Katarzyna Pinkosz: Rak piersi: najczęstszy nowotwór u kobiet. Jego sposób leczenia bardzo się zmienia, coraz więcej mówi się o personalizacji leczenia, w zależności od podtypu tego nowotworu. Również bardzo zmienia się program lekowy raka piersi w Polsce. Czy mamy już wszystkie europejskie standardy?
Dr hab. Michał Jarząb: Cały czas pojawiają się nowe rozwiązania – zarówno w zakresie technologii lekowych, radioterapii, jak sposobów leczenia chirurgicznego. Optymalność leczenia składa się z dwóch filarów – pierwszy to sposób stosowania technik chirurgicznych i leków; drugim jest koordynacja leczenia, sprawnie funkcjonowanie systemu: liczymy, że to poprawi Krajowa Sieć Onkologiczna.
Techniki chirurgiczne i sposoby leczenia zmieniają się niezwykle dynamicznie – w Polsce był moment,, gdy niemal wszystkie nowe technologie lekowe były refundowane w raku piersi. W 2022 r. pojawiło się kilka nowych opcji. Można powiedzieć, że wciąż „gonimy króliczka”, który – na szczęście – jest trudny do dogonienia; postęp w onkologii jest ogromny, nowe terapie wciąż się pojawiają. Dziś pacjentki chore na raka piersi w Polsce „zawisły w oczekiwaniu” – co najmniej dwie-trzy ważne technologie lekowe nie są jeszcze refundowane, m.in., w raku potrójnie ujemnym. Bardzo liczymy na to, że w najbliższym czasie to się zmieni.
Potrójnie ujemny rak piersi wciąż jest uznawany za jeden z najtrudniejszych w leczeniu. To prawda?
Duża część raków piersi jest wrażliwa na terapię antyhormonalną: jeśli blokujemy hormony kobiece, to nowotwór cofa się. Leczenie hormonalne jest bardzo dobrą strategią zapobiegania nawrotom ok. ¾ raków piersi. Część raków piersi jest „napędzana” przez białko HER2. Jeszcze 15-20 lat temu HER2 dodatnie raki piersi były tak samo groźne, a może nawet groźniejsze, niż nowotwory potrójnie ujemne. Dziś dzięki lekom blokującym białko HER2 mamy dobre wyniki leczenia. Hormonalnozależne i HER2 dodatnie to ok. 80-85 proc. raków piersi. Ok. 15 proc. to raki, które nie są hormonowrażliwe i nie są napędzane przez HER2; nazywamy je potrójnie ujemnymi, gdyż komórki nie mają na swojej powierzchni ani receptora estrogenowego, ani progesteronowego, ani onkogenu HER2.
Pacjentki, które zachorowały na potrójnie ujemnego raka piersi (triple negative breast cancer) – czasami mówi się w skrócie „na tego okropnego tripla” – są bardzo przejęte jego złą medialno-publiczną sławą.
To zasłużona zła sława?
Rzeczywiście, to jest nowotwór dynamiczny, szybko rosnący, choć nie jestem pewien, czy słuszne jest rozumienie go jako najgroźniejszego i najbardziej agresywnego raka piersi. Relatywnie często jest on rozpoznawany w dużym zaawansowaniu, już w momencie diagnozy zajęte są węzły chłonne. Tak więc to, że gorzej rokuje, nie jest tylko „winą” jego biologii, ale także późnego rozpoznania. Częściowo jest to związane z tym, że hormonowrażliwe raki piersi występują częściej u kobiet po menopauzie, a mammografia jest bardzo dobrym narzędziem ich wykrywania. Jesteśmy w stanie wcześnie je rozpoznawać, szybko i skutecznie leczyć.
Natomiast potrójnie ujemne raki piersi „uciekają” mammografii jako narzędziu skriningowemu. Dzieje się to na dwa sposoby. Pierwszy – rosną bardzo szybko: potrafią pojawić się jako tzw. raki interwałowe, czyli między dwoma badaniami mammograficznymi: pacjentka przychodzi na mammografię, nic w niej nie widzimy, a w kilka miesięcy później nagle wyczuwa w piersi 2-centymetrowy guzek, który szybko rośnie.
Druga populacja dotknięta potrójnie ujemnym rakiem piersi to bardzo młode kobiety, u których nie wykonuje się jeszcze mammografii. Pierś jest „gęsta”, gruczołowa, trudniej wyczuć pojawienie się i rośnięcie guza. Jest to szczególnie trudne w ciąży. Dlatego bardzo się cieszymy, że Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wprowadza do standardu opieki nad kobietami w ciąży badanie USG: w wielu przypadkach pomoże to rozpoznać raka piersi we wczesnym stadium. Jeśli rozpoznamy ten nowotwór mały, bez przerzutów, to rokowanie jest bez porównania lepsze niż wtedy, gdy choroba jest zaawansowana.
Czytaj też:
Zbiórki na lek to żebranie o życie. „Dla wielu kobiet to upokarzające”
Co w takim razie można zrobić, by raka potrójnie ujemnego wykrywać wcześniej?
W praktyce najważniejsze jest namawianie kobiet do samobadania. Kluczem jest to, żeby „być uważnym” na piersi. Rozsądna strategia to badanie się raz w miesiącu. Kobietom, które miesiączkują, doradzamy, by badały piersi 5-7 dni po rozpoczęciu cyklu. Z kolei kobietom, które już nie miesiączkują, doradzamy, by znalazły stały dzień w miesiącu, kiedy wykonują samobadanie piersi. Ważna jest też mammografia: polskie wytyczne mówią, żeby przeprowadzać ją od 50. roku życia; zalecenia europejskie: że warto to robić już od 45. roku życia.
Niestety, na dziś niewiele więcej możemy zrobić, by poprawić wczesne wykrywanie raków potrójnie ujemnych. Dlatego tak ważne jest, żeby móc zastosować odpowiednie leczenie jak najszybciej po rozpoznaniu – zarówno jeśli rak jest mały, jak i szczególnie wtedy, kiedy jest już zaawansowany.
Jeśli kobieta ma to szczęście, że potrójnie ujemny rak piersi zostanie zdiagnozowany wcześnie: jak powinno wyglądać leczenie, by dać jak największą szansę na wyleczenie?
Raki potrójnie ujemne to bardzo heterogenna grupa chorób – dziś wiemy już co najmniej o sześciu podtypach. Co najmniej połowa kobiet świetnie reaguje na stosowaną przedoperacyjną chemioterapię, pod jej wpływem choroba całkowicie się wycofuje. To dobrze rokuje; u tych pacjentek ryzyko nawrotu wynosi ok. 10 proc.; to podobne ryzyko jak w innych podtypach raka piersi. Problemem jest jednak druga połowa pacjentek, u których choroba nie cofnie się, mimo zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii. Ok. 40-45 proc. z nich może mieć w przyszłości nawrót, a ok. 30 proc. umrze z powodu potrójnie ujemnego raka piersi.
Jak widać, potrójnie ujemny rak piersi jest to choroba o wielu twarzach, niekiedy bardzo surowych. Pacjentki, u których choroba okaże się oporna na chemioterapię, są w trudnej sytuacji.
Czy dla tych właśnie pacjentek szansą byłoby zastosowanie immunoterapii?
W ciągu ostatnich 10 lat w onkologii wydarzyła się rewolucja, jeśli chodzi o możliwości wykorzystania układu odpornościowego do zwalczanie raka. Odkrycie tzw. receptorów programowanej śmierci komórki spowodowało, że zrozumieliśmy, że są takie mechanizmy odporności, które możemy stymulować, by układ immunologiczny zniszczył nowotwór. W wielu nowotworach – m.in. w czerniaku, raku płuca – immunoterapia okazała się rewolucyjną metodą. Nie wszystkie jednak raki piersi są wrażliwe na immunoterapię.
Generalnie, dzięki zastosowaniu immunoterapii w chorobie przerzutowej jesteśmy w stanie „kupić” wydłużenie średniego czasu życia pacjentki o 7 miesięcy. W badaniu klinicznym, pacjentki u których nie stosowano immunoterapii, żyły 16 miesięcy, a te, u których ją dodano – 23 miesiące. 7 miesięcy różnicy to dużo, choć nie można tu mówić o przełomie.
Okazuje się jednak, że kiedy zastosuje się immunoterapię (lek pembrolizumab) na etapie choroby wczesnej, jako dodatek do chemioterapii przedoperacyjnej, to guz zniknie co najmniej u 15 proc. większej liczby pacjentek. Badanie kliniczne przeprowadzano w latach 2017-19, tak więc na razie mamy 3 lata obserwacji. Już widać, że o prawie 8 proc. więcej kobiet przeżyło 3 lata, jeśli stosowały immunoterapię. To dużo.
Na dziś więc optymalnym sposobem leczenia kobiet z wczesnym, operacyjnym potrójnie ujemnym rakiem piersi byłaby więc przedoperacyjna chemioterapia połączona z immunoterapią?
W badaniu klinicznym immunoterapię (pembrolizumab) dodawano zarówno do chemioterapii przedoperacyjnej (8-krotne podanie), jak w leczeniu pooperacyjnym (9 podań): w sumie do roku leczenia. Niedługo rozpoczniemy w naszym ośrodku badanie kliniczne, finansowane przez Agencję Badań Medycznych, z zastosowaniem pembrolizumabu w skojarzeniu z radioterapią, przez krótszy okres. Zobaczymy, czy taka kombinacja leczenia da oczekiwany efekt. Dziś nie ma jednak wątpliwości i mamy twarde dowody na to, że to roczne podawanie immunoterapii w leczeniu okołooperacyjnym daje skuteczne efekty. Takie leczenie zostało zalecone przez wiele światowych agencji, m.in. brytyjską NICE. Zwraca ona bardzo uwagą na kryteria farmakoekonomiczne. Rekomendowała ona zastosowanie pembrolizumabu, zaznaczając, że jest to leczenie, które w kontekście efektywności kosztowej się po prostu opłaca.
Czytaj też:
Kongres w San Antonio: rewelacyjne wyniki skuteczności nowego leku w raku piersi
Skuteczna terapia przynosi nie tylko zyski bezpośrednie, ale także zyski pośrednie: pacjentki mogą wrócić do pracy, nie pobierają świadczeń. Oczywiście, tych zysków nie widzi budżet Ministerstwa Zdrowia, tylko ZUS, jednak o ochronie zdrowia powinniśmy myśleć globalnie. Jako społeczeństwo tracimy, jeśli nie zastosujemy skutecznych terapii na etapie wczesnego, wyleczalnego nowotworu. Zwłaszcza że bardzo często trójnegatywny rak piersi dotyka kobiet młodych, mających dzieci, funkcjonujących zawodowo, a czasami będących podstawą bytu swoich rodzin. Jeśli tych kobiet zabraknie, to społeczeństwo poniesie wiele kosztów.
Inne kraje już stosują immunoterapię?
Coraz częściej, w wielu krajach Europy Zachodniej, USA i Kanadzie jest to lek refundowany. Mamy z nim doświadczenie, braliśmy w Polsce udział w badaniu klinicznym Keynote 522, w którym wstępnie testowano ten lek w raku piersi. Pacjentki bardzo dobrze znosiły terapię; czasem pojawiały się u nich toksyczności związane z tym, że układ odpornościowy atakował też inne narządy, jednak polscy onkolodzy doskonale potrafią sobie z tym poradzić. Wydaje się, że powinna być to już terapia dostępna dla naszych pacjentek. Są one tego świadome; niektóre same starają się finansować takie leczenie, choć jest to dla nich bardzo duży wydatek.
Niedawno w Instytucie Onkologii w Gliwicach gościł premier wraz z ministrem zdrowia. Czy pojawiły się konkretne propozycje, jak poprawić sytuację w polskiej onkologii?
Cieszymy się z zapowiedzi Krajowej Sieci Onkologicznej, ponieważ onkologia dziś to nie są tylko leki; trzeba pacjentów dobrze zdiagnozować i zakwalifikować do leczenia, a do tego niezbędny jest zespół, złożony n.in. z lekarza, pielęgniarki, koordynatora opieki onkologicznej. Trzeba też mieć gdzie pacjenta leczyć. Dziś ośrodki onkologiczne w Polsce zmagają się z wieloma problemami infrastrukturalnymi. W niektórych brakuje lekarzy; w innych są lekarze, ale nie ma miejsca, gdzie można przyjmować pacjentów. Bardzo ważna jest koordynacja leczenia, tak by było ono optymalnie zaplanowane przez doświadczonych specjalistów. Wszystkie duże placówki onkologiczne w Polsce mają pacjentów, którzy dojeżdżają po 100, 200, 300 i więcej kilometrów.
Jest mi często wstyd, gdy co rano widzę nasze pacjentki stłoczone na korytarzu, czekające przed gabinetami; mimo naszych ogromnych wysiłków by organizować leczenie jak najlepiej nie zawsze daje się uniknąć tłoku. Zadajemy sobie pytanie, czy tak musi być, czy leczenie w sytuacjach prostszych nie mogłoby być prowadzone w ośrodkach bliżej domu, po konsultacji z bardziej doświadczonym zespołem. Mamy nadzieję, że pomoże w tym Krajowa Sieć Onkologiczna i mechanizmy koordynacji, które tworzy.
Najważniejsze podczas wizyty przedstawicieli rządu w Instytucie Onkologii w Gliwicach były zapowiedzi, że za mechanizmami formalno-prawnymi pójdą również mechanizmy finansowe. Po to, by koordynacja leczenia stała się możliwa, niezbędne są inwestycje, gdyż trzeba mieć możliwość zatrudnienia koordynatorów, odbywania konsultacji, funkcjonowania infolinii. Niezbędne są też narzędzia informatyczne. Pojawił się projekt konkursu na duże inwestycje infrastrukturalne w ośrodkach, z którego bardzo się cieszymy. Potrzebujemy miejsca, by móc leczyć, potrzebujemy też personelu, by dobrze służyć pacjentom.