Katarzyna Pinkosz: Ostatnie lata przyniosły dwie rewolucje w leczeniu cukrzycy. Pierwsza to nowe leki w leczeniu cukrzycy typu 2 (flozyny, inkretyny), druga – to systemy monitorowania stężenia glukozy. Czy ta rewolucja przekłada się na codzienną pracę w gabinecie diabetologa?
Prof. Janusz Gumprecht: Absolutnie tak. W ostatnich latach jesteśmy świadkami dynamicznych zmian w leczeniu cukrzycy, szczególnie typu 2. Nie skupiamy się wyłącznie na glikemii, która oczywiście nadal jest bardzo istotna, ale jednocześnie mamy na uwadze korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowo-nerkowego. Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest wydłużenie życia chorych i poprawa jego jakości, co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.
Zarówno analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2 zwane popularnie flozynami, to dwie klasy leków, budzące największe nadzieje diabetologów. Modulują one przebieg choroby, mówi się wręcz, że „sięgają korzeni” cukrzycy typu 2 jako choroby. Oferują dodatkowe i niewątpliwie unikatowe korzyści w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, wykraczające poza wpływ na kontrolę glikemii. Ich stosowanie zapobiega powikłaniom, a co najważniejsze przedłuża życie osób z cukrzycą.
Równie dynamiczne zmiany dotyczą nowoczesnych metod samokontroli. Coraz powszechniej wykorzystujemy potencjał, jaki oferują systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy – systemy CGM. Co więcej, zaczynamy zastanawiać się, czy nadszedł zmierzch nie tylko punktowych pomiarów przy użyciu glukometrów, ale także oznaczania HbA1c. Dysponujemy obecnie dowodami, że kluczowe korzyści kliniczne z zastosowania systemów CGM wykraczają poza efektywną kontrolę glikemii i ograniczenie ryzyka hipoglikemii.
To rzadko spotykane, żeby systemy służące monitorowaniu leczenia miały skuteczność porównywalną do leków. Czy faktycznie tak jest?
Stosowanie systemów CGM wiąże się z poprawą innych istotnych wskaźników kontroli cukrzycy, takich jak czas w zakresie docelowym (TIR), uznawany za kluczowy parametr oceny kontroli cukrzycy. Badania wskazują, że każde wydłużenie czasu w zakresie docelowym o 10 proc. zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych nawet o 24 proc., a makronaczyniowych, w tym udaru mózgu, nawet o niemal 35 proc. Ponadto, każde zmniejszenie TIR o 10 proc. wiązało się ze zwiększeniem ryzyka progresji retinopatii o 64 proc. oraz z 40 proc. wyższym ryzykiem wystąpienia nefropatii cukrzycowej.
Zastosowanie systemów CGM znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii, a także skraca czas przebywania w hipoglikemii, w porównaniu z monitorowaniem za pomocą glukometru. Ogranicza także ryzyko wystąpienia ciężkich incydentów hipoglikemii, szczególnie w okresie nocnym, a także przyczynia się do zmniejszenia obaw przed wystąpieniem hipoglikemii, wpływając na optymalizację insulinoterapii i poprawę jakości życia. Wykorzystanie obserwowanych zmian profilu glikemii pozwala bardziej zmotywować osoby z cukrzycą do kontroli masy ciała oraz zwiększenia aktywności fizycznej, bez obaw o ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Systemy CGM to także narzędzie edukacyjne, dające pacjentom niedostępne wcześniej możliwości lepszego zrozumienia zależności między stylem życia, dietą, aktywnością fizyczną, farmakoterapią a dynamiką zmian stężenia glukozy w organizmie. Dzięki danym w czasie rzeczywistym pacjenci mogą obserwować reakcję organizmu na pokarmy, ćwiczenia i dawki insuliny.
Obecnie w Polsce systemy monitorowania glikemii są refundowane dla pacjentów z cukrzycą typu 1, dla pacjentów z cukrzycą typu 2 na intensywnej insulinoterapii, a także dla kobiet z cukrzycą w ciąży, niezależnie od tego, czy stosują insulinę czy też nie. Jakie znaczenie miałaby możliwość ich zastosowania u pacjentów z cukrzycą typu 2 stosujących insulinę, ale którzy nie są na intensywnej insulinoterapii?
Systemy CGM pozwalają na obserwację stężenia glukozy w czasie rzeczywistym, dostarczając danych o zmienności stężenia glukozy i trendach dobowych. Dzięki temu osoby z cukrzycą typu 2 stosujące insulinę w jakimkolwiek ze schematów, nie tylko na intensywnej insulinoterapii, mogą identyfikować zarówno nagłe wahania stężenia glukozy, jak i powtarzające się trendy związane z posiłkami, aktywnością fizyczną czy codziennymi działaniami, co znacząco poprawia kontrolę cukrzycy. Pełniejsze monitorowanie zmian stężenia glukozy pomaga także wykrywać niedostrzegane wcześniej epizody niedocukrzeń, szczególnie w okresie nocnym, oraz zapobiegać ich wystąpieniu. Jest to szczególnie ważne, gdyż epizody te często nie są wykrywane z wykorzystaniem glukometru. Precyzyjne monitorowanie zmian i trendów stężenia glukozy daje także możliwość bardziej precyzyjnego dostosowania przez lekarza optymalnego schematu insulinoterapii do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Jak obecnie wyglądają zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące stosowania systemów monitorowania glikemii?
Systemy CGM zajmują ważne miejsce w Zaleceniach PTD, a ich rekomendacja znajduje się praktycznie w każdym z rozdziałów, gdyż przynoszą korzyści u wszystkich osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, niezależnie od stopnia ich nasilenia. Są one rekomendowane nie tylko u osób z typem 1 cukrzycy czy leczonych w schemacie intensywnej insulinoterapii, ale także u osób nie stosujących insuliny a nawet w stadiach przedcukrzycowych. Systemy CGM to ważny element edukacji prozdrowotnej. Dzięki systemom CGM pacjenci zyskują wsparcie w motywacji do wprowadzenia zdrowszych nawyków, takich jak lepsze odżywianie czy regularna aktywność fizyczna. Wiedza w czasie rzeczywistym o tym, że działania mają bezpośredni związek ze zmianą stężenia glukozy, sprawia, że pacjenci są bardziej skłonni do szybkiej i trwałej zmiany swoich zwyczajów żywieniowych i stylu życia z wszystkimi korzystnymi następstwami.
Korzyści dla pacjenta są ewidentne, ale są też koszty dla płatnika. Czy systemowi ochrony zdrowia „opłacałaby się” szersza refundacja?
Zastosowanie systemów CGM ogranicza liczbę tradycyjnych pomiarów glikemii za pomocą glukometrów, a więc i koszty ponoszone przez płatnika z tytułu refundacji pasków do nich. Chociaż nadal zaleca się sporadyczne korzystanie z glukometru w celu kalibracji systemu CGM lub potwierdzenia wyników w sytuacjach wyjątkowych, zużycie pasków testowych wśród użytkowników systemów CGM jest znacząco niższe w porównaniu z pacjentami korzystającymi wyłącznie z glukometrów. Ponadto, dane uzyskane dzięki systemom CGM pozwalają na bardziej precyzyjne i optymalne dostosowanie dawek insuliny, a także innych leków przeciwhiperglikemicznych, co może prowadzić do ich bardziej efektywnego wykorzystania, a poprzez to do uniknięcia niepotrzebnych wydatków `ze strony płatnika.
System ochrony zdrowia mógłby też zaoszczędzić dzięki temu, że pacjent miałby mniej powikłań, których leczenie jest bardzo kosztowne…
Zdecydowanie tak. Poprawa kontroli metabolicznej ogranicza potrzebę częstych wizyt ambulatoryjnych i wykonywania dodatkowych badań. Zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii i hiperglikemii, które są głównymi czynnikami ryzyka ostrych powikłań cukrzycy wymagających interwencji medycznej, przekłada się na redukcję kosztów związanych z hospitalizacjami i nagłymi interwencjami medycznymi, a przez to kosztów opieki zdrowotnej. Lepsza kontrola glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań mikronaczyniowych i makronaczyniowych, co w konsekwencji zmniejsza długoterminowe koszty leczenia tych schorzeń. Cukrzyca wiąże się z utratą produktywności i częstszą nieobecnością w pracy, a nieskutecznie kontrolowana prowadzi do licznych hospitalizacji z powodu jej ostrych i przewlekłych powikłań. Szacuje się, że 75 proc. wydatków związanych z cukrzycą wynika właśnie z leczenia powikłań.
Warto zaznaczyć, że zdalne konsultacje, oparte na danych CGM, mogą być równie efektywne, co wizyty stacjonarne, a jednocześnie bardziej wygodne dla pacjentów i mniej kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej.
Dzięki tej technologii możliwe jest zatem monitorowanie dużych grup pacjentów przy mniejszym obciążeniu personelu medycznego i zasobów placówek medycznych. Optymalne wykorzystanie systemów CGM wpisuje się także w ideę odwrócenia piramidy świadczeń, w której większy nacisk kładzie się na profilaktykę i leczenie ambulatoryjne, redukując potrzebę kosztownych interwencji szpitalnych.
Systemy do ciągłego monitorowania glikemii są zalecane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą. Dla jakiej grupy byłoby jednak najważniejsze, żeby obecnie ta refundacja została rozszerzona?
Pomimo ewolucji stosowanych preparatów, stosowanie insuliny pozostaje sytuacją wymagającą szczególnej uwagi zarówno pacjenta jak i lekarza. Wynika to przede wszystkim z podwyższonego ryzyka występowania hipoglikemii, stanowiącej bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia pacjenta na skutek deficytu glukozy w ośrodkowym układzie nerwowym. Nasz mózg nie ma możliwości magazynowania glukozy. Niskie stężenie glukozy prowadzi do zaburzenia jego pracy, może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, a nawet śmierci. Systemy CGM u osób stosujących insulinę stanowią o bezpieczeństwie terapii, ale także pozwalają ocenić skuteczność stosowanej insulinoterapii, lepiej dostosować model podawania insuliny, typ insuliny czy też czas jej podania. To właśnie dla tej grupy pacjentów rozszerzenie zakresu refundacji byłoby najważniejsze.
Prof. dr hab. Janusz Gumprecht, diabetolog, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i przewodniczący Zespołu ds. Zaleceń PTD..