Prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, rektor Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu:
Na kongresie przedstawiono wytyczne ESC dotyczące niewydolności serca, kardiomiopatii, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, cukrzycy (w kontekście leczenia chorób sercowo-naczyniowych), ostrego zespołu wieńcowego. Ten ostatni temat jest bardzo gorący, co chwila ukazują się wyniki nowych, dużych randomizowanych badań klinicznych dotyczących wielu aspektów postępowania w ostrym zespole wieńcowym. Rzeczywiście bardzo dużo się dzieje, a na kongresie prezentowano wyniki kilku nowych badań właśnie u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów przyjmowanych do szpitali, to widać, jak poważny jest to problem: na pierwszym miejscu jest zdekompensowana niewydolność serca, a na drugim ostre zespoły wieńcowe.
Skoncentruję się jednak na nowych wytycznych leczenia niewydolności serca (to aktualizacja wytycznych z 2021 r.). Zmiany dotyczą przede wszystkim postępowania u chorych z niewydolnością serca łagodnie upośledzoną i zachowaną frakcją wyrzutową. Do tej pory leczenie tych pacjentów było prawie wyłącznie oparte na konsensusie ekspertów. W 2021 r. dla tej grupy chorych rekomendowane były w zasadzie tylko diuretyki, by kontrolować stan wolemii i leczenie schorzeń współistniejących. Natomiast 2021 i 2022 r. ukazały się dwa przełomowe badania z empagliflozyną (EMPEROR-Preserved), a potem badanie z dapagliflozyną (DELIVER), które jednoznacznie potwierdziły rolę inhibitorów SGLT2 w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca z łagodnie upośledzoną (HFmrEF) i zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Dlatego zostały zmienione rekomendacje: dapagliflozyna i empagliflozyna mają obecnie klasę zaleceń pierwszą i poziom dowodów A, czyli najwyższy. Zalecenia mówią jasno – inhibitory SGLT2 (dapagliflozynę i empagliflozynę) należy stosować u chorych z HFmrEF i HFpEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu sercowo-naczyniowego, a dodatkowo także poprawy jakości życia.
Nowy algorytm postępowania u chorych z HFpEF obejmuje zatem diuretyk, inhibitor SGLT2 i leczenie schorzeń współistniejących. U chorych z HFmrE także zalecane są diuretyki, inhibitor SGLT2 oraz trzy grupy leków, które są niżej pozycjonowane, w klasie zaleceń 2B (czyli można rozważyć): są to blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron ze wskazaniem na pewno na ARNI, antagoniści receptora mineralokortykoidowego i beta-blokery. Tutaj dowody są słabsze, stąd klasa zaleceń 2B. Myślę, że trzeba zaplanować kampanię, która uświadomi lekarzom, że trzeba zwrócić uwagę na chorych, którzy podają objawy niewydolności serca i mają frakcję wyrzutową powyżej 50%. Trzeba rozpocząć u nich leczenie inhibitorem SGLT2 w celu nie tylko poprawy jakości życia, ale też poprawy rokowania.
Kolejnym ważnym elementem zaleceń jest ostra niewydolność serca. Braliśmy udział w bardzo ciekawym badaniu EMPULSE – leczenie empagliflozyną rozpoczynaliśmy u chorych z ostrą niewydolnością serca, po ustabilizowaniu klinicznym w szpitalu. Okazało się, że ci chorzy zaczynają odnosić korzyści z takiego leczenia w stosunkowo krótkim czasie, kilku miesięcy, po epizodzie dekompensacji. Jest to więc kolejna cenna uwaga pozycjonująca SGLT2 jako element terapii i rozpoczęcie jej tuż przed wypisem ze szpitala.
Warto wspomnieć też o badaniu STRONG-HF, którego wyniki opublikowaliśmy w ubiegłym roku w „Lancecie” i które znalazło odzwierciedlenie w obecnych wytycznych. Dotyczyło ono leczenia pacjentów przyjętych do szpitala z powodu ostrej niewydolności serca. Badanie to wykazało, że faza pierwszych kilku tygodni po wypisie ze szpitala pacjenta to okres, w którym należy zrobić wszystko, żeby zoptymalizować leczenie farmakologiczne.
Ostatni element zaleceń niewydolności serca dotyczył leczenia schorzeń współistniejących, przede wszystkim przewlekłej niewydolności nerek i cukrzycy. W wytycznych zwracano uwagę m.in. na badania FIDELIO-DKD oraz FIGARO-DKD z finerenonem (niesterydowy antagonista receptorów mineralokortykoidowych) u chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek. Wytyczne kolejny raz podkreślają też niepodważalne korzyści z inhibitorów SGLT2 u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek, jeśli chodzi o redukcję ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i redukcję zgonów sercowo-naczyniowych.
Rekomendacje były też bardzo mocne, jeśli chodzi o niedobór żelaza. Należy pamiętać, że często współistnieje on z niewydolnością serca. Podanie dożylnie żelaza jest skuteczne i poprawia jakość życia oraz redukuje nasilenie objawów, a u chorych, którzy są wypisywani do domu po dekompensacji niewydolności serca ze współistniejącym niedoborem żelaza, jego dożylne podanie nie tylko poprawia jakość życia, ale też redukuje ryzyko ponownej hospitalizacji z powodu dekompensacji.
Notowała: Anna Kopras-Fijołek