjentek, gdzie stosowano różne formy skriningu, m.in. dopochwowe badanie USG połączone z wykonywaniem markera CA 125, pokazało, że nie ma to znaczenia. Nie wykryjemy na tyle wcześnie raka jajnika, żeby przełożyło się to na odległe parametry przeżycia w całej populacji.
Na dziś nie dysponujemy żadnym badaniem, które spełniałoby definicję badania skriningowego w populacji ogólnej w celu wczesnego wykrywania raka jajnika.
Pozostaje więc czujność na objawy?
Z jednej strony pacjentki powinny być czujne, z drugiej strony – lekarze powinni być czujni w rzetelnym zbieraniu wywiadu. Bardzo istotny jest też wywiad rodzinny: inaczej będziemy patrzeć na pacjentkę, u której w rodzinie nie ma żadnych zachorowań na nowotwory, a inaczej na pacjentkę w rodzinie której występował rak piersi, rak jajnika, rak jelita grubego, rak prostaty. Wszystkie te nowotwory powodują, że wzrasta ryzyko dziedzicznego obciążenia wystąpieniem takiego nowotworu. Jeśli dobrze zbierzemy wywiad rodzinny, to pokierujemy pacjentkę do poradni genetycznej. W przypadku pacjentek z obciążeniem genetycznym profilaktyką jest też obustronne usunięcie przydatków. To znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika. Naszą rolą jest identyfikować pacjentki, u których takie ryzyko może się pojawić.
Dobrze zebrany wywiad jest bardzo istotny.
Gdy przychodzi do Pani pacjentka z diagnozą raka jajnika – jest przerażona, ten nowotwór wciąż budzi lęk. To nie jest rak piersi, gdzie jest dużo możliwości leczenia. Co może współczesna medycyna, jeśli chodzi o leczenie raka jajnika?
Pierwszy raz rozmawiamy z pacjentką, nie mając jeszcze potwierdzenia raka jajnika, gdyż na 100 procent możemy postawić rozpoznanie dopiero śródoperacyjnie, kiedy mamy wynik badania histopatologicznego. Tak więc pierwszą rozmowę przeprowadzamy, mając przed sobą pacjentkę, u której jest duże prawdopodobieństwo, że to jest rak jajnika, ale nie jest on jeszcze potwierdzony. Nie wiemy, jaki to jest podtyp histopatologiczny; to okazuje się dopiero po operacji. Uświadamiamy pacjentkę, że dopiero ostateczne rozpoznanie pozwala pokazać ścieżkę dalszego postępowania.
Rak jajnika to jest ciężka choroba, nie możemy jej bagatelizować i zbyt mocno pacjentki uspokajać. Musimy udzielić rzetelnej informacji, popartej informacjami o ryzyku nawrotu, a jednocześnie mówiąc, że w ostatnich latach jest ogromny postęp w leczeniu. Liczba terapii, jakie możemy zastosować u pacjentek z rakiem jajnika zwiększyła się. Najbardziej uspokajająco działa na pacjentki stwierdzenie, że ten nowotwór jest chorobą przewlekłą. Jest to poparte badaniami naukowymi. Będziemy się spotykać z pacjentką zwykle przez wiele lat. Ta perspektywa wielu lat leczenia w pewnym sensie uspokaja.
Rak jajnika to bardzo ciężka, w większości przypadków nieuleczalna choroba, jeśli jest to zaawansowany raka jajnika. Jednak jest to choroba przewlekła, którą leczymy często kilka, kilkanaście lat.
Te lata dają perspektywę. Ogromną rolę odegrały nowe leki: w dużym stopniu rokowanie pacjentek zmieniły inhibitory PARP, a od 1 października pojawia się nowy lek w refundacji – dla pacjentek z platynoopornym rakiem jajnika. Co to oznacza „platynooporny” rak jajnika?
Wyjaśnię najpierw, czym jest platynowrażliwy rak jajnika. Otóż większość pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika jest leczona głównie chemioterapią: leczenie systemowe jest oparte na analogach platyny. Dopóki pacjentka odpowiada na leczenie analogami platyny, tak długo je stosujemy. Platynowrażliwość to najlepszy okres leczenia pacjentki, gdy przy kolejnych nawrotach wciąż odpowiada na analogi platyny.
Gdy pacjentka nie reaguje na analogi platyny, nie dochodzi nawet do stabilizacji choroby, to mówimy o platynooporności. Zdarzają się też – na szczęście bardzo rzadko – pacjentki, które od początku nie reagują na analogi platyny.
Co do tej pory można było zastosować u pacjentek z platynoopornością?
Terapia najczęściej polegała na zastosowaniu leku z innej grupy, najczęściej był to paklitaksel, gemcytabina, doksorubicyna liposomalna, jednak odpowiedź na leczenie nie była duża. Najczęściej udawało się co najwyżej osiągnąć stabilizację choroby.
Od 1 października 2025 r. do refundacji wchodzi pierwszy koniugat – w ogóle pierwszy koniugat w leczeniu pacjentek z nowotworami ginekologicznymi. Mirwetuksymab sorawtanzyna to koniugat, który przyłącza się do receptora alfa kwasu foliowego (FRα): niesie ze sobą cząsteczkę, która działa przeciwnowotworowo. Jest to lek przeznaczony dla pacjentek platynoopornych, które mają tzw. wysoką ekspresję receptora alfa kwasu foliowego. Zakładamy, że u tych pacjentek efekt leczenia będzie bardzo dobry, gdyż jeśli w nowotworze mamy dużą ekspresję tego receptora, to znaczy, że wiele cząsteczek leku przyłączy się do komórek nowotworowych. Wymagana jest przynajmniej 75-procentowa ekspresja receptora na komórkach nowotworowych, żeby można było zastosować lek. Mamy więc terapię molekularną spersonalizowaną, przeznaczoną dla konkretnej grupy pacjentek z nowotworem platynoopornym. Zakładamy, że u nich ten efekt przeciwnowotworowy będzie najlepszy.
Przeciwciało łączy się z receptorem na komórce nowotworowej i „otwiera” komórkę nowotworową na lek?
Tak; te leki są nazywane końmi trojańskimi – otwierają „furtkę” w komórce nowotworowej, przez którą wpuszczamy cząsteczkę, która działa przeciwnowotworowo.
Przeciwciało jest nośnikiem, przyłącza się do receptora. Niesie cząsteczkę, która jest „wpuszczana” do nowotworu i ma spowodować śmierć komórki nowotworowej.
Lek warto zastosować u pacjentek, które mają dużo receptorów folianowych. Czy taką diagnostykę można już w Polsce wykonywać? Jest refundowana?
Do tej pory mieliśmy tzw. program wczesnego dostępu do leku. Producent pokrywał koszty diagnostyki ekspresji tego receptora.
Od 1 października lek będzie mógł być podawany w ramach programu lekowego. Niestety, jeśli chodzi o możliwość wykonania badań w kierunku ekspresji receptora FRα, to jest to po stronie świadczeniodawcy. To znaczy: placówki, które będą oferować tego typu leczenie, będą musiały zapłacić za diagnostykę; to nie jest badanie dodatkowo finansowane przez NFZ.
Miejmy nadzieję, że to się zmieni. W którym jednak momencie najlepiej takie badanie wykonać?
Nie musimy tego badania wykonywać od razu, gdy jest rozpoznany nowotwór jajnika. Gdy jednak widzimy, że pacjentka coraz gorzej reaguje na leczenie, to staramy się być krok do przodu. Jeśli widzimy, że pacjentka gorzej odpowiada na leczenie platynami, a tak się niestety dzieje, to badanie należy już wykonać. W raku jajnika kolejny nawrót jest szybciej, remisja trwa krócej. Warto też pamiętać, że lek możemy zastosować maksymalnie w czwartej linii. Tego też musimy pilnować i obserwować pacjentki, by one z takiej terapii też mogły skorzystać.
Dlatego badane należy zastosować w takim momencie, by nie przeoczyć możliwości zastosowania chemioterapii.
Co może dać pacjentce zastosowanie takiego leczenia?
Przedłuża czas do progresji choroby i wydłuża czas całkowitego przeżycia. To niezwykle istotne. Nawet dłuższy czas do progresji choroby jest niezwykle istotny, gdyż oznacza to komfort życia: pacjentka nie mając kolejnej progresji żyje w nieporównywalnie większym komforcie. A ten lek wydłuża też czas całkowitego przeżycia.
To dobrze, że taka opcja pojawia się dla chorych…
Myślę, że wiele pacjentek skorzysta z takiej opcji leczenia, ponieważ większość pacjentek w pewnym momencie staje się pacjentkami platynoopornymi. To jest moment, kiedy to leczenie można zastosować.
Widzimy też, że mając takie możliwości terapii, będziemy musieli jeszcze lepiej planować leczenie, by kolejne etapy były równie skuteczne. Już teraz zauważamy, że jest różna reakcja na mirwetuksymab sorawtanzyny, w zależności od tego, czy pacjentka stosowała bewacyzumab, czy nie; czy stosowała inhibitory PARP czy nie.
Bardzo ważne jest to, żeby już na początku ułożyć plan leczenia. Jak wiele pacjentek z rakiem jajnika ma dużą ekspresję receptora folianowego, czyli miałoby szansę na to leczenie?
Od 30 do 50 proc. pacjentów. Z badań prof. Łukasza Szylberga wynika, że nawet 50 proc. pacjentek z platynoopornością ma wysoką ekspresję receptora folianowego.
Czytaj też:
Rak jajnika. Prof. Szylberg: Lek jest, teraz potrzebna jest diagnostyka
Dochodzi więc jeszcze jedna opcja, by rak jajnika stał się jeszcze bardziej przewlekły. Już dziś są pacjentki, które z tym nowotworem żyją 6, 10 lat i więcej…
Ja mam pacjentki, które żyją już 15 lat po diagnozie raka jajnika. Pojawienie się inhibitorów PARP spowodowało ogromną zmianę. Postępy w leczeniu raka jajnika są ogromne w ostatnich latach. Tak naprawdę efekt stosowania nowych leków zobaczymy za kilka lat.
Chociaż rak jajnika to trudna choroba, to jednak coraz więcej nowych leków, nowych nadziei dla pacjentek?
Coraz więcej pojawia się nowych leków i nadziei. Musimy się też pochwalić jako Polska, że mamy dostęp do wielu tych nowych terapii. Większość nowoczesnych terapii jest w Polsce refundowana. Czasem nawet w krajach o wyższym PKB niż Polska tak dobrego dostępu nie ma. Dostęp do terapii raka jajnika jest naprawdę u nas bardzo dobry.
Czytaj też:
ShEO 2025. Z kobietami o zdrowiu kobiet: Bo twoje życie ma znaczenie