Nowy rok to nowe wyzwania; także jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Dziś szczególnie istotne, gdyż chorzy ze źle wyrównaną cukrzycą są zagrożeni ciężkim przebiegiem COVID-19. Co powinno zmienić się w leczeniu cukrzycy typu 2 w Polsce w 2022 roku?
Cieszę się z dużej otwartości i zrozumienia obecnej ekipy w Ministerstwie Zdrowia, jeśli chodzi o potrzeby pacjentów z cukrzycą, którzy przez dekady byli pozbawieni dostępu do innowacyjnych terapii. Ostatnie trzy lata były pod tym względem przełomowe. Zbiegło się to z ogromnym postępem w diabetologii: pojawiły się nowe, przełomowe leki, a także nowoczesne technologie, w tym m.in. systemy monitorujące poziomu glukozy, które całkowicie zmieniają sytuację pacjentów. Jeśli chodzi o dostęp chorych na cukrzycę do nowych leków, to przełomowe były lata 2019-2020, kiedy to pojawiła się refundacja leków z dwóch klas: flozyn oraz analogów GLP-1. Diabetolodzy, a przede wszystkim pacjenci, czekali na to od lat. Refundacja tych dwóch klas leków to był absolutnie rewolucyjny ruch. Dwa lata temu, gdy wchodziły do refundacji, nie sądziliśmy, że mogą powodować aż tak korzystne skutki: wyrównywać poziom cukru niemal do normy, redukować masę ciała, nie wywołując hipoglikemii, znacząco poprawiać komfort życia chorych.
Zachwyt diabetologów nad skutecznością tych leków jest ogromny, ale przede wszystkim mógłbym cytować wypowiedzi wdzięcznych pacjentów. Mamy od nich wiele sygnałów; mówią, jak bardzo ich życie się zmieniło. Takich leków do tej pory nie mieliśmy, są one wręcz nową erą leczenia cukrzycy typu 2 i mówię to bez najmniejszej przesady. Te innowacyjne leki przyniosłoby pacjentom jeszcze większe korzyści, gdyby mogli stosować je na wcześniejszym etapie rozwoju choroby.
Jak wyglądają obecne kryteria refundacyjne?
Możemy wypisać receptę refundowaną na analog GLP-1 lub flozyny, jeśli mimo leczenia przez 6 miesięcy chorego na cukrzycę typu 2 dwoma lekami doustnymi (refundacja dotyczy pacjentów jeszcze nieleczonych insuliną), poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c wynosi 8 proc. lub więcej. Świadczy to o bardzo złym wyrównaniu cukrzycy. W przypadku analogów GLP-1 dochodzi jeszcze jeden warunek: wskaźnik masy ciała (BMI) 35 (i więcej). Oprócz tych warunków pacjent musi być także w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli zwykle mieć cukrzycę już przez wiele lat i mieć rozwinięte powikłania naczyniowe jak np. zawał serca.
Te leki powinny być jednak stosowane wcześniej – tak jak to jest zapisane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W zasadzie już od momentu rozpoznania cukrzycy pacjent powinien dostawać metforminę i flozyny lub metfominę i analog GLP-1, zwłaszcza jeżeli ma wysokie ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia – a w za zasadzie każdy pacjent je ma. Stosowanie tych leków jest wręcz konieczne, jeśli chory ma niewydolność serca lub otyłość. Problem polega na kryteriach refundacyjnych; a dla wielu pacjentów cena stanowi zbyt dużą barierę.
Rozumiemy, że powodem takiej konstrukcji kryteriów refundacyjnych jest to, że – w odróżnieniu od nowych terapii onkologicznych przeznaczonych dla wąskich grup chorych – ze stosowania nowych leków przeciwcukrzycowych mogłyby uzyskać korzyści nawet setki tysięcy chorych. To duży koszt dla budżetu państwa, ale popatrzmy z drugiej strony: dzięki takiej decyzji ministra zdrowia, można by pomóc ogromnej liczbie chorych. Spowodowałoby to też zmniejszenie odległych powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych, zmniejszenie liczby zgonów. Pacjent, który nie ma powikłań, prowadzi normalne życie, rzadziej przebywa w szpitalu, żyje dłużej. Może pracować. Tak więc w dłuższej perspektywie jest to inwestycja, która bez wątpienia się opłaca także ekonomicznie. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mówimy, że osoby, które do tej pory nie były leczone farmakologicznie, a już mają chorobę układu krążenia (albo jej wysokie ryzyko), powinny od razu otrzymać metforminę oraz agonistę receptora GLP-1 albo flozyny. Gdy pacjent ma dużą otyłość, to preferujemy agonistę receptora GLP-1, wpływa on znacznie bardziej na redukcję masy ciała niż flozyny.
Analogi GLP-1 są zalecane również w leczeniu otyłości, która często towarzyszy cukrzycy. Czy widzi Pan w swojej praktyce efekty stosowania tych leków u pacjentów?
Codziennie widzimy ich pozytywne i wielokierunkowe działania u pacjentów: obniżają one stężenie glukozy we krwi, obniżają masę ciała: co jest bardzo istotne u chorych na cukrzycę. Podobnie jak flozyny, analogi GLP-1 zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, choć w innym mechanizmie. Zmniejszają ryzyko zgonów kardiologicznych, działają antymiażdżycowo, działają też korzystnie na nerki, hamując postęp przewlekłej choroby nerek.
Do niedawna analogi GLP-1 to były leki wyłącznie do podawania podskórnego; dziś mamy już pierwszy analog GLP-1 w tabletce; to absolutny przełom, bo GLP-1 jako hormon jest białkiem, a ono podane doustnie ulega rozkładowi w żołądku pod wpływem kwasu solnego i enzymów. Jednak opracowano taką technologię, że możemy podawać białkowy hormon w tabletce i on działa. Analog GLP-1 w tabletkach przyjmuje się raz dziennie, a jego efekt jest bardzo zbliżony do efektu przy podawaniu leku w iniekcji podskórnej. Co więcej, semaglutyd (tylko w innej dawce) jest już od niedawna zarejestrowany w Europie w leczeniu otyłości, która niemal zawsze wyprzedza cukrzycę typu 2. Dlatego nie ma powodu, żeby stosować go dopiero na późnym etapie rozwoju cukrzycy, trzeba go stosować wcześniej. W USA jest już zarejestrowany w leczeniu otyłości. Jeśli więc chodzi o nasze życzenia na 2022 rok, to na pewno jednym z nich jest możliwość stosowania nowych leków na wcześniejszym etapie rozwoju cukrzycy.
Nowe technologie w cukrzycy to jednak nie tylko leki?
Tak, to również systemy do ciągłego monitorowania glikemii. To rewolucja nie tylko w monitorowaniu, ale też w leczeniu. Są dowody, że ich stosowanie poprawia wyrównanie cukrzycy, czyli działa jak lek. Rekomendujemy je już dziś nie tylko w cukrzycy typu 1, ale też w cukrzycy typu 2, przynajmniej na początku, przez kilka miesięcy po zdiagnozowaniu. Chory widzi wówczas cały czas, jak wygląda jego glikemia, kiedy poziom glukozy rośnie, kiedy spada, w zależności od aktywności fizycznej, diety. Uczy się jak to co robi na co dzień wpływa na wyrównanie poziomu cukru we krwi. W przypadku systemów monitorujących glikemię również przydałaby się szersza refundacja.
Nowe leki i technologie nielekowe to jednak duży koszt dla budżetu…
Jednak dzięki ich stosowaniu zapobiegamy powikłaniom i skróceniu życia chorych na cukrzycę! Poza tym, w ubiegłym roku pojawiły się pierwsze wpływy z tzw. opłaty cukrowej, nałożonej na słodzone napoje. W 2021 roku wpływy z opłaty cukrowej to ok. 1,2 mld zł; cały czas toczą się dyskusje, na co te pieniądze przeznaczyć. Potrzeb jest wiele, to zarówno profilaktyka otyłości i cukrzycy, jednak na pewno część środków warto przeznaczyć również na rozszerzenie refundacji nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych czy systemów do monitorowania glikemii. Wprowadzenie opłaty cukrowej, zwanej powszechnie podatkiem cukrowym, to była klasyczna umowa społeczna: został bardzo szybko nałożony podatek, społeczeństwo to zaakceptowało m.in. dlatego, że miał on być przeznaczony na zapobieganie i leczenie chorób, które są wywołane przez nadmierną konsumpcję m.in. cukru, czyli na zapobieganie i leczenie otyłości oraz cukrzycy. Złamanie tej umowy społecznej mogłoby na długo pogrzebać wszelkie koncepcje, by wprowadzać opłaty od niezdrowego jedzenia i przeznaczać je na leczenie chorób będących ich skutkiem. Trudno byłoby odbudować zaufanie społeczne, dlatego warto część z tych środków przeznaczyć na nowe technologie lekowe w leczeniu cukrzycy, a także otyłości.